Epidurális szteroid injekciók: Megérik a kockázatok az előnyöket?

Újabb betekintés ebbe az opioid alternatív terápiába nem biztos, hogy elég hatékony bizonyíték van az alkalmazásához

A Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, és Alfred Mauro, MD

Az epidurális injekciók áttekintése

Az epidurális injekciók egyre gyakoribbá válnak, ahogy az opioidok elleni nyomás növekszik, Jeffrey Fudin, PharmD, a New York állambeli Albanyban található Stratton VA Medical Center fájdalomkezeléssel foglalkozó klinikai gyógyszerész specialistája és a Practical Pain Management Co-Editor-At-Large szerint. Bár a legtöbb szakvizsgával rendelkező fájdalomspecialista kínálja ezeket, az injekciók kockázatai már régóta ismertek. A New York Times nemrégiben megjelent cikke szerint1 a Pfizer, az egyik ilyen gyógyszer, a Depo-Medrol gyártója öt évvel ezelőtt kérte az FDA-t, hogy tiltsa be a kezelést. A Pfizerhez több száz panasz érkezett az injekciókkal kapcsolatos sérülésekről és szövődményekről.

Az FDA nyilvántartásának áttekintése kimutatta, hogy 2004 és 2018 márciusa között végzett Depo-Medrol injekciók miatt 2442 súlyos problémát, köztük 154 halálesetet jelentettek. A legtöbb sérülés akkor következett be, amikor a tű elkerülte az epidurális teret, és közvetlenül az idegeket sértette meg, vagy a gerincvelőt fosztotta meg a vértől, amikor a gerincfolyadékba vagy az artériákba helyezték.

“Az epidurális injekciók alkalmazása nagyon érzékeny a technikára, és csak jelentős képzettséggel rendelkező orvosok alkalmazhatják” – mondta Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, az AT Still University (Meza, AZ) klinikai oktatásfejlesztésért felelős alelnökhelyettese és Alfred Mauro, MD, a Jersey City Medical Center (Jersey City, NJ) aneszteziológiai és fájdalomgyógyászati igazgatójának emeritusa. “A leggyakoribb negatív kimenetel a lumbálpunkció utáni fejfájás lehetősége.”

Dr. James Patrick Murphy, Kentuckyban dolgozó aneszteziológus és függőségi specialista a Times cikkében elmondta, hogy szerinte az injekciók drága eljárás, különösen, ha nincs ígéret a gyógyulásra. Úgy véli, hogy a legújabb tanulmányok, amelyek szerint az injekciók sok beteg esetében nem működnek jobban, mint a fizikoterápia, elég ok arra, hogy ne alkalmazzák őket.

Az FDA ugyanis 2014-ben arra figyelmeztetett, hogy a gerinc epidurális terébe adott kortikoszteroid-injekciók ritka, de súlyos mellékhatásokkal járhatnak, beleértve a látásvesztést, a stroke-ot, a bénulást és a halált.2 Az epidurális szteroid-injekciókat adó Medicare-szolgáltatók száma 2012 és 2016 között 13%-kal nőtt. Az ilyen injekciókban részesülő Medicare-ellátottak száma 7,5%-kal nőtt. A Depo-Medrol és generikus változatainak teljes forgalma 35%-kal nőtt 2015 és 2017 között.1

Veszélyek

A kortikoszteroidok, mint például a metilprednizolon, hidrokortizon, triamcinolon, béta-metazon és dexametazon, az FDA engedélye alapján izomba és ízületekbe történő injekciózásra alkalmasak. Mindazonáltal ezeket általában érzéstelenítővel együtt adják be a gerinc nyaki és ágyéki régiójába. Annak ellenére, hogy ez az alkalmazás off-label használatnak minősül, júniusban a képviselőház az opioidválság kezelését célzó jogszabály részeként jóváhagyta az eljárás Medicare-visszatérítésének növelését.1

“Az epidurális szteroidinjekciók kockázatai régóta ismertek, de a szolgáltatók félnek az opioidok felírásától, pedig más gyógyszerek, köztük a gabapentin, a pregabalin, az SNRI-k és az antidepresszánsok többféle farmakológiai mechanizmussal rendelkeznek, amelyek az egyes betegek számára maximalizálhatók” – mondta Dr. Fudin a Practical Pain Managementnek. “A farmakoterápia optimalizálható a klinikumban olyan stratégiák és eszközök felhasználásával, mint a farmakogenetikai tesztelés és a jól képzett gyógyszerész által biztosított szakértelem.”

Az opioidokat és az epidurális kortikoszteroid injekciókat csak a biztonságosabb és konzervatívabb lehetőségek kipróbálása után szabad alkalmazni Dr. Goldstein és Mauro szerint. A következő megközelítést javasolják egy multidiszciplináris fájdalomkezelő központban történő alkalmazásra:

• Kórtörténet és teljes fizikális vizsgálat
• Megfelelő képalkotás, beleértve a mágneses rezonanciás képalkotást (MRI), ha indokolt
• Konzervatív kezelés, például fizikoterápia, osteopátiás manipuláció és akupunktúra, legalább két hétig az epidurális szteroidinjekciók vagy opioidok alkalmazása előtt
• Az epidurális szteroidinjekciók alkalmazása csak az alapjául szolgáló kóros állapot igazolása és az olyan életveszélyes állapotok, mint a pyogén spondylodiscitis kizárása után.

A felesleges kezelések kiküszöbölése

Még így is figyelmeztetnek Dr. Goldstein és Dr. Mauro, hogy annak ellenére, hogy az epidurális injekciók azonnali fájdalomcsökkenést eredményeznek, az epidurális injekciók nagyon érzékenyek a technikára, és előnyük gyakran csekély. “Bár mind a radikuláris, mind a nem radikuláris fájdalomnak lehet a porckoronggal kapcsolatos etiológiája, a nem radikuláris hátfájás nem veszélyezteti a foramenon keresztül kilépő ideggyökeret. Radikulopátia esetén meg kell állapítanunk az okot, valamint a pontos szintet, és el kell döntenünk, hogy az epidurális kortikoszteroid-injekció alkalmazása elegendő porckorongzsugorodást eredményez-e ahhoz, hogy enyhítse a foramenből kilépő ideggyökérre nehezedő nyomást/akadályozást” – mondták. Egyes fájdalomklinikák megtagadják az opioidok felírását, ha a betegek nem járulnak hozzá a gerincbefecskendezéshez.1 Dr. Goldstein és Mauro szerint ez egy trükk, hogy a betegek elfogadják a sokkal drágább kezelést.

Az American College of Physicians által nemrég közzétett irányelvek szerint például az alacsony hátfájás (LBP) esetében a fájdalom és a funkció javulása a kontrollcsoporthoz képest alig vagy egyáltalán nem különbözik attól, hogy a betegek farmakológiai vagy nem farmakológiai kezelésben részesülnek.3 Az irányelvek nedves hőt, gerincmanipulációt, masszázst és akupunktúrát is ajánlanak, és ha farmakológiai kezelésre van szükség, akkor NSAID-okat és vázizom-relaxánsokat. Krónikus LBP esetén a testmozgást, a multidiszciplináris rehabilitációt, az akupunktúrát és a tudatosságon alapuló stresszcsökkentést tartják a legjobb bizonyítékokkal alátámasztottnak.3

Dr. Fudin szerint minden beavatkozás és gyógyszeres kezelés kockázatokkal jár, amelyeket a fájdalomcsillapítás változó mértékű előnye ellensúlyozhat. Mivel az epidurális térbe beadott szteroidok nem tartoznak az FDA által jóváhagyott javallatok közé, az ilyen eljárásokat ajánló vagy végrehajtó klinikusoknak gondosan fel kell vázolniuk a kockázatokat anélkül, hogy minimalizálnák azokat, különösen a sérülékeny betegek esetében, akik egyébként figyelmen kívül hagyhatják ezeket a kockázatokat a csillapíthatatlan, elviselhetetlen fájdalom jelenlétében.

Mi a véleménye? Írjon nekünk a [email protected]

1. Kaplan S. Miután az orvosok csökkentették az opioidokat, a betegek a hátfájás kockázatos kezeléséhez fordulnak. The New York Times: 2018. július 31.

2. FDA. Sajtóközlemény: FDA gyógyszerbiztonsági közleménye: Az FDA címke módosításokat ír elő, hogy figyelmeztessen a fájdalomra adott epidurális kortikoszteroid injekciókat követő ritka, de súlyos neurológiai problémákra. 2014. április 23. Elérhető a következő címen: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Hozzáférés: 2018. szeptember 4.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.