Gyakorlati útmutató a terhesség alatti bőrgyógyászati gyógyszerhasználathoz

C. Zip, MD, FRCPC

Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada
ABSTRACT
Bár a fejlődő magzatot egykor a külvilágtól védettnek tekintették, ma már tudjuk, hogy potenciálisan bármilyen, az anyának adott gyógyszer hatással lehet rá. Ezen ismeretek ellenére a terhesség alatti gyógyszerhasználat gyakori, és a terhes nők gyakran jelentkeznek bőrgyógyászati betegség kezelésére. Az ilyen betegek számára rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket tárgyaljuk.

Kulcsszavak:
terhesség, veleszületett rendellenességek

A 20. század közepén a terhes nőknek adott két gyógyszer megváltoztatta az orvosok hozzáállását a gyógyszerek használatához ebben az időszakban. A dietilstilbesztrol és a talidomid alkalmazása a terhesség korai szakaszában katasztrofális következményekkel járt az expozíciónak kitett utódok számára, olyan következményekkel, amelyekkel évekig nem álltak ok-okozati összefüggésben. Ezek az események vezettek az amerikai FDA terhességi kategóriáinak kialakításához (lásd az 1. táblázatot), amelyeket ma már a gyógyszerek forgalomba hozatala előtt rendelnek hozzá.

A tudatosság ellenére, hogy a terhesség alatt szedett gyógyszerek potenciálisan hatással lehetnek a magzatra, egy nemrégiben végzett multinacionális felmérés szerint a nők 86%-a átlagosan 2,9 gyógyszert szedett a terhesség alatt.1 Ez a cikk a terhesség alatti különféle gyakori bőrgyógyászati rendellenességek kezelésének lehetőségeit tekinti át (lásd a 2. táblázatot).

1. táblázat:

Akne és rózsahimlő

A terhesség alatti akne kezelésére előnyben részesítik a helyi terápiát.2 A helyi erythromycin (B kategória), a clindamycin (B kategória) és a benzoil-peroxid (C kategória) biztonságosnak tekinthető a terhesség alatt. A helyi tretinoin (C kategória) alkalmazása nem javasolt, mivel olyan csecsemőknél, akiknek anyja a terhesség első trimeszterében tretinoint használt, veleszületett rendellenességekről számoltak be.3,4 Ezen túlmenően néhány ilyen rendellenesség megegyezik a retinsav embriopátiában megfigyelt rendellenességekkel. A terhesség korai szakaszában történő véletlen expozícióból eredő magzati kockázat azonban, ha van ilyen, nagyon alacsonynak tűnik.5 Az adapalén (C kategória) és a tazarotén (X kategória) használata szintén nem ajánlott.

A metronidazol (B kategória) minimálisan felszívódik és biztonságosnak tekinthető a terhességben. A helyi azelainsav (B kategória) szintén minimálisan felszívódik és valószínűleg biztonságos a terhességben.

A tetraciklinek (D kategória) az első trimeszter után szedve lombhullató fogak elszíneződésével, csökkent csontnövekedéssel és anyai májtoxicitással járnak. A terhesség első néhány hetében történő véletlen expozíció azonban rendkívül valószínűtlen, hogy káros lenne.6 Az eritromicint (B kategória) régóta biztonságosnak tartják a terhességben. Két közelmúltbeli svéd tanulmány azonban a kardiovaszkuláris rendellenességek fokozott kockázatáról számolt be az orális eritromicin korai terhességben történő alkalmazásával kapcsolatban.7,8

Az orális izotretinoin (X kategória) jól ismert teratogén. A nők azonban biztonságosan teherbe eshetnek 1 hónappal e gyógyszer szedésének abbahagyása után.

2. táblázat: A terhesség alatti bőrgyógyászati rendellenességek biztonságos kezelése.

Psoriasis

A helyi kortikoszteroidokat (C kategória) széles körben alkalmazzák a terhesség alatt, bár intrauterin növekedési elmaradást jelentettek egy olyan csecsemőnél, akinek az anyja a terhesség 12. hetétől kezdve 40 mg/nap helyi triamcinolon-t alkalmazott.9 A kalcipotrién (C kategória) körülbelül 6%-ban szívódik fel, amikor a kenőcs formáját alkalmazzák a pikkelysömörös plakkokra, és valószínűleg biztonságos a terhesség alatt a lokalizált pikkelysömör kezelésére.10

A széles sávú ultraibolya B fényterápiát tekintik a terhesség alatti kiterjedt pikkelysömör legbiztonságosabb terápiájának, bár a kezelés során kerülni kell a túlmelegedést. A PUVA potenciális teratogén, mivel ismert, hogy mutagén hatású és testvérkromatid-cserét idéz elő. A terhesség alatt PUVA-nak kitett nőkkel végzett vizsgálatok során azonban nem számoltak be káros eredményekről.11,12

A metotrexát és az acitretin egyaránt a X. terhességi kategóriába tartozik. A metotrexát alkalmazható olyan fogamzóképes nőknél, akik hatékony fogamzásgátlást alkalmaznak. A terhességet a gyógyszer abbahagyását követően legalább egy ovulációs cikluson keresztül kerülni kell. Az acitretin nem írható fel fogamzóképes nőknek.

A pikkelysömör kezelésére alkalmazott biológiai szerek terhesség alatti biztonságosságáról korlátozott adatok állnak rendelkezésre. Az alefacept13 (B kategória), az efalizumab egér analógja,14 és az etanercept (B kategória)15 állatokon végzett reprodukciós vizsgálatai nem mutattak teratogenitásra utaló jeleket. Nem számoltak be veleszületett rendellenességekről azon kevés nő utódainál, akik a klinikai vizsgálatok során véletlenül teherbe estek, miközben alefaceptet vagy efalizumabot (C kategória) szedtek. Több adat áll rendelkezésre az etanerceptnek kitett terhességek kimeneteléről, tekintettel annak reumatoid artritisz kezelésére történő alkalmazására. A Teratológiai Információs Szolgálatok Szervezetének (OTIS) az anti-TNF terápiának kitett reumatoid artritiszes nők terhességi kimeneteléről szóló tanulmányának előzetes adatai 29 etanerceptnek kitett nőre vonatkozó információt tartalmaznak. A spontán abortusz, a terhességmegszakítás és a fejlődési rendellenességek aránya hasonló volt a beteg és a nem beteg kontrollcsoportokéhoz.16

Dermatitisz

Egyes tanulmányokban a szisztémás kortikoszteroidoknak (C kategória) való első trimeszteri expozíciót méhen belüli növekedési elmaradással és az ajakhasadék előfordulásának kis mértékű növekedésével hozták összefüggésbe szájpadhasadékkal vagy anélkül.17,18 Szükség esetén azonban úgy tűnik, hogy az orális kortikoszteroidok rövid kúráinak anyai előnyei meghaladják a magzati kockázatokat, különösen, ha az első trimeszteren túl adják őket.

A helyi kalcineurin-inhibitorok, a takrolimusz és a pimecrolimusz a C terhességi kategóriába tartoznak. Az orális takrolimusz alkalmazása terhes szervátültetésben részesülőknél eddig nem járt magzati veszteséggel vagy teratogenitással.5 A pimecrolimus állatkísérletekben nem mutatott teratogenitásra utaló jeleket.19 A mai napig sem a takrolimusz, sem a pimecrolimusz helyi alkalmazásával kapcsolatban nem számoltak be terhességre gyakorolt káros hatásokról.

A klórfeniramint és a difenhidramint (mindkettő B kategória) tekintik a terhességben szájon át, illetve parenterálisan alkalmazott antihisztaminoknak,20 bár egy eset-kontroll vizsgálat összefüggést mutatott ki a difenhidramin első trimeszterben történő alkalmazása és a szájpadhasadék között.21 Az antihisztaminok általában a terhesség utolsó 2 hetében történő szedése koraszülötteknél retrolentális fibroplasiával hozható kapcsolatba.

Vírusfertőzések

A nemi szervi szemölcsök kezelésére a triklórecetsav és az olyan fizikai módszerek, mint a krioterápia, biztonságosnak tekinthetők a terhesség alatt. Az imikimod (B kategória) minimálisan szívódik fel, és az állatkísérletek, valamint a terhes nőknél történő alkalmazásról szóló nagyon korlátozott adatok nem mutattak ki káros magzati hatásokat.22,23 A podofillin és a podofillotoxin (C kategória) alkalmazása terhességben nem ajánlott az anyai alkalmazással összefüggő magzati rendellenességek és halálesetek miatt.24,25 Az aciklovir, a famciklovir és a valaciklovir mind a B terhességi kategóriába tartoznak, és mindegyik szerről léteznek terhességi nyilvántartások. Terhesség alatti alkalmazásuknak nem tulajdonítottak magzatra vagy újszülöttre gyakorolt káros hatást, de mivel több adat áll rendelkezésünkre az aciklovir emberi terhességben történő alkalmazásáról, egyes szerzők ezt tekintik a terhességben indikált gyógyszereknek.

Gombás fertőzések

A helyi gombaellenes szerek alkalmazása biztonságosnak tekinthető a terhességben, mivel a perkután felszívódás elhanyagolható. Az orális terbinafinnel (B kategória) végzett állatkísérletek nem mutattak ki rendellenességeket, de humán terhességi adatok hiányoznak.5 Az első trimeszterben folyamatosan napi 400 mg/nap
vagy annál nagyobb adagban szájon át szedett flukonazol (C kategória) teratogénnek tűnik, és a fejet és az arcot, a csontokat és a szívet érintő rendellenességek mintázatával jár együtt.26

A hüvelyi candidiasis kezelésére használt flukonazol kisebb dózisai a magzati rendellenességek minimális vagy semmilyen kockázatával nem járnak. Az itrakonazol humán alkalmazására vonatkozó rendelkezésre álló adatok (C kategória) nem jelzik a nagyobb rendellenességek jelentős kockázatát. A szerkezetileg rokon triazol gombaellenes szer, a flukonazol használatával kapcsolatos aggodalmak miatt azonban az itrakonazol alkalmazása az első trimeszterben kerülendő.

Bakteriális fertőzések

A fenicillinek, a cefalosporinok és az azitromicin mind a B terhességi kategóriába tartoznak, és általában biztonságosnak tekinthetők a terhességben. Egy 1985 és 1992 között a michigani Medicaid-ellátásban részesülők körében végzett nagy felügyeleti vizsgálat azonban megfigyelte, hogy bizonyos cefalosporinok (cefaklór, cefalexin, ceftriaxon és cefadrin) és a veleszületett fejlődési rendellenességek között lehetséges kapcsolat áll fenn, ha az első trimeszterben szedik őket.5

Következtetés

A gyakori bőrgyógyászati betegségek kezelésére rendelkezésre állnak olyan gyógyszerek, amelyek a terhességben biztonságosnak tekinthetők. Ezeknek a gyógyszereknek az ismerete fontos mind a terhes betegek, mind a szülőképes nők kezelési lehetőségeinek mérlegelésekor.

1. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy.Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynaecol Obstet 39(3):185-96 (1992 Nov).
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. NEngl J Med 338(16):1128-37 (1998 Apr).
3. Navarre-Belhassen C, Blanchet P, Hillaire-Buys D,Sarda P, Blayac JP. Helyi tretinoinnal összefüggésbe hozható többszörös veleszületett fejlődési rendellenességek. Ann Pharmacother32(4):505-6 (1998 Apr).
4. Colley SM, Walpole I, Fabian VA, Kakulas BA. Helyi tretinoin és magzati rendellenességek. Med J Aust 168(9):467 (1998 május).
5. Briggs GG, Freeman RK, Yakke SJ. Gyógyszerek a terhességben és a szoptatásban. 7th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins (2005).
6. Rothman KF, Pochi PE. Szájon át szedhető és helyi szerek alkalmazása akne kezelésére terhességben. J Am Acad Dermatol 19(3):431-42 (1988 Sept).
7. Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 17(3):255-61 (2003 május-június).
8. Kallen BA, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. Teratogén-e az eritromicin terápia emberben? Reprod Toxicol 20(2):209-14 (2005 Jul-Aug).
9. Katz VL, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Severe symmetric intrauterine growth retardation
   associated with the topical use of triamcinolone. Am J Obstet Gynecol 162(2):396-7 (1990 Feb).
10. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis és terhesség. J Cutan Med Surg 6(6):561-70 (2002 Nov/Dec).
11. Stern RS, Lange R. Terhességek kimenetele olyan nők és férfiak partnerei körében, akik a pszoriázis kezelésére alkalmazott metoxszalén fotokemoterápiának (PUVA) voltak kitéve. Arch Dermatol 127(3):347-50 (1991 Mar).
12. Gunnarskog JG, Kallen AJ, Lindelof BG, Sigurgeirsson B. Psoralen photochemotherapy
    (PUVA) and pregnancy. Arch Dermatol 129(3):320-3 (1993 Mar).
13. Amevive® (alefacept) Product Monograph, Biogen Idec Canada Inc, 2004.
14. Raptiva® (efalizumab) Product Monograph, Serono Canada Inc, 2005.
15. Enbrel® (etanercept) Product Monograph, Immunex Corporation, 2005.
16. Chambers CD, Johnson DL, Lyons Jones K. Pregnancy outcome in women exposed to anti-
    TNF-alpha medications: the OTIS rheumatoid arthritis in pregnancy study . Arthritis Rheum 50(9): S479-80 (2004 Sept).
17. Carmichael SL, Shaw GM. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies . Am J Med Genet 86(3):242-4 (1999 Sept).
18. Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Kortikoszteroidok a terhesség alatt és szájpadhasadékok:
    a case-contol study. Teratology 58(1):2-5 (1998 Jul).
19. Elidel® (pimecrolimus) Product Monograph, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., 2003.
20. Schatz M, Petitti D. Antihisztaminok és terhesség. Ann Allergy Asthma Immunol 78(2):157-9 (1997 Feb).
21. Saxen I. Letter: Cleft palate és az anyai difenhidraminbevitel. Lancet 1(7854):407-8 (1974 Mar).
22. Maw RD. Külső nemi szervi szemölcsök kezelése 5%-os imiquimod krémmel terhesség alatt: esetismertetés. BJOG 111(12):1475 (2004 Dec).
23. Einarson A, Costei A, Kalra S, Rouleau M, Koren G. The use of topical 5% imiquimod during
    pregnancy: a case series. Reprod Toxicol 21(1):1-2 (2006 Jan).
24. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, Murphrey KJ. Podophyllum: feltételezett teratogenitás helyi alkalmazásból. Clin Toxicol 16(3):283-6 (1980 május).
25. Chamberlain MJ, Reynolds AL, Yeoman WB. Orvosi memorandumok. A podophyllum alkalmazásának toxikus hatása terhességben. Br Med J 3(823):391-2 (1972 aug).
26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Fluconazol okozta veleszületett rendellenességek három csecsemőnél. Clin Infect Dis 22(2):336-40 (1996 Febr).