A Muller-izom egy kis sima izom, amely a harántcsíkolt levator izomból ered az aponeurozissal együtt a felső fornix szintjén vagy kissé felette. A legtöbb anatómus egyetért abban, hogy nincs eredési ínja. A Müller-izom teste kb. 10 mm hosszan előre és lefelé húzódik, gazdag érhüvelybe zárva. Szilárdan kötődik a kötőhártyához, de könnyen elválik az aponeurozistól. Idegellátása a nyaki szimpatikus láncból származik.
A Müller-izom egy 0,5-1,5 mm-es inon keresztül illeszkedik a tarsalis lemez felső határára. A levator aponeurosisnak a tarsalis lemezhez való kapcsolódása kevésbé jól definiált. Azt javasolták, hogy az aponeurosis rostjai a tarsalis lemez elülső felszínére, valamint a bőrredőt alkotó orbicularis rostokba illeszkednek. Ennek az elméletnek a hívei azt támogatják, hogy az aponeurosis a levator kontrakció fő közvetítője, és ezért elsősorban a szemhéj magasságáért felelős.3, 9 Ezen elmélet alapján a ptosis korrekciójának hagyományos technikái az aponeurosis előretolását vagy reszekcióját alkalmazzák a szemhéj megemeléséhez. Ezzel szemben Berke és Wadsworth,10 Werb,11 és Bang és munkatársai12 azt javasolják, hogy a levator aponeurosis vakon végződik egy keresztirányú gerincben 2-3 mm-rel a tarsalis lemez felett. Ezek a szerzők úgy vélik, hogy az aponeurosis támogatja a bőrt, az orbicularist és a szempillákat, míg a tarsalis lemez fő felfelé irányuló húzását a Müller-izom közvetíti. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a Muller-izom egy nyújtási reflex orsójaként működhet.13 Ez utóbbi tanulmányok a Muller-izom szemhéjmagasságot meghatározó szerepére helyezik a hangsúlyt. Collin6 hátsó megközelítése a levator aponeurosis reszekcióját vagy előretolását írja le a kötőhártyán keresztül, a Müller-izom csak kis reszekcióját alkalmazva. Ő egy kis tarsectomiát is leír. Javasoljuk, hogy a Muller-izom nagyobb reszekciója megszünteti a tarsectomia szükségességét, vagy egyáltalán a levator aponeurosis bármely részének reszekcióját. Mivel a Muller-izom reszekciója és nem eltávolítása történik, az autonóm módon közvetített arckifejezésekben kifejtett hatása inkább megerősödik, mint csökken.
Az elülső levator előrehaladásával kapcsolatos nagy reprezentatív vizsgálat14 kimutatta, hogy a szemhéjak 77%-a egy műtét után 1 mm-en belül szimmetrikus volt a másik szemhez képest, és a szemhéjak 8,8%-ánál volt szükség további műtétre az eredmény eléréséhez. A szemhéjak további 14%-a nem érte el a kívánatos eredményt, de a betegek elutasították a további beavatkozást. A kétoldali esetekben kétszer nagyobb valószínűséggel volt szükség újbóli műtétre. A Müller-izom reszekciójáról szóló jelentések magasabb sikerességi arányt jeleznek. Putterman publikált egy tanulmányt, amely szerint a szemhéjak 90%-a 1,5 mm-en belüli szimmetriát ért el a másik szemhez képest,4 Dresner15 pedig a szemhéjak 84%-áról számolt be, amelyek 0,5 mm-en belüli szimmetriát értek el a másik szemhez képest. Eredeti tanulmányunkban, amely a fenilefrin-teszt-pozitív betegeknél a nyitott égbolt technikát írta le, 61 szem 92%-a volt 0,5 mm-en belüli szimmetriájú, és 98%-nak a szemhéja 1 mm-en belüli szimmetriájú volt a társszemmel.5
A nyitott égbolt technika izolált Muller-izom rezekcióval tehát számos előnyt kínálhat, egyrészt az anterior aponeuroszis előretolásával, másrészt a Muller-izom-kötőhártya rezekcióval, a szorítótechnikával szemben. Az elülső megközelítéshez képest hasonló lehetőség van a szemhéj magasságának intraoperatív beállítására, de a “kihúzható” selyemvarratok használata lehetővé tesz némi posztoperatív kontrollt az eltávolításuk időzítésével. A jó kontúr következetesebben érhető el, mint az elülső megközelítéssel, mivel a levator izom ereje a tarsalis lemez felső határára jut, nem pedig lejjebb. A Muller-izom-kötőhártya reszekció fogásos technikájával összehasonlítva az első előny az, hogy a szemhéj anatómiája közvetlenül látható. Így nincs szükség algoritmusokra a szükséges reszekció mértékének kiszámításához. Továbbá ez a megközelítés könnyen átalakítható hátsó megközelítésű levator-rezekcióra, ha a Muller-izom rezekcióval önmagában nem érhető el megfelelő szemhéjmagasság. Ez lehetővé teszi, hogy a technikát biztonságosan meg lehessen kísérelni fenilefrin-teszt-negatív betegeknél, és potenciálisan gyenge levator funkciójú betegeknél is.7 A nyitott égbolt technikában a varratok a Muller-izom húzását az orbicularis-izmon és a bőrön keresztül továbbítják, ami kiszámítható bőrredőzést, valamint bizonyos fokú szempilla-everziót eredményez.
Számos javaslat született a Muller-izom-kötőhártya reszekció hatékonyságának mechanizmusára. Mi Dresner15 hipotézisét támogatjuk, miszerint a Muller-izom rezekció hatékonyan előremozdítja a levator izom elülső nyúlványait, amelyeket a Muller-izom és az aponeurosis alkot, és ezáltal megerősíti a levator működését.
A technikánk e cikkben leírt módosítása lehetővé teszi az egészséges kötőhártya-szövet megőrzését. Korábban felmerült az az aggodalom, hogy a tarszális kötőhártya egy részének, és így a pókhálósejtek egy részének kimetszése az eljárást követően szemszárazsághoz vezethet. A mi betegeinknél nem voltak a száraz szem szubjektív vagy objektív tünetei vagy jelei, ami alátámasztja a korábbi publikációk megállapításait.4, 16, 17 Valójában úgy tűnik, hogy az egészséges könnyfilmhez szükséges elemek, beleértve a mucinszekretorokat (pocoksejtek), a könnyszekretorokat (járulékos könnymirigyek) és a lipidszekretorokat (meibomi mirigyek) egyikét sem érinti jelentősen.18 Ugyanakkor ezeknél a betegeknél nem állnak rendelkezésre hosszú távú követési adatok, és lehetséges, hogy a könnyfilmjük a későbbi években is károsodhat. Azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében száraz szem szerepel, hagyományosan alkalmatlannak tartják a Müller-izom-kötőhártya reszekcióra, de előfordulhat, hogy ugyanez az eljárás a kötőhártya megőrzésével előnyös lehet számukra. A kötőhártya megőrzése anatómiai előnyökkel is jár. Bár Putterman 35 anophthalmás betegnél számolt be technikájának biztonságos alkalmazásáról,19 a kötőhártya megőrzése csökkentené a fornix sekélyesedésének kockázatát ezeknél a betegeknél. További, hosszabb követési idővel és a kötőhártya funkciójának és a fornix magasságának objektív mérésével végzett vizsgálatok több bizonyítékot szolgáltatnának e technika értékére.
A Müller-izom műtétjének szerepe a veleszületett dystrophiás ptosis korrigálásában kevésbé egyértelmű. A dolgozatban szereplő négy veleszületett ptosisban szenvedő betegnek jó volt a levator funkciója, és kiváló eredményeket értek el (3. ábra).
Az izolált Muller-izom reszekcióval korrigált veleszületett ptosis (jobb szem).
Megírtuk a közepes vagy jó levator funkcióval rendelkező betegek egy kis csoportját, akik közül néhányan nem reagáltak a helyi fenilefrinre, és akiknél módosított, nyitott égboltú Muller-izom reszekciót végeztek. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a Muller-izom szubtotális reszekciója önmagában a kötőhártya megőrzése mellett biztonságos és hatékony eljárás a ptosisos betegek e csoportjában. A technika előnyökkel járhat a korábban leírt elülső és hátsó megközelítésű ptosisműtétekkel szemben, és úgy gondoljuk, hogy érdemes megfontolni a ptosis korrekciójában.