DISZKURZUS
Marc Tribble, md: A betegünknek valóban szerzett A hemofíliája volt, ami a VIII-as faktor gátlásának következménye. A beteg állapotát azután diagnosztizálták, hogy a véralvadási profil a PTT izolált emelkedését mutatta ki. A többi véralvadási paraméter normális volt. A következő vizsgálat az egyéni faktorszintek ellenőrzése volt, amely alacsony, a normális 7%-os VIII-as faktoraktivitást mutatott ki. Elvégezték a faktor inhibitor szűrést, és az eredmény pozitív volt, a titer kezdetben 2 Bethesda egység, majd a BUMC-be történő átszállítást követő ismételt vizsgálat során 4 egység volt. Ezt a vizsgálatot úgy végzik, hogy a beteg plazmájának sorozatos hígításait 2 órán keresztül normál plazmával inkubálják. Ezután ellenőrzik a VIII-as faktor szintjét a keverékben, és összehasonlítják egy kontrollal. Egy Bethesda-egység az a plazmahígítás, amely a VIII-as faktor aktivitásának 50%-os csökkenését okozza. Az értékek 1 és 500 Bethesda-egység között változhatnak (1). A Bethesda-skála használata lehetővé teszi a beteg terápiára adott válaszának kvantitatívabb mérését.
A szerzett hemofília A ritka, előfordulása 1 eset/1 millió és 1 eset/5 millió egyén között mozog évente. Lényegében valamennyi véralvadási faktor gátlásáról beszámoltak, de a VIII-as faktor gátlója a leggyakoribb és klinikailag a legjelentősebb. Az ezzel a rendellenességgel diagnosztizált betegek többsége >50 éves; egy nemrégiben végzett vizsgálat 61 éves átlagéletkort állapított meg (2). A rendellenesség egyenlő arányban fordul elő férfiak és nők között (1).
Az esetek mintegy fele idiopátiás, egészséges, általában idős egyénekben fordul elő. Az esetek fennmaradó felében azonosítható valamilyen alapbetegség: 14%-ban a szülés utáni időszakban, 15%-ban reumatoid arthritisben, 12%-ban malignus betegségben, 10%-ban lupusban, 10%-ban gyógyszerreakcióban, 8%-ban bőrgyógyászati betegségben, 8%-ban egyéb autoimmun betegségben, 7%-ban krónikus légzőszervi betegségben, 5%-ban többszörös transzfúzióban részesült, 11%-ban pedig egyéb krónikus szisztémás betegségben szenvedett (3).
A VIII-as faktor gátlója egy IgG osztályú autoantitest. Nem világos, hogy ez az antitest hogyan szakítja meg az alvadási kaszkádot, de megakadályozhatja a VIII-as faktor foszfolipidhez való kötődését, ami fontos az X faktor aktiválásában (1).
A szerzett hemofília A-ban szenvedő betegek általában viszonylag kisebb traumát követő vérömlennyel vagy nagy zúzódásokkal jelentkeznek. Lehetnek nagy retroperitoneális vérgyülemek, mint a mi betegünknél, amely nyomta a bal húgyvezetékét, vagy lehet gyomor-bélrendszeri vagy intrakraniális vérzésük. Bizonyos esetekben a végtagok zárt terébe történő vérzés rekeszszindrómát okozhat, ami a betegség egyik súlyos szövődménye (1).
Az örökletes hemofília A-ban szenvedő betegekkel ellentétben a szerzett formában szenvedő betegeknél ritkán fordul elő hemarthrosis (1). Azok a betegek, akiknél a szülés utáni időszakban alakul ki hemofília A, általában a szülést követő 1-4 héten belül jelentkeznek. A gátlás kialakulása sokkal gyakoribb a nő első terhességével összefüggésben. Általában, ha a szülés utáni betegnél diagnosztizálják és megfelelő kezelésben részesítik ezt a betegséget, a későbbi terhességek során nem jelentkezik újra.
A kezelés vérkészítményekből áll a vérveszteség pótlására, valamint véralvadási faktorokból és immunszuppresszánsokból. Bár a humán VIII-as faktor koncentrátum logikus választásnak tűnhet a kezeléshez, veszélyes lehet olyan betegeknél, akik “magas reakcióképességűek” – akiknek az immunrendszere a VIII-as faktor infúziójára úgy reagál, hogy növeli az ellenanyagszintet, és ezáltal rontja a helyzetet. Ezért egy állati eredetű terméket, a sertés VIII-as faktorát használják arra, hogy segítsen fenntartani a betegek alvadási képességét, amíg más kezeléseket alkalmaznak az antitesttermelés leállítására. A sertés VIII-as faktor beadása előtt meg kell állapítani, hogy a beteg antitestje nem lép keresztreakcióba az állati eredetű VIII-as faktorral. Ez a kezelés általában olyan betegeknél működik a legjobban, akiknek az antitesttiterük <50 Bethesda-egység.
Már kaphatók prothrombin komplex koncentrátumok is (pl. Konyne, Autoplex T), az alvadási faktorok olyan kombinációja, amely a X és VII faktorok aktivált formáit tartalmazza, és így megkerüli a kaszkád gátolt intrinsic ágát (4). Mivel a beteg aktivált alvadási faktorokat kap, fennáll a veszélye annak, hogy a betegek trombotikus állapotba kerülnek, ezért figyelemmel kell kísérni őket a disszeminált intravaszkuláris koaguláció vagy a mélyvénás trombózis jeleire.
Egy másik elérhető kezelés a VIIa faktor rekombináns formája (NovoSeven). Ez feltehetően reakcióba lép a szöveti faktorral, és így aktiválja az X faktort, serkenti a közös alvadási kaszkádot, és megkerüli a gátolt intrinsic kart (5).
Az immunszuppresszánsok tekintetében szteroidokat és a legtöbb esetben citotoxikus kemoterápiát adnak, hasonlóan más autoimmun-mediált betegségek kezeléséhez. Ezenkívül intravénás immunglobulint is alkalmaztak már némi sikerrel. Mint sok esetben, amikor intravénás immunglobulint alkalmaznak, a pontos hatásmechanizmus nem világos. Úgy gondolják azonban, hogy az összevont humán immunglobulinban antiidiotípusos antitestek vannak jelen, amelyek semlegesítik a szerzett gátlót (1).
A plazmaferezis és a plazmacsere nem hasznos ennek a betegségnek a kezelésében. A VIII-as faktor inhibitor az autoantitestek IgG osztályába tartozik, és a plazmaferezis nem hatékony az IgG-mediált folyamatok kezelésében, mivel az IgG nagy része az extravascularis térben van jelen, és ezért a plazmacsere nem tisztítja ki hatékonyan.
A legtöbb beteg e kezelések kombinációját kapja. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban a betegek gátlásának medián időtartama 18-27 hónap volt, bár néhány betegnél a gátlás 6-12 hónap alatt kiürült (6).
A fent tárgyalt beteg a műtétje előtt vér- és VIII-as faktor transzfúziót kapott, hogy megpróbálják normalizálni a PTT-jét. Ez kezdetben segített, de a folyamatos transzfúziók hatására egyre kevésbé volt hatékony, és a műtétre vitték. Ezt követően a BUMC-be szállították további kezelésre. Nagy dózisú szteroidokat kezdtek adni neki, és intravénásan ciklofoszfamidot kapott. Ezenkívül NovoSeven-t kapott intravénás infúzióban 2 óránként, amíg állapota stabilizálódott. Az antitestje nem reagált a sertés VIII-as faktorral, így ez egy lehetséges kezelési lehetőség volt, de ebben az esetben nem volt rá szükség.
A retroperitoneális hematóma nem okozott jelentős klinikai hatást, és a későbbi komputertomográfiás felvételek a méretének csökkenését mutatták.
A betegnek továbbra is voltak hüvelyi vérrögök, és a kivizsgálás aktív extraváziót mutatott ki a bal belső csípőartéria 2 ágából. Intervenciós radiológusokat kerestek fel, akik embolizálni tudták az ereket és megállították a vérzést.
A beteg laboratóriumi értékei javultak: A PTT csaknem a normál tartományba tért vissza, a hematokrit stabil maradt, a sorozatos inhibitor-titerek az inhibitor csökkenését mutatták 4 Bethesda-egységről nullára, a VIII-as faktor szintje pedig 7%-ról 17%-ra emelkedett. Kapott egy második adag ciklofoszfamidot, és 3 héttel a BUMC-ba történő átszállítása után, azaz összesen 7 héttel a szülés után elbocsátották. Járóbetegként továbbra is prednizont kapott. Néhány héttel később egy rendelői vizit során megállapították, hogy a gátlás visszatért, és a beteget rövid időre újra felvették, hogy intravénás immunglobulint és további kemoterápiát (vinkrisztin) kapjon. Mostanra már 4 hónap telt el a szülés óta, és a beteg és a baba jól vannak.