Újrafogalmazva: Felülvizsgált változat: 2020. június Kiadva: 2020: 2013. február
Bevezetés
Bőrünk olyan sejtek és fehérjék összetett szerkezete, amelyek folyamatosan védik és fenntartják a szervezet normális működését. A bőr öregedésével fokozatosan csökken a bőr azon képessége, hogy megfelelően fenntartsa ezeket a folyamatokat. A felhám elvékonyodik, és a korábban a bőrben bőségesen jelenlévő kollagén mennyisége folyamatosan csökken. Jellegzetes ráncok alakulnak ki, és a bőr egyre törékenyebbé válik. Az epidermisz bazális rétegében csökken a Langerhans-sejtek száma, ami növeli a bőrfertőzésekre való hajlamot. Ezért nem meglepő, hogy a különböző bőrbetegségek gyakorisága az életkorral változik.
A kiütés diagnosztizálása
A kiütés időbeli lefolyása hasznos útmutatást adhat a valószínű differenciáldiagnózishoz. A fertőző betegségek és a gyógyszerreakciók valószínűleg rövid kórelőzményt adnak, míg a pikkelysömör és az ekcéma valószínűleg hosszabb ideje jelen van (1. keretes írás).
Egy további, hasznos diagnosztikai információt nyújtó megkülönböztetés a viszketés jelenléte és minősége (2. keretes írás). A premalignus vagy malignus állapotok, mint például a Bowen-kór, általában tünetmentesek. A pikkelysömör gyakran járhat enyhe viszketéssel, de ritkán okoz alvászavarokat a vakarózás miatt. A viszketés miatti alváskiesés azonban az ekcémára jellemző.
- More than just skin deep: considerations when managing ageing skin
Az általános viszketés (pruritus) gyakori panasz az idősek körében. Az általános viszketés leggyakoribb oka a xerózis (száraz bőr), amely könnyen kezelhető a szappanos termékek kerülésével és a bőrpuhítószerek fokozott használatával. Lényeges megkülönböztetni az elsődleges bőrbetegséggel (általában gyulladásos) járó kiterjedt viszketést a krónikus vakarózás okozta trauma által okozott másodlagos bőrbetegséggel járó esetektől (3. keretes írás). A viszketés kezelése a kiváltó ok azonosításán alapul, bár ez nem mindig lehetséges (pl. szenilis viszketés).
A viszketés enyhítésére a legtöbb esetben hasznos az 1%-os mentol tartalmú vizes krém, míg az olyan kezelések, mint a fényterápia, különleges esetekben megfelelőek lehetnek. Az excoriatióval járó generalizált pruritusban a hát középső részének kímélete jellemző, mivel a beteg ezt a területet nem éri el vakarózni eszköz használata nélkül (1. ábra). Krónikus vakarózás esetén jellegzetes erodált csomók alakulhatnak ki (noduláris prurigo), amelyek általában a lábakon és a karokon láthatók. Jellemző, hogy a nem domináns oldalon van túlsúlyban. A krónikus vakarózás következményeként helyi viszketés is kialakulhat, ami a lichenizáció és a hyperkeratosis (lichen simplex) gócos területét eredményezi.
Fontos viszkető bőrbetegségek az időseknél
A rüh az emberre specifikus atkák intenzíven viszkető fertőzése. Terjedése túlnyomórészt bőrről bőrre történő érintkezés útján történik, bár az atkák a ruházaton és az ágyneműn több napig is életben maradhatnak. Gyakori a gyors terjedés kórházakban és más intézményekben, különösen az idősek és más immunhiányos egyének körében. A viszketést az atkákra, az ürülékre vagy a tojásokra való allergiás érzékenyítés okozza, amely jellemzően 2-6 héttel a fertőzést követően jelentkezik. A későbbi fertőzések a kiütések és a tünetek gyorsabb kialakulásához vezetnek. Jellemzőek az erythemás papulák és bőrkiütések. A jellegzetes rühes atkaüreg egy lineáris, szürke, fonalszerű elváltozás, amelynek egyik végén gyakran hólyag található, és a nőstény atka útját jelzi.
A bőrelváltozások szimmetrikusan oszlanak el, és jellemzően az interdigitális szövedékeket, a csuklók hajlított oldalát, a hónaljat és a derekat érintik. A herezacskón és a péniszen, illetve az areolák körül lévő csomók szinte patognomonikusak. Az arc jellemzően megkímélt. Az idősebb betegek, akik immunhiányosak vagy mozgásképtelenek lehetnek, hajlamosak a nagyon nagy számú atka fertőzésére, ami vastag, pikkelyes plakkokat okozhat. A rühnek ezt a formáját általában norvég vagy kérges rühnek nevezik, és rendkívül fertőző. Meglepő módon a vele járó viszketés gyakran kevésbé intenzív. Az atipikus megjelenés gyakran késlelteti a diagnózis felállítását.
Mihelyt a rühesség diagnózisát felállították, a beteget és az összes háztartási kontaktot még aznap permetrin 5%-os krémmel vagy krémmel kell kezelni. Ezt az egész testre kell felvinni, beleértve a fejet és a nyakat is az időseknél és az immunszupprimáltaknál. Különösen ügyelni kell arra, hogy a körmök alá, valamint az ujjak és lábujjak közé kerüljön. A felvitel után a lemosás előtt 8-12 órán át kell rajta hagyni. Az ágyneműt, törülközőt és ruhákat 50oC felett kell mosni. A folyamatot egy héttel később meg kell ismételni. A permetrinnel szembeni allergia vagy rezisztencia esetén malation 0,5%-os vizes folyadék használható. Az irtást követően krotamiton vagy helyi kortikoszteroidok használhatók a viszketés csillapítására, amely a sikeres kezelés után is több hétig fennállhat.1
Pszoriázis
A pikkelysömör kialakulása bimodális mintázatot mutat. A későn kialakuló pikkelysömör (csúcspont 55 éves korban) gyakran nem mutatja a jellegzetes, jól körülhatárolt, pikkelyes, erythemás plakkokat a végtagok, a fejbőr, a postauricularis területek és a köldök felett (2. ábra). A késői kezdetű pikkelysömör szintén gyengébb genetikai hajlamot mutat. A specifikus klinikai leletek, mint a körömelváltozások és a koebnerizáció hasznos pozitív leletnek számítanak. A szoliter pikkelysömör plakkokat meg kell különböztetni a Bowen-kórtól, a felületes bazálsejtes karcinómától és a dermatofita fertőzésektől.
Seborrhoeás dermatitis
A szeborrhoeás dermatitis egy gyakori állapot, amely jellemzően a fokozott faggyútermelésű helyekre korlátozódik. Ennek a betegségnek a patogenezise továbbra is tisztázatlan, de a Malassezia (pityrosporum) élesztőgombák megnövekedett számával való összefüggés elismert. A Parkinson-kórral, hangulatzavarokkal és HIV-vel társuló szeborreás dermatitisz gyakran kezelésre rezisztensebb.2 A fejbőr a leggyakrabban érintett terület, és finom fehér pikkelyekkel és diffúz enyhe eritémiával jelentkezik.
Az arc érintettsége gyakran szembetűnő szimmetriájával, a homlok, a belső szemöldök, a nasolabialis redők és a fülek, a külső hallójárat és a fül utáni területek rosszul definiált zsíros pikkelyeivel. Ha a mellkason és az intertriginózus területeken (hónalj, ágyék és emlő alatti területek) van jelen, az elváltozások narancsbarna színűek, és hasonlíthatnak a flexurális pikkelysömörre. Ritkábban előfordulhat az állapot generalizált formája, amely eritrodermát okoz. A kezelés a gyulladás csökkentésére és az élesztőgombák elszaporodásának megszüntetésére irányul. A kis erősségű lokális szteroidok, mint például az 1%-os hidrokortizonkrém, imidazollal kombinálva az arcon és az intertriginózus zónákban jótékony hatásúak. A ketokonazol sampon heti kétszeri használata a fejbőrre, valamint az arcra és a törzsre segít fenntartani a remissziót. A másodvonalbeli terápiák közé tartoznak a mérsékelt hatású kortikoszteroidok, a kalcineurin-gátlók (takrolimusz vagy pimecrolimusz) és a szisztémás imidazolok.
Asteatózus ekcéma
A kezeletlen száraz bőr asteatózus ekcémává fejlődhet, amely gyakran az alsó lábszárra lokalizálódik, és a bőrön található sekély repedések hálózata jellemzi, amely az őrült burkolathoz hasonlít (ekcéma craquelé). Kiterjedtebb esetekben a combok és a törzs foltos érintettségével járó kiterjedés fordul elő. A viszketés mértéke betegenként változó. Az időseknél későn kialakuló ekcéma gyakran nem társul atópiával. Fontos, hogy ezekben az esetekben figyelembe vegyük a lehetséges kiváltó okokat, mint például a pre-bullous pemphigoid, gyógyszer-túlérzékenység és paraneoplasztikus betegség. A kezelés alapját a szappanok és irritáló anyagok kerülése, a rendszeres lágyító kezelés és a helyi kortikoszteroidok képezik. Súlyos esetekben szisztémás kezelésre lehet szükség orális prednizolon vagy szteroidkímélő immunszuppresszánsokkal.
Mycosis fungoides
A micosis fungoides a cutan T-sejtes limfóma (CTCL) leggyakoribb formája, a betegség kezdetének medián életkora 55 év. Jellemzően a klonális T-sejt-populációk a bőrre korlátozódnak, ezáltal “jóindulatú”, bőrre korlátozódó limfómát jelentenek. A betegség általában enyhén viszket, és az erythemás, finom pikkelyes foltokból – jellemzően a nem exponált helyeken – a bőr plakkjaivá és daganataivá fejlődik. Az elváltozások mérete változó, és nehéz lehet megkülönböztetni a tinea corporistól, az ekcémától vagy a pikkelysömörtől. Az érintett bőrfelület finom ráncos megjelenése fontos diagnosztikai támpont (3. ábra). Súlyos esetekben klonális T-sejt-populációk mutathatók ki a vérben vagy a csontvelőben, és a prognózis rosszabb.3
gyógyszeres kiütések
A gyógyszeres túlérzékenység okozta kiütések a fekvőbetegeknél újonnan jelentkező kiütések leggyakoribb okai. A túlérzékenységi reakciókkal gyakran összefüggésbe hozott gyógyszerek közé tartoznak a béta-laktám antibiotikumok, a görcsoldók, az allopurinol és a szulfonamidok. Jellemzően egy új gyógyszer bevezetése után egy-három héttel kezdődő, enyhén viszkető, makulopapulózus kiütés jelentkezik. A kiütés kezdetben a felsőtest felső részén jelenik meg, majd akrális irányban terjed, gyakran összefolyóvá válik. Az esetek korlátozott számában teljes erythrodermiává fejlődhet. A láz, érzékeny bőr, hólyagosodás, nyálkahártya-érintettség vagy szisztémás zavarok jelenléte a súlyosság fontos jelzői.
A kiváltó gyógyszer korai abbahagyása elengedhetetlen a súlyosabb gyógyszerreakció, például az eozinofil és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS), a Stevens-Johnson-szindróma vagy a toxikus epidermális nekrolízis kialakulásának megelőzése érdekében. Ritkán a gyógyszer abbahagyása után több héttel is kialakulhatnak túlérzékenységi kiütések. Az azonos csoportba tartozó vagy hasonló szerkezetű gyógyszerek közötti keresztreaktivitás az expozíciót követő napokon belül gyógyszeres kiütéseket idézhet elő annak ellenére, hogy korábban soha nem találkoztak a gyógyszerrel.4
Kontakt dermatitis
A kontakt dermatitis felosztható irritatív kontakt dermatitisre (ICD; bőrgát diszfunkció) vagy allergiás kontakt dermatitisre (ACD; IV. típusú T-sejt közvetítette túlérzékenység). Mindkét forma potenciálisan problémát jelenthet az idősebb populációban, de az ICD az esetek többségét ebben a korcsoportban teszi ki, akárcsak a fiatalabb populációban. Az ICD leggyakrabban a kézmosás miatt érinti a kezeket. Kórházi környezetben irritatív dermatitist okozhat az antiszeptikumok (klórhexidin) és az alacsony páratartalom alkalmazása.
A mozgáskorlátozott időseknél a széklet- és vizeletinkontinencia súlyos dermatitist okozhat az ágyékon, a nemi szerveken vagy a fenéken. Az ICD-vel ellentétben az ACD jobban viszket. Jellemző az erythema és a hámlás, esetenként hólyagosodással. A krónikus lábszárfekélyben szenvedő idős betegeknél nagy a kockázata a helyi gyógyszerekkel vagy kötésekkel szembeni szenzitizációnak, és gyakran jelentkeznek alsó végtagi eritémiával.
A jól körülhatárolt határú dermatitiszben, vagy ha az arcot, a kezeket vagy a nemi szerveket érinti, a klinikai értékelés gyakran megbízhatatlan. Az irritáló/allergén kerülése és zsíros lágyítószer (pl. 30%-os sárga lágy paraffin/30%-os emulgeáló viasz) rendszeres alkalmazása gyakran elegendő. Súlyos esetekben a helyi kortikoszteroid kenőcsök hasznosak lehetnek.6
Más fontos kiütések
A paraneoplasztikus kiütés kialakulása lehet az első jele annak, hogy az egyénnek daganatos betegsége van.
Tinea corporis és tinea cruris
A bőr és a körmök dermatofita (gombás) fertőzései minden korú felnőttnél gyakoriak. A bőrelváltozásokra viszkető, erythemás és pikkelyes elváltozás (“gyűrűsféreg”) jellemző, kivéve a helyileg szteroidokkal nem megfelelően kezelt eseteket (tinea incognito). Az elváltozások jellemzően központi tisztulással és jól körülhatárolt elülső szélekkel tágulnak, ami gyűrűs vagy íves megjelenést eredményez. A gyulladás mértékétől függően az elváltozás szélén pustulák is jelen lehetnek. A területet óvatosan le kell kaparni egy pengével, és a pikkelyt mikroszkópos vizsgálatra és mikológiai tenyésztésre kell küldeni. A korlátozott fertőzés helyileg krémekkel, például klotrimazollal vagy terbinafinnal kezelhető.
Felületes bazálsejtes karcinóma és Bowen-kór
A felületes bazálsejtes karcinóma (BCC) és a Bowen-kór (squamous cell carcinoma in-situ; 4. ábra) egyaránt lokalizált, jól meghatározott, általában 1-3 cm átmérőjű pikkelyes bőrfelület. A differenciáldiagnózisban szerepel a tinea corporis, az ekcéma vagy a pikkelysömör. A felszínes BCC előszeretettel fordul elő a törzsön, míg a Bowen-kór általában a napnak kitett helyeken, például az arcon, az alkaron és a lábszáron. A BCC-k általában emelkedett szélűek, ami a bőr megnyújtásakor látszik a legjobban. A nehezebb esetekben a biopszia segít a diagnózis felállításában. A helyi kemoterápiás kezelések, mint például az 5-fluoruracil vagy a helyi imiquimod gyakran sikeresek. A műtét vagy a fotodinamikus terápia szintén alkalmazható.
Következtetés
Az idősek bőrbetegségei az orvosoknál megjelenő esetek jelentős részét teszik ki. E cikk célja, hogy biztos alapot adjon az olvasónak az ebben a korcsoportban előforduló bőrbetegségek kezeléséhez. A vörös, pikkelyes kiütésekkel jelentkező betegek alapos vizsgálata elengedhetetlen a sikeres diagnózis felállításához és a beteg tüneteinek enyhítéséhez, valamint annak biztosításához, hogy a súlyos alapbetegségre utaló jellegzetességek ne maradjanak ki.
Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Bőrgyógyászat, Southamptoni Egyetemi Kórház
érdekütközés: nincs bejelentve
- NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664#-262664
- Malassezia, korpásodás és seborrhoeás dermatitis: áttekintés. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
- Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
- A gyógyszerallergia bőrmegnyilvánulásai. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
- Acralis violaceous erythema and hyperkeratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
- Útmutató a kontakt dermatitisz kezeléséhez: frissítés. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54