Fluid Therapy in Critical Care

Az intravénás (IV) folyadékadagolás valószínűleg a leggyakrabban alkalmazott terápia az állatkórházakban. A sürgősségi betegeknél alkalmazott agresszív IV folyadék újraélesztését és a kórházi betegeknél alkalmazott folyamatos IV folyadékadagolást régóta alapvetőnek tartják a kritikusan beteg állatok kezelésében. Folytatódik azonban annak kutatása, hogy az infundált folyadékok típusa és mennyisége hozzájárulhat-e a társbetegségek kialakulásához és csökkentheti-e a kedvező kimenetel esélyét. Ez a cikk áttekinti a folyadékterápia új trendjeit a humán és állatorvosi intenzív ellátásban, és ezek alapján néhány klinikai irányelvet ad a folyadékadagolásra vonatkozóan (1. ÁBRA).

TENDSZEK A KRITIKAI ÁPOLÓGIABAN

A szintetikus kolloid oldatok kerülése

A kolloid folyadékok közé tartoznak a természetes kolloidok (pl., plazmatermékek, tisztított albuminoldatok) és szintetikus kolloidok (pl. hidroxietil-keményítő , dextránsok, zselatinok). A kolloid oldatok nagy molekulákat tartalmaznak (molekulatömeg <10 000), amelyek nem könnyen szűrődnek át az érmembránon, ami növeli az intravaszkuláris tér kolloid ozmotikus nyomását (COP), és folyadékvisszatartáshoz vezet az érrendszerben. A leggyakrabban használt szintetikus kolloidkészítmények izotóniás kristalloid oldatban szuszpendált HES-molekulákból állnak.

A kolloidok használata nagyon népszerű a kritikus ellátásban, mivel ezek a folyadékok tovább perzisztálnak az érrendszerben, és kevesebb térfogatot igényelnek, mint a kristalloidok a hemodinamikai célok eléréséhez. A COP-ra gyakorolt hatásuk alapján úgy vélték továbbá, hogy a szintetikus kolloidok képesek az ödémás folyadékot az interstitiumból és az extravaszkuláris terekből az intravaszkuláris térbe vonzani olyan betegeknél, akiknél az ödéma hipoalbuminémia vagy endothelialis diszfunkció miatti érszivárgás miatt másodlagos.

A kolloidok használatának ígéretesnek vélt előnyei ellenére a Starling-erők és az endoteliális glikokalyx érpermeabilitásra gyakorolt hatásának felülvizsgálata kimutatta, hogy a természetes és szintetikus kolloidok előnyei nem érvényesek a kritikusan beteg, kapilláris szintű perfúziós rendellenességekkel küzdő humán betegek esetében1. Számos, embereken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a kolloidok nem jobbak a kristalloidoknál az intravaszkuláris folyadékpótlásban kritikus betegségben.2-4 Súlyos szepszisben szenvedő embereknél a szintetikus kolloidoldatok alkalmazása magasabb halálozási rátával és az akut vesekárosodás (AKI),5 a vesepótló terápia fokozott szükségességével,3 valamint koagulopátiákkal jár együtt. Az elmúlt évtizedben a szintetikus kristalloidok kritikusan beteg, különösen szepszisben szenvedő betegeknél történő alkalmazása ellen szóló irodalom széleskörűen gyarapodott. A Surviving Sepsis Campaign 2016-ban határozott ajánlást tett közzé a HES-oldatok intravaszkuláris térfogatpótlásra történő alkalmazása ellen.6 Annak ellenére, hogy a kolloidok hatásait kritikus állapotban lévő állatoknál értékelő tanulmányok hiányoznak, egy nemrégiben készült nemzetközi tanulmány, amely a szintetikus kolloidok állatorvosi praxisokban történő alkalmazását értékelte, kimutatta, hogy a megkérdezettek 70%-a biztonsági aggályok miatt korlátozta e termékek használatát.7

A klorid-restrikciós folyadékterápia alkalmazása

A humán orvostudományban a kolloidok kritikus betegeknél történő alkalmazása ellen jelenleg folyó viták és a szakirodalom miatt a kristalloidokat választották az intravaszkuláris térfogatpótlás és a kezdeti újraélesztés fő folyadéktípusának az embereknél. A következő kérdés az állatorvos számára az, hogy milyen típusú kristalloid folyadékok a legelőnyösebbek kritikus betegségben? A normál (0,9%-os) sóoldat, a laktált Ringer-oldat (LRS), a Normosol-R (pfizer.com) és a Plasma-Lyte A (baxter.com) a folyadékpótlásra leggyakrabban használt izotóniás folyadékok közé tartoznak. Ezeknek a folyadékoknak a kémiai összetételét máshol ismertetjük,8 de az izotóniás kristalloid oldatok kloridkoncentrációja a kritikus betegségekkel kapcsolatos kutatások egyik fő hangsúlya volt.

A szepszis patkánymodelljében összehasonlították a 0.9%-os sóoldatot hasonlított össze a folyadékterápiában alkalmazott kiegyensúlyozottabb kristalloid Plasma-Lyte A-val, a sóoldatos csoportban rosszabb vesefunkciót állapított meg (83% versus 28%).9 A 0,9%-os sóoldat kloridkoncentrációja (154 mEq/L) magasabb, mint a plazmaé az egészséges állatokban (átlag: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) és más kiegyensúlyozott kristalloidoké (pl, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). Emberi és állatkísérletekben a vesetubulusokba juttatott szuperfiziológiai kloridkoncentrációk veseafferens érszűkületet idéznek elő, ami a vese véráramlásának és a glomeruláris szűrési sebességnek (GFR) a csökkenésével jár.10,11 Az ilyen koncentrációk a kritikus állapotú betegeknél az AKI kockázatát is növelik.12

A szepszisben és szeptikus sokkban szenvedők halálozási aránya bizonyítottan alacsonyabb, ha kloridszűkítő újraélesztést alkalmaznak.13,14 Egy vizsgálat, amely a kiegyensúlyozott kristalloidok alkalmazását értékelte 0,9%-os sóoldattal összehasonlítva traumás betegeknél, azt mutatta, hogy a Plasma-Lyte A-val történő újraélesztés gyorsabban korrigálta a szisztémás acidózist, tartósabb bázishiányt és nagyobb vizeletürítést eredményezett, mint a sóoldat.15 A 0,9%-os sóoldat savasító hatását ezért figyelembe kell venni a kritikus betegek újraélesztési folyadéktípusának kiválasztásakor. A helyettesítő kristalloid folyadékok közül a 0,9%-os sóoldatnak nincs pufferkapacitása és a legnagyobb a savasító hatása.

A kloridban gazdag oldatok, például a 0.9%-os sóoldat alkalmazása az állatgyógyászatban a felső gasztrointesztinális (GI) obstrukcióban szenvedő betegek hypochloremikus metabolikus alkalózisának korrekciója, a hypercalcaemiás betegek calciuresisének elősegítése, valamint az enyhe hypernatremia korrekciója, amikor a gyors korrekciónak neurológiai következményei lehetnek.

Az újraélesztés, az optimalizálás és a de-eszkaláció alkalmazása

A megfelelő alkalmazás esetén az infúziós folyadékok javíthatják a legsúlyosabban beteg állatok eredményeit. A túlbuzgó vagy nem megfelelő intravénás folyadékterápia azonban káros hatásokkal járhat. A humángyógyászati irányelvek alapján a sürgősségi betegnél a folyadékterápiát úgy kell tekinteni, mint egy gyógyszeres terápiát, amelynek dózis-válasz viszonya és mellékhatásai vannak.16

A létfontosságú szervek hipoperfúziójának helyreállítására irányuló intravénás folyadékterápiával történő azonnali újraélesztés olyan állatok esetében javallott, amelyeknél a betegség akut kezdete és a sokk (hipovolémiás, disztributív vagy szeptikus) szisztémás jelei jelentkeznek, és amelyeknek nincs szívbetegségük. A makrovaszkuláris paraméterek, például a szívfrekvencia, a szisztémás vérnyomás, a kapilláris újratöltési idő és a mentáció változásainak, vagy más klinikai markerek, például a laktát optimalizálását olyan technikákban használják, mint a célzott terápia, hogy irányítsák az intravénás folyadékok beadását az életveszélyes állapotok kezelésében. A szöveti perfúzió ezután optimalizálható és fenntartható folyadéktitrálással, a kórházi kezelés első óráiban szükség szerint konzervatív folyadékbólusok alkalmazásával, valamint a szív- és érrendszeri összeomláshoz vezető alapvető etiológia által jelzett vazopresszorok korai alkalmazásával. Ezt követi az intravénás folyadékok de-eszkalációja a kórházi kezelés első óráit követően és a beteg stabilizálódása után (2. ÁBRA).16

A veterináriusoknak arra kell törekedniük, hogy betegeik folyadékháztartása nullszaldós maradjon. A napi folyadékegyensúlyt úgy lehet mérni, hogy kiszámítjuk az összes bevitel (intravénás folyadékbevitel, intravénás állandó ütemű infúziók, enterális/parenteralis táplálás) és az összes kiáramlás (vizelettermelés, GI-veszteségek) különbségét, az érzéketlen veszteségeket nem számítva. Súlyos tüdőbetegségben szenvedő humán betegeknél a negatív folyadékegyensúly vagy restriktív folyadékterápia alkalmazása a mortalitás csökkenésével és a tüdőfunkció javulásával járt együtt.17,18

Folyadéktúlterhelés elkerülése

Folyadéktúlterhelés alatt a kórházi kezelés alatt a bázikus testsúly >10%-os növekedését értjük. Számos, kritikusan beteg embereken végzett vizsgálatban a pozitív folyadékegyensúlyt összefüggésbe hozták a megnövekedett mortalitással, a hosszabb kórházi tartózkodási idővel és a vesepótló terápia szükségességével.19,20 A kritikusan beteg kutyáknál is megállapították, hogy nagyobb a folyadéktúlterhelés kockázata, ami a mortalitás megnövekedett kockázatával jár. Egy vizsgálatban a folyadéktúlterhelést mutató kutyáknál 50%-os volt a halálozási arány.21

Az állatorvoslás egyik legnagyobb buktatója a testsúly szoros nyomon követésének hiánya a legsúlyosabb betegeknél. A szerző tapasztalatai szerint a hemodialízisre beutalt oligo-anuriás AKI számos esete pozitív folyadékegyensúlyt mutat a túlbuzgó folyadékterápia és a testsúlynövekedés vagy az ödéma egyéb klinikai jeleinek szoros nyomon követésének hiánya miatt (3. ÁBRA). Az agresszív folyadékterápia élettani következményei még a veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében is a fontos sejtfolyamatok megzavarásától a súlyos többszervi diszfunkcióig terjednek (1. KERET).22

A korai enterális táplálás alkalmazása

A korai enterális táplálással járó szisztémás előnyök a kritikusan beteg állatokban felbecsülhetetlenek. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a korai táplálás kulcsszerepet játszik az akut betegségben szenvedő állatok kezelésében. Az enterális táplálás késleltetése csak olyan kritikus betegekben ajánlott, akiknél nem korrigált sokk, tartós hypoxia és acidózis, folyamatos felső gasztrointesztinális vérzés, gasztrointesztinális obstrukció, súlyos gyomornedv-visszatartás vagy hasi kompartment szindróma áll fenn.23

A klinikai gyakorlatban egyre gyakrabban alkalmaznak kisállatoknál nasogastricus/nasoesophagealis tubust, ami javítja a kritikusan beteg állatok kezelését. Ezek a csövek nem igényelnek általános érzéstelenítést vagy erős szedációt a behelyezéshez, és a legtöbb esetben nem okoznak nagyobb kellemetlenséget az állatnak. A folyadékegyensúly kiszámításakor az összes bevitel összegébe bele kell számítani az enterális táplálást is. A folyadékveszteséggel nem rendelkező, nulla vagy pozitív folyadékmérleggel rendelkező betegeknél az enterális táplálás helyettesítheti az intravénás folyadékpótlást, és a napi vízszükséglet fiziológiásabb kielégítését biztosíthatja.

Folyadékadagolás speciális betegségekben

A 2. doboz felsorolja az intravénás folyadékpótlás néhány leggyakoribb okát az állatorvoslásban. A folyadékterápia elismert előnyei ellenére ezekben a helyzetekben ritkán alkalmazzák a bizonyítékokon alapuló orvoslást, és a folyadékválasztás és a beadott mennyiség gyakran nem megfelelő. Sok esetben a nem megfelelő folyadékkezelés nem vezet nyilvánvaló káros hatásokhoz, mivel a vesék és a kardiovaszkuláris rendszer kompenzálja a túlzott térfogatot vagy az elektrolitok szuperfiziológiás terhelését, de néhány esetben a nem megfelelő folyadékterápia a kritikus állapotban lévő betegeknél a kardiovaszkuláris, légzőszervi és veseelégtelenség súlyosbodásához vezet.

Az állatgyógyászatban nagy hiba a folyadékhiány nem megfelelő pótlása azáltal, hogy a betegnek fenntartási arányban és nem egy időcélra számított mennyiségben adnak folyadékot. Például, ha egy állatnak a fenntartó folyadékmennyiség 2-szeresét adjuk egy 6%-os térfogathiány pótlására, az több mint 24 órát vehet igénybe. Ehelyett a pótolni kívánt térfogatot rövid idő alatt (6-12 óra) kell elosztani, a folyadékok fenntartási rátája és a számított folyamatos veszteségek mellett.

A humán és állatorvosi szakirodalomban egyre több bizonyíték bizonyítja, hogy az egyes betegségállapotok megfelelő vényköteles folyadékterápiát és a folyadékterápia lehetséges káros hatásainak megértését igénylik. Az alábbiakban néhány információt közlünk az intravénás folyadékterápia megközelítésével kapcsolatban a kritikusan beteg kisállatbetegeknél megfigyelt gyakori betegségállapotokban.

Vérszegénység

A vérszegény állatok stabilizálásában alapvető fontosságú az intravaszkuláris térfogathiány korrigálása. Normális esetben a sejtek oxigénellátása nyugalmi körülmények között 3-4-szeresen meghaladja az oxigénfogyasztást. Ha az alacsonyabb hemoglobinkoncentráció csökkent oxigénszállításhoz vezet, az oxigénfogyasztás állandó maradhat, mert a sejtek növelni tudják az egyes hemoglobinmolekulákból kivont oxigén mennyiségét.

A folyadékhiányos vérszegény állatokban azonban nemcsak a hemoglobin alacsony koncentrációja, hanem a vörösvértestek csökkent képessége is veszélyezteti az oxigénszállítást, hogy elérjék a hipovolémiás szöveteket. Bár sok állatorvos a keringő sejttömeg hígulását a vérszegény állatok folyadékterápiájának késleltetésére utaló jelnek tekinti, a térfogathiányt korrigálni kell, hogy a megmaradt vörösvértestek oxigénszállításra képesek legyenek. A folyadékterápiát a fent leírtak szerint kell alkalmazni, célzott újraélesztési erőfeszítésekkel és gyors de-eszkalációval, amíg vérkészítmények nem állnak rendelkezésre.

A vérzéses sokkból eredő vérszegénységben szenvedő betegek folyadékterápiájának megközelítése (1. TÁBLÁZAT) figyelembe veszi a vérzés okát, valamint a vérvesztés okát és idejét. Például akut vérzéses állatoknál, amelyeknél fennáll a trauma, intrakavitális daganat (pl. léphemangioszarkóma) vagy koagulopátia miatti elvérzés veszélye, a vérrögök elmozdulásának és a hipovolémiás sokk súlyosbodásának megelőzése érdekében a megengedő hipotenzió és a térfogat-korlátozott újraélesztési stratégiák alkalmazása javasolt.13 Ezeket a stratégiákat azt követően kell alkalmazni, hogy a vérzés forrásának elállítására sebészeti tervet állítottak fel, vagy az elvesztett komponensek pótlására rendelkezésre állnak a vérkészítmények.

A vérszegénység folyamatos okaival (pl. immunmediált hemolízis, krónikus gyulladás, krónikus vesebetegség, GI vagy külső parazitizmus) rendelkező állatok esetében a kezdeti folyadékterápiát a folyadékhiány gyors, vagy százalékos dehidratáció több órán keresztül történő megszüntetésére kell irányítani. Ha a betegnek vérátömlesztésre van szüksége, külön infúziós hozzáférési vonalak (2 infúziós katéter) használata javasolt mind a vérszegénység, mind az intravaszkuláris volumenhiány gyors korrekciója érdekében, a makrovaszkuláris paraméterek gyors optimalizálásával és a szövetek csökkent oxigénellátásának korrekciójával. Ha a beteg hipotenzív vagy a vérszegénység és a csökkent intravaszkuláris folyadéktérfogat kombinációja miatt a hipovolémiás sokk súlyos jelei mutatkoznak, a hipovolémiára utaló klinikai tünetek gyorsabb korrekciója érdekében kristalloidok bólusát (LRS, Plasma-Lyte 148 vagy Normosol-R 10-20 ml/kg IV 10 perc alatt) lehet adni.

Kardiomiopátia

Noha a kardiomiopátiás alapbetegségben szenvedő betegeknél szükség lehet folyadékterápiára, mert más szisztémás folyamat okoz térfogatvesztést, a folyadékterápia alkalmazása kardiomiopátiában szenvedő és tüdőödémára utaló vagy pangásos szívelégtelenséggel kapcsolatos aggodalomra okot adó állatoknál teljesen ellenjavallt.

A pangásos szívelégtelenség miatt kezelt betegeknél, különösen a geriátriai állatoknál, a kórházi tartózkodás alatt a veseértékek általában emelkednek, valószínűleg a nem leplezett krónikus vesebetegség és a fennálló cardiorenális szindróma miatt. Feltétlenül fel kell ismerni, hogy a vesefunkciós markerek, mint például a kreatinin emelkedése nem indikálja az intravénás folyadékterápiát a jelenleg pangásos szívbetegség miatt kezelés alatt álló állatoknál. Ezekben a helyzetekben a tüdőfunkció romlása a szövetek, különösen a vesék és a szív oxigénellátásának csökkenéséhez vezet.

Sepszis és szeptikus sokk

Nincsenek specifikus irányelvek a szisztémás gyulladásos válasz szindróma vagy szepszis jeleit mutató állatok IV folyadékterápiájára vonatkozóan; ezért a folyadékterápiás ajánlásokat (1. TÁBLÁZAT) az emberek szepszisének és szeptikus sokkjának kezelésére vonatkozó nemzetközi irányelvekből extrapoláltuk.6 A Surviving Sepsis Campaign egyes ajánlásai a szepszis állatkísérleteken alapulnak.6

Acute Kidney Injury and Renal Dysfunction

A folyadékterápia az AKI-s hipovolémiás betegeknél a szív előterhelésének és a lökettérfogatnak az optimalizálására irányul a szisztémás vérnyomás, a szívtérfogat és ennek következtében a vese perfúziós nyomás helyreállítása érdekében (1. TÁBLÁZAT). Sajnos gyakori a túlbuzgó folyadékterápia a testsúly és a napi folyadékbevitel szoros ellenőrzése nélkül, ami káros hatással van a GFR-re11,22 és más szervrendszerekre. Úgy tűnik, hogy a folyadék megválasztása is kulcsfontosságú szerepet játszik a vesefunkció és a mortalitás szempontjából, különösen a kritikusan beteg és szeptikus humán betegek esetében, ahol a kloridkorlátozás és a szintetikus kolloidok kerülése javíthatja a kimenetelét és csökkentheti a testen kívüli vértisztítás szükségességét.2,3,5,9,12-15

A másik fő csapda az AKI-ben vagy ureter/urethralis elzáródásban szenvedő állatok kezelésében a diurézissel járó poliurikus (nagy teljesítményű) fázisok azonosításának hiánya. Az AKI felépülési fázisában az állatok gyorsan átmehetnek az oligo-anurikus vizelettermelő állapotból a poliurikus fázisba, néha túlzott folyadékveszteséggel. A poliurikus fázis könnyen kihagyható, ha a vizeletürítést és a testsúlyt nem figyelik a kórházban, vagy ha az állatokat hazaküldik, miután a funkcionális vese-markerek, például a kreatinin és a karbamidszint javulni kezd.

Hasonlóan a macskáknál a húgycsőelzáródás enyhítése után gyakran alakul ki posztobstruktív diurézis.24 Húgyúti elzáródás esetén, különösen az akut újraélesztési szakaszban, olyan folyadékot kell választani, amely gyorsan korrigálja az elektrolit- és sav-bázis egyensúlytalanságot. Két tanulmány bizonyította, hogy a kiegyensúlyozott kristalloidok (pl. LRS, Plasma-Lyte) használata 0,9%-os sóoldat helyett az elektrolit- és pH-rendellenességek gyorsabb korrekciójához vezet elzáródott macskáknál.25,26

Tüdőbetegség

A tüdőbetegségben szenvedő állatok folyadékterápiájának irányítására nincsenek speciális irányelvek az állatgyógyászatban, ezért a folyadékterápiát körültekintően és az egyes betegekhez igazítva kell alkalmazni. Az olyan tüdőbetegségek, mint a fertőző vagy aspirációs tüdőgyulladás és a nem kardiogén tüdőödéma a folyadékok megfontolt alkalmazása nélkül súlyosbodhatnak. Ezekben az esetekben a folyadékterápiát egyénileg kell titrálni.

A folyadékterápia súlyosbíthatja a pulmonális diszfunkciót a hidrosztatikus nyomás és az endothelialis diszfunkció növelésével, amelyet a gyulladás okoz a tüdőkapillárisok szintjén, ami végül folyadék extravázióhoz és károsodott gázcseréhez vezet.22 A jobb eredményeket és a mechanikus lélegeztetés szükségességének csökkenését mutató humán tanulmányok alapján a folyadékterápiát a feltételezett vagy diagnosztizált tüdőbetegségben szenvedő állatoknál korlátozni kell, azzal a céllal, hogy a folyadékegyensúly nulla vagy negatív legyen.27 Ha a tüdőödéma kardiogén okára gyanakszanak, a folyadékterápiát nem szabad elkezdeni, amíg a szívbetegség alapbetegségét ki nem zárják.

Hypoalbuminémia

Az albumin felelős az intravaszkuláris kompartmentben lévő onkotikus húzás akár 80%-áért. A kristalloidok alkalmazása súlyosan hipoalbuminémiás állatokban a víz további extravazációjához vezethet az interstitialis térbe és a létfontosságú szervek ödémájának súlyosbodásához. Amint fentebb említettük, a kolloidok alkalmazása az onkotikus támogatás növelésére és az ödéma visszafordítására jelenleg kérdéses. A kristalloidterápia csak akkor jöhet szóba újraélesztési stratégiaként a súlyos kardiovaszkuláris kollapszussal járó hipoalbuminémiás állatban, ha plazmatermékek vagy albumin nem állnak rendelkezésre.

Az intravénás kristalloid folyadékok hatása rövid életű, mivel az infundált folyadékmennyiség 80%-a a beadástól számított 20-30 percen belül elhagyja az intravaszkuláris teret. A hipoalbuminémiás betegek folyadékterápiájának hosszú távú megközelítése magában kell, hogy foglalja a korai enterális táplálást, amely nemcsak a vízháztartást optimalizálhatja, hanem az onkotikus támogatást is javíthatja a tápanyagoknak a GI traktusba történő fokozott bejuttatása révén.

Gastrointestinalis betegségek

A kisállatoknál a folyadékterápia felírásának leggyakoribb okai közé tartoznak a GI vészhelyzetek. A hányás, hasmenés és a szájon át történő vízfelvétel hiánya okozta folyadékhiány korrigálására szolgáló ambuláns infúziós vagy szubkután kristalloidpótlás az állatorvoslásban bevett gyakorlat. Az emésztőrendszeri betegségben szenvedő állatok megfelelő folyadékterápiájának magában kell foglalnia a teljes folyadékhiány kiszámítását a fizikális vizsgálati leletekből, valamint a folyamatos veszteségek mérését és a homeosztázis fenntartásához szükséges napi bevitel kiszámítását.