Egy 7 éves gyermek kórelőzménye köhögés, hányás

Issue:

Egy 7 éves fekete bőrű fiú kétnapos produktív köhögéssel, torlódással, lázzal, hányingerrel és hányással jelentkezett a sürgősségi osztályon. Mellkasröntgenje korai bal alsó lebeny infiltrátumot mutatott, és ekkor más laboratóriumi vizsgálatot nem végeztek. Azithromycint írtak fel neki, és hazaküldték. A következő három napban továbbra is láza, produktív köhögése, torlódása és légszomja volt. A háziorvosa újra megvizsgálta.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

A háziorvosánál történő megjelenéskor, lázasnak (102° F), 35 légzés/perc légzésszámmal, 120 szívverés/perc pulzusszámmal, 89%-os oxigénszaturációval szobai levegőn és normális vérnyomással találták.Vizsgálata során feltűnő volt a tachypnoe, csökkent légzési hangokkal a bal tüdőmezőben. Továbbra is lázról, légszomjról és baloldali mellkasi mellkasi fájdalomról panaszkodott. Egy másik mellkasröntgenfelvétel, amelyet ennél a látogatásnál végeztek, bal alsó lebeny konszolidációt mutatott kis folyadékgyülemmel (1. ábra). Rosszabbodó klinikai állapota miatt további kezelés céljából a gyermekosztályra szállították.

Az e látogatáskor készült mellkasröntgenfelvétel bal alsó lebeny konszolidációt mutatott kis folyadékgyülemmel.

A képek Anjali Kunz jóvoltából

Egyebekben egészséges volt, nem volt jelentős orvosi vagy sebészeti előzménye, nem szedett jelenleg gyógyszereket és nem volt gyógyszerallergiája. Minden gyermekkori védőoltása naprakész volt. Marylandben élt szüleivel és 5 éves nővérével. Az anya tagadta, hogy a közelmúltban utazott volna, és otthon nem volt háziállat. A közelmúltban nem volt ismert beteg kapcsolata.

A gyermekosztályra való felvétel után empirikusan egyszeriftriaxont, klindamicint és azithromycint kezdtek adni neki. A széles spektrumú terápia és a támogató ellátás ellenére továbbra is lázas, tachypneás és hypoxiás maradt, és orrkanülön keresztül kiegészítő oxigént igényelt. A negyedik kórházi napon mellkasi ultrahangvizsgálatot végeztek, amely megerősítette a lokalizáció nélküli kis parapneumonikus folyadékgyülem jelenlétét. A tartós láz és a kevés klinikai javulás miatt ampicillin-sulbactam és vancomycin kezelésre váltottak, és átszállították a gyermekintenzív osztályra. A következő három napban a láza továbbra is fennállt (Tmax-103° F), folyamatos légzési nehézségekkel. Ekkor mellkasi CT-t végeztek, amely közepes méretű bal alsó lebenyi folyadékgyülemet és lokulációkat mutatott ki (2. ábra).

A mellkasi CT közepes méretű bal alsó lebenyi folyadékgyülemet és lokulációk jelenlétét mutatta ki.

A kórház kilencedik napján a műtőbe vitték avideoasszisztált mellkassebészeti (VATS) beavatkozásra. A beavatkozás során közepes mennyiségű gennyes pleurális folyadékot vezettek le, és a lokulációkat eltávolították. A pleurális folyadék pH-ja 7,8, glükózszintje 89, fehérjetartalma 4,6 volt, a pleurális és a szérumfehérje aránya emelkedett. A pleurális folyadékon nem végeztek laktát-dehidrogenáz (LDH) vizsgálatot. Aerob, anaerob és mykobakteriális tenyészeteket küldtek a pleurális folyadékmintából.

A kórházi kezelése során a laboratóriumi vizsgálatai szignifikánsan megemelkedett fehérvérsejtszámot mutattak: 24 500/m3 , sávok 18%, szegmentáltneutrofilek 63%, vérlemezkék 425 000 db. A vértenyésztés, két köpettenyésztés és a nasopharyngealis légúti víruspanel negatív volt. A metabolikus alapprofilja normális volt.

Mi a diagnózisa?

1. Nekrotizáló tüdőgyulladás
2. komplikálatlan parapneumonikus folyadékgyülem
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

Mi a legvalószínűbb etiológia?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Vírusbetegség

Az eset megbeszélése

A kórelőzmény, a laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok alapján ez az eset egyértelműen egy bonyolult parapneumonikus folyadékgyülem vagy empyema példáját mutatja be. Végül sebészi drenázsra és hosszan tartó antibiotikumterápiára volt szükség.

A tüdőgyulladás általában lázzal, fáradékonysággal, köhögéssel és felső légúti tünetekkel jelentkezik. Sok ilyen fertőzés megfelelő antimikrobiális kezeléssel egy-két héten belül magától megszűnik. A bakteriális tüdőgyulladások körülbelül 40%-át kísérheti parapneumonikus folyadékgyülem, amely a tüdőfolyamat melletti gyulladásos folyadékgyülem. Ezután a ppleurális folyadék pH-, LDH-, glükóz- és fehérjeszintje alapján bonyolult vagy szövődménymentes parapneumonikus folyadékgyülemre oszthatók. Leggyakrabban a komplikált parapneumonikus folyadékgyülemhez emelkedett LDH, emelkedett pleurális fehérje/szérumfehérje arány, alacsony glükóz és alacsony pH társul. A pleurális folyadékmintákból általában aerob, anaerob és mikobaktériumtenyészeteket küldenek. A parapneumonikus folyadékok azonban a minták 22-58%-ában sterilek, a vérből vagy pleurális folyadékból ritkán izolálnak organizmusokat.

Ha a folyadékpangást gennyes vagy szeropurulens anyag tölti ki, empyemának nevezzük. Ez 100 000 gyermekből 3,1-nél fordulhat elő, és általában magas morbiditással, de alacsony mortalitással jár. Általában egyszerű, szövődménymentes parapneumonikus folyadékgyülemként kezdődik elsődleges bakteriális tüdőgyulladás következtében, de előfordulhat Mycoplasmapneumonia és vírusfertőzések, például influenza és adenovírus társulásában is.

A parapneumonikus folyadékgyülem általában immunmediált,gyulladásos vagy túlérzékenységi folyamatok eredménye. Gyakran ezek a szövődménymentes folyadékgyülemek a nyirokrendszer által visszaszívódnak és hosszú távú következmények nélkül megszűnnek.Néha a tüdőparenchimán belüli bakteriális kórokozók gyulladásos választ válthatnak ki, ami endothelkárosodást és a bakteriális kórokozók és gyulladásos mediátorok szivárgását eredményezi a pleurális térbe. A baktériumok szaporodása, a toxintermelés és a további gyulladásos válasz gennyes anyagot eredményezhet, amely tovább szerveződhet és a pleurális térben lokulációkat hozhat létre, empímiát hozva létre. A fertőzött pleurális tér és az ebből eredő gyulladásos válasz fibrin lerakódásához is vezethet, ami tovább bonyolíthatja ezt a fertőző folyamatot. Az empyema szerveződése ezeken a különböző szakaszokon keresztül a következőképpen kategorizálható:

A radiológiai vizsgálatok alapján betegünknél valószínűleg II. stádiumú empíma volt, lokulációkkal és nyílt gennyel.

A komplikált parapneumoniceffúziókban és empímiákban leggyakrabban előforduló izolátumok a S. pneumoniae, a S. aureus és a H. influenzae.

A pneumococcus (PCV7) és a H. influenzae elleni fehérjekonjugált immunizációk bevezetése jelentősen csökkentette e betegségek gyakoriságát. Az utóbbi időben fontos kórokozóként jelentek meg az S.pneumoniae rezisztens szerotípusai, különösen a 19A szerotípus, amelyet a PCV7 vakcina nem véd meg. A S. aureus, gyakrabban a közösségben előforduló meticillinrezisztens S. aureus (CA-MRSA), egyre inkább az empyemák és a komplikált parapneumonicefúziók okozójaként ismert. Ezenkívül az A csoportú béta-hemolitikus streptococcus, a Gram-negatív bacillusok és az anaerob organizmusok is szerepet játszhatnak.

A mellkasi röntgenfelvétel hasznos eszköz a folyadékgyülem jelenlétének kezdeti felmérésére. Ezek azonban korlátozottak. A mellkasi röntgenfelvételekkel együtt végzett oldalsó dekubitusos felvételek hasznosak annak meghatározásában, hogy a folyadék szabadon áramlik-e, ami szövődménymentes parapneumonikus folyadékgyülemre utal. Ezenkívül a mellkasi ultrahangot és a komputertomográfiát (CT) is használják e két folyamat megkülönböztetésére, és segíthetnek a betegség kiterjedésének meghatározásában. A mellkasi ultrahang előnye, hogy kényelmes, az ágy mellett is elvégezhető, és információt szolgáltathat a folyadékgyülem elhelyezkedéséről és méretéről a stádiumbeosztás segítése érdekében. A CT-vizsgálatok szintén szolgáltathatnak ilyen információt, és hasznosabbak a tüdőparenchima érintettségének mértékének meghatározásában. Tanulmányok kimutatták, hogy mindkét módszer, valamint a mellkasradiográfia hasznos a diagnózis felállításában és kezelésében.

A komplikált parapneumonikus folyadékgyülemmel/empyemával jelentkező betegek általában rosszul néznek ki, és pleuritikus fájdalmaik lehetnek, amelyek süllyedéshez vezetnek. A fizikális vizsgálat során a betegek jellemzően csökkent légzési hangokat és recsegést észlelnek, és az érintett tüdő felett tompa ütögetésre tompák. A klinikai megjelenés azonban betegenként változhat, különösen a kórokozótól függően.

A komplikált parapneumonikus folyadékgyülemek és empiémák kezdeti kezelése változatos. A legtöbben egyetértenek a széles spektrumú antimikrobiális terápia, például béta-laktám szerek (pl. ceftriaxon vagy kefotaxim) korai megkezdésével, antistaphylococcus terápiával (pl. klindamicinnel vagy vankomicinnel) kombinálva. Ezenkívül a klinikai anamnézis alapján megfontolható a Gram-negatív organizmusok, anaerobok és atípusos kórokozók lefedettsége.

Az empímiák kezelése magában foglalja a megfelelő antimikrobiális terápiát és a sebészeti beavatkozást, mint például a VATS vagy a torokotómia. Vitatható azonban, hogy mikor indokolt a sebészeti beavatkozás. Az ezt a kérdést vizsgáló tanulmányok jobb mortalitást és általános kimeneteleket találtak azoknál a betegeknél, akiknél korai sebészeti beavatkozás történt VATS-sel és a megfelelő antimikrobiális terápia megkezdésével. E megállapítások ellenére nincsenek általános konszenzusos iránymutatások az ilyen betegek megfelelő korai kezelésére vonatkozóan.

A komplikált parapneumonikus folyadékgyülemek halálozási aránya korai és megfelelő antimikrobiális terápia mellett a jelentések szerint 0-3%. A szövődmények, bár ritkák, gyakran előfordulnak, ha a kórokozó S. aureus (különösen MRSA). A legtöbb gyermeknél azonban kevés vagy semmilyen hosszú távú következménye nincs, a tünetek heteken vagy hónapokon belül teljesen megszűnnek.

Páciensünknél komplikált parapneumonikus folyadékgyülem/empyema alakult ki, amelyet a kórházi kezelés után négy nappal diagnosztizáltak. Bár orális antibiotikus terápiát kapott azitromicinnel, ez nem fedezte a leggyakoribborganizmusokat, a S. pneumoniae-t és a S. aureust. Miután megfelelő antimikrobiális terápiát indítottak, és VATS-eljárást végeztek rajta a fertőzés fókuszának kiszűrésére, klinikai állapota jelentősen javult. A pleurális folyadék tenyésztése végül negatív maradt, és Gram-festéssel nem azonosítottak egyetlen organizmust sem. Végül javuló állapotban hazaengedték, és két hétig szájon át szájon át szedhető klindamicinnel kezelték, hosszan tartó szövődmények nélkül.

Kizáró nyilatkozat: Az itt szereplő vélemények vagy állítások a szerzők magánvéleményei, és nem tekinthetők hivatalosnak vagy a Védelmi Minisztérium véleményét tükrözőnek.

Bővebb információ:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. A komplikált parapneumonikus folyadékgyülemek előfordulása és etiológiája gyermekeknél, 1996-2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. A pneumococcus konjugált vakcina hatása a pneumococcus okozta parapneumonikus empyemára. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Urokináz és VATS műtét összehasonlítása gyermekkori empyema kezelésében. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, az amerikai hadsereg őrnagya. Az F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences munkatársa Bethesdában, MD-ben.

Michael Rajnik, MD, az amerikai légierő alezredese. Jelenleg a gyermekgyógyászati fertőző betegségek ösztöndíj igazgatója és a gyermekgyógyászat adjunktusa az F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, MD-ben.