Nyelőcső divertikulák

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A nyelőcső divertikulák az egész nyelőcsőben előfordulnak. Ha a proximális nyelőcsőben találhatók, Zenker-divertikuláknak nevezik őket, és a “Killian-háromszög” izomzatának gyengülése miatt alakulnak ki. Ez a terület, amely a hátsó nyelőcső hátsó részében található, különösen érzékeny a megnövekedett nyelőcsőnyomásra, ami a nyelőcső diszmotilitás és a felső nyelőcső záróizomzat diszfunkciója esetén figyelhető meg. A divertikulák kialakulásának ezt a mechanizmusát pulzációnak nevezik. A Zenker-divertikulák nem “valódi” divertikulák, mivel nem a nyelőcsőfal minden szintje érintett, kizárólag a nyálkahártya herniál egy gyenge izomzatú területen keresztül.

A középső nyelőcső divertikulák lehetnek veleszületettek vagy szerzettek. A szerzett divertikulák lehetnek pulzációs divertikulák vagy úgynevezett húzódivertikulák. A húzó divertikulák akkor alakulnak ki, amikor a mediastinumban lévő külső erők a nyelőcső falát húzzák. Ez leggyakrabban fertőzés (hisztoplazmózis, tuberkulózis) vagy rosszindulatú daganatos betegség következtében kialakuló mediastinalis lymphadenopathia jelenlétében fordul elő.

Distalis nyelőcső divertikulák (epiphrenicus divertikulák) is előfordulnak dysmotilitás és a nyelőcső alsó záróizomzatának diszfunkciója (achalasia, hipertóniás LES) következtében megnövekedett nyelőcsőnyomás jelenlétében. A Zenkers-féle divertikulákhoz hasonlóan az epiphrenicus divertikulák is pszeudodivertikulák.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy a betegnek nyelőcső divertikulája van?

A nyelőcső divertikulákat báriumos nyeléssel diagnosztizálják. A bárium kitölti a divertikulákat, és a divertikulák kialakulásában szerepet játszó kóros nyelőcsőmotilitás egy részét is feltárhatja.

A. Előzmények I. rész: A minták felismerése:

A nyelőcső divertikulák lehetnek tünetmentesek. Ha azonban tüneteket okoznak, a betegeknek számos panaszuk lehet az enyhe diszfágiától a visszatérő regurgitációig és aspirációig.

A Zenker-divertikulumban szenvedő tünetmentes betegek jellemzően szájszagról, diszfágiáról, nyaki tömegérzetről és regurgitációról panaszkodnak, mivel a divertikulum megtelik emésztetlen táplálékkal. A Zenker-divekulum esetenként elég nagyra nőhet ahhoz, hogy összenyomja és elzárja a nyelőcsövet. A visszatérő regurgitáció és aspiráció tüdőszövődményekkel járhat, beleértve a krónikus köhögést, tüdőgyulladást és akár tüdőtályogot is.

A középső nyelőcső vontatási divertikulumok általában kicsik és tünetmentesek.

A középső nyelőcső pulzáció és az epiphrenicus divertikulumok általában egyidejű motilitási zavarok mellett fordulnak elő. A divertikulák okozta tüneteket nehéz megkülönböztetni a motilitási zavarral kapcsolatos tünetektől, és ezek közé tartozik a dysphagia, regurgitáció, aspiráció és mellkasi fájdalom.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

A nyelőcső divertikulák idősebb betegeknél, általában 50 évesnél idősebbeknél fordulnak elő. Valamennyi altípus ritka diagnózis. A Zenkers-divertikulák becsült előfordulási gyakorisága 0,01 és 0,11% között van, és ez a leggyakoribb a nyelőcső divertikulák közül.

C. Előzmények 3. rész: A nyelőcső divertikulát utánzó konkurens diagnózisok.

• nyelőcsőgyűrűk

• nyelőcsőháló

• nyelőcsőszűkületek

• Achalasia

• GERD

• nyelőcsőrák

• nyelőcsőrák

• nyelőcsőgörcs

• Hypertenzív LES vagy UES

A fenti diagnózisok mindegyikét nehéz lehet megkülönböztetni a lehetséges nyelőcső divertikulumtól anamnézis és fizikális vizsgálat alapján, és szükség lehet báriumos nyelésre, manometria, endoszkópia vagy pH-monitorozás szükséges a megkülönböztetéshez.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

A nyelőcső divertikulumban szenvedő betegek fizikális vizsgálata általában normális, de előrehaladott esetekben nyaki tömeget, kachexiát és tüdőszövődményekre utaló jeleket mutathat.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

N/A

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A laboratóriumi vizsgálatok nem hasznosak a nyelőcső divertikulumok diagnosztizálásában.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha vannak) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A nyelőcső divertikulák véletlenszerűen észlelhetők mellkasröntgen, komputertomográfia (CT) és endoszkópia során. A báriumnyelés azonban az indikált diagnosztikai vizsgálat, ha nyelőcső-divertikulum gyanúja merül fel, függetlenül attól, hogy a proximális, a középső vagy a disztális nyelőcsőben érzik-e.

A diagnózis felállítása után a betegeknek szükségük lehet nyelőcső-manometriára és pH-monitorozásra az alapul szolgáló nyelőcső-diszmotilitás és reflux mértékének értékeléséhez a sebészeti beavatkozás irányítása érdekében. Az endoszkópiát óvatosan kell elvégezni a beteg dysphagiájának értékelésekor, ha a divertikulát lehetségesnek tartják. A nyelőcső divertikulummal rendelkező betegnél végzett EGD növeli a perforáció kockázatát.

F. Az e diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

N/A

III. Alapértelmezett kezelés.

A nyelőcső divertikulumok hagyományos kezelése sebészi volt. A kevésbé invazív, endoszkópos kezelések is egyre elterjedtebbek, és azoknál a betegeknél, akik nem ideális sebészi jelöltek, ez a kezelés a választás.

Sebészeti kezelés

Zenkers- A Zenkers-divertikulák kezelésére többféle sebészeti eljárást alkalmaznak, a preferált lehetőség az egyidejű diverticulectomia és a cricopharyngealis myotomia. A divertikulát reszekálják, és a fokozott nyomás enyhítése érdekében, amelyről úgy érzik, hogy hozzájárul a Zenkers-képződéshez, a cricopharyngealis (felső nyelőcső záróizom) izmot bemetszik.

A többi eljárás magában foglalja a magányos diverticulectomiát, a diverticulectomiából és a cricopharyngealis myotomiából álló kétlépcsős eljárást és végül az izolált cricopharyngealis myotomiát. Egy további eljárást, a divertikuloplexiát nagyon nagy divertikulák (10 cm-nél nagyobbak) esetén alkalmazták a divertikulektómia és a myotómia során fellépő szövődmények csökkentése érdekében. Divertikuloplexia esetén a divertikulát cranialisan húzzák és a sternocleidomastoideushoz rögzítik, majd cricopharyngealis myotomiát végeznek.

Mid- és epi-frenikus divertikulák – A középső nyelőcső vontatási divertikulák általában kicsik, tünetmentesek és gyakran nem igényelnek javítást. Ha az epifrenikus és a középső nyelőcső pulzációs divertikulák tüneteket okoznak, további vizsgálatot kell végezni az esetleges kísérő motilitászavarra vonatkozóan.

A minimális tünetekkel rendelkező betegeket konzervatívan kell kezelni. Súlyos tünetekkel rendelkező betegeknél tovább vizsgálható a diverticulectomia és a hosszú nyelőcső myotomia (amely enyhíti a mögöttes/ okozó megnövekedett intraluminalis nyomást) műtéti beavatkozás. Az antirefluxos beavatkozásra egyidejűleg sor kerülhet, ha azt a műtét előtti pH-szonda kimutatja. Gondosan meg kell vizsgálni, hogy szükség van-e műtéti beavatkozásra. Ez a műtét hagyományosan posterolaterális thoracotomián keresztül történt, de nemrégiben laparoszkópos megközelítést is leírtak.

Endoszkópos megközelítések

A Zenkers-diverticulum kezelésére számos endoszkópos terápia is rendelkezésre áll, amelyekről kimutatták, hogy jó tünetmentességet biztosítanak, miközben csökkentik a perioperatív szövődmények arányát. A CO2-lézer vagy endoszkópos tűzőgép alkalmazásával a hátsó nyelőcső és a divertikulumok elülső oldala által alkotott közös falat átvágják, így egy lumen jön létre. Mindkét eljárás eredményesnek bizonyult, és van némi bizonyíték arra, hogy az endoszkópos tűzőgép használatával csökken a perforáció kockázata.

A. Azonnali kezelés.

A nyelőcső-divertikulával rendelkező, kórházi felvételt igénylő betegek általában javításra szorulnak, vagy a divertikulák szövődményei, például aspiráció vagy súlyos alultápláltság miatt kerülnek kórházba. E szövődmények kezelése fontos a sebészeti beavatkozás előtt. Jelenlétük azonban a divertikulák javítását igénylő betegség súlyosságát is jelzi.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

A műtét és a beavatkozás utáni láz miatt meg kell fontolni a mediastinitis/perforáció lehetőségét.

A műtéti sebet a megfelelő gyógyulás biztosítása érdekében figyelemmel kell kísérni.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.

A betegek a műtét után általában 1-2 napig NPO-t tartanak. A diéta megkezdése előtt gyomornyelést végeznek a sikeres, szövődmények nélküli beavatkozás megerősítésére.

D. Hosszú távú kezelés.

A betegeket perioperatívan kell követni, hogy biztosítsák a tünetek tartós megszűnését és a szövődmények kialakulásának elkerülését.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

• A cricopharyngealis myotomia diverticulectomiával vagy anélkül dokumentált perioperatív halálozási aránya körülbelül 1.8%

• A diverticulectomia és a cricopharyngealis myotomia szövődményei közé tartozik:

  ◦ A hangszalagbénulás, amely gyakran átmeneti (3.1%)

  ◦ Nyelőcsőszűkület (1,8%)

  ◦ Mediasztinitisz

  ◦ Nyelőcsőszűkület

IV. Kezelés társbetegségek esetén.

N/A

A. Veseelégtelenség.

Típusos preoperatív értékelés a kockázat-haszon arány és a perioperatív kezelés szempontjából a CKD-s betegek esetében.

B. Májelégtelenség.

Típusos műtét előtti értékelés a kockázat-haszon arány és a májbetegségben szenvedő betegek perioperatív kezelése szempontjából.

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.

Típusos műtét előtti értékelés a kockázat-előny arány és a perioperatív kezelés szempontjából szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében.

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség.

Típusos műtét előtti értékelés a kockázat-haszon arány és a perioperatív kezelés szempontjából a koszorúér-betegségben szenvedő betegek esetében.

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák.

Nincs változás a standard kezelésben.

F. Rosszindulatú daganatos betegség.

Nincs változás a standard kezelésben.

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

Figyeljen a perioperatív stressz-szteroidok adagolására.

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

Krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél valószínűleg súlyosabbak lesznek a tüdőtünetek és gyakoriak a COPD/RAD exacerbációk, ha jelen van az aspirációs elem.

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák.

A nyelőcsőelzáródásból vagy krónikus regurgitációból eredő súlyos alultápláltságban szenvedőknél a műtét előtt gasztrosztómiás szonda beültetésére lehet szükség.

J. Hematológiai vagy alvadási problémák.

A koagulopátiás betegeket a sebészeti beavatkozás előtt FFP-vel és K-vitaminnal kell korrigálni, a célkoagulációs profil és a vérlemezkék a sebész preferenciájától függően.

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

Nincs változás a standard kezelésben.

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Ha a beteg a műtét után lázas lesz vagy a fájdalom akut rosszabbodását tapasztalja, értékelje a műtéti bemetszés helyét, és ellenőrizze a sima röntgenfelvételt, megfontolva a CT mellkas vagy lágyrész nyaki CT-t a mediastinitis értékelésére. Ha a képalkotás a paratracheális szövetek kiszélesedését mutatja a mediastinumban vagy a nyak lágyszöveteiben lévő gázra utaló jelekkel, a betegnek azonnali légúti vizsgálatra, antibiotikumokra és sürgős sebészeti eltávolításra van szüksége.

B. Várható tartózkodási idő.

A betegeket általában a 3. posztoperatív napon bocsátják el.

C. Mikor bocsátható el a beteg.

Amikor a műtét utáni képalkotás komplikációmentes, megfelelő divertikuláris helyreállítást mutat, a beteg újra diétázhat. Ha ez tolerálható, és nincsenek műtéti szövődményekre utaló jelek, akkor a beteg elbocsátható.

D. A klinikai követés megszervezése.

N/A

Mikor és kivel kell megszervezni a klinikai követést.

A betegnek 1-2 hét múlva a sebészhez vagy a reparatív beavatkozást végző endoszkópos orvoshoz kell fordulnia a seb ellenőrzése és a tünetek újraértékelése céljából. A betegeket általában lágy mechanikus diétával bocsátják el, és a diéta továbbfejlesztése előtt nyomon követést igényel.

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében.

Nincs

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai látogatás előtt vagy napján.

Nincs

E. Elhelyezési szempontok.

Nincs

F. Prognózis és betegtanácsadás.

Mind a műtéti, mind az endoszkópos módszernek magas a sikerességi aránya a tünetek javulása tekintetében (>90%). A sebészeti beavatkozáshoz társul egy körülbelül 1,8%-os perioperatív mortalitás. A Zenkers-divertikulumok diverticulectomiája és cricopharyngealis myotomiája után a kiújulási arány körülbelül 3,6%. Az endoszkópos megközelítések a műtéti beavatkozással összehasonlítva csökkentett szövődményekkel járnak.

Azoknak a betegeknek, akiknél visszatérő dysphagia és regurgitáció tünetei jelentkeznek, a diverticula kiújulásának vagy műtéti szövődményének, például nyelőcsőszűkületnek a kivizsgálása céljából követést kell tervezniük.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

Nincs

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

A beteget mechanikusan lágy diétával kell elbocsátani, és a követésig nem szabad a diétát előrehaladni.

A beteget megfelelő fájdalomcsillapítással kell elbocsátani.

A beavatkozást követő egy hétig nem szabad nehéz emelést vagy erőlködést végezni.

VII. Mi a bizonyíték?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. “A nyelőcső divertikulái.”. Surg Clin North Am. 85. kötet. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. “Pharyngealis (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper oesophageal sphincter opening.”. Gastroenterology. 103. kötet. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. “Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg. 96. kötet. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. “Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. “Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. “Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: sapkával segített technika vs. divertikuloszkóppal segített technika.”. Endoscopy. 39. kötet. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. “Endoszkópos kapcsozási technika a Zenker-diverticulum kezelésére vs. standard nyitott nyaki technika: közvetlen összehasonlító töltéselemzés”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. “Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. “Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol. 108. kötet. 1999. pp. 810-5.