Az influenza A (H5) pandémia idején az influenza A (H5) vírus aeroszolos terjedésének vizsgálata és következményei
Az influenzavírusok elvileg 3 úton terjedhetnek: aeroszolok, nagy cseppek és a váladékkal (vagy fomitákkal) való közvetlen érintkezés útján. Ez a 3 útvonal nem zárja ki egymást, és mint fentebb említettük, természetes fertőzések esetén nehéz lehet szétválasztani őket.
A pandémiában az N95-ös légzőkészülékek használatáról való döntéshez elegendő annak kimutatása, hogy az aeroszolos átvitel jelentős arányban fordul elő. A fentiekben áttekintett, az aeroszolos átvitelt alátámasztó bizonyítékok meggyőzőnek tűnnek. Az aeroszolos terjedést alátámasztó bizonyítékok ellenére számos iránymutatás vagy áttekintő cikk rutinszerűen azt állítja, hogy “az influenza terjedésének fő módjaként a nagy cseppek általi terjedést tartják számon” (vagy hasonló kijelentéseket) anélkül, hogy alátámasztó bizonyítékot szolgáltatnának akár korábban közzétett tanulmányokból, akár empirikus eredményekből. A kiterjedt keresés ellenére nem találtam olyan tanulmányt, amely bizonyította volna azt az elképzelést, hogy a nagy cseppek általi átvitel az uralkodó, és hogy az aeroszolos átvitel elhanyagolható (vagy nem létezik). Számos járványkitörésről szóló jelentések azt sugallják, hogy az influenza aeroszolok gyorsan felhígulnak, mivel a hosszú távú fertőzések a leglátványosabban a zsúfolt és rossz szellőzésű helyzetekben fordulnak elő (25,26). Azonban még ha megfelelő szellőzés esetén nem is fordulnak elő könnyen távolsági fertőzések, ez nem zárja ki a mikronos vagy szubmikronos tartományban lévő fertőző részecskék közelebbről történő jelenlétét, amelyek ellen a sebészeti maszkok kevés védelmet nyújtanak (29,30). Számos infekciókontrollal foglalkozó szakember azzal érvelt, hogy a nagy cseppekre vonatkozó óvintézkedések bevezetése az intézményekben elegendőnek bizonyult az influenzajárványok megszakításához, és ezért az aeroszolos átvitel elhanyagolhatónak tűnik. Ez a bizonyíték sajnos számos zavaró vagy enyhítő tényező miatt nem meggyőző. Először is, ha nincs pontos laboratóriumi diagnózis, a légúti szinciális vírus kitöréseit összetéveszthetik az influenza kitöréseivel (9), ami mesterségesen növelné a nagy cseppekkel történő óvintézkedések “hatékonyságát” az influenza ellen. Másodszor, gyakran nem végeznek szerológiai vizsgálatokat, és ezért a tünetmentes fertőzéseket nem dokumentálják (az egészségügyi dolgozók körében az influenzafertőzések nagy része tünetmentes vagy más betegségnek tévesztik össze). Harmadszor, mivel interpandémiás időszakban vagyunk, és a jelenleg keringő vírusok évtizedek óta rokon törzsekből származnak, mindannyian részleges immunitással rendelkezünk ezekkel a vírusokkal szemben, amely immunitás a beoltott egészségügyi dolgozók esetében tovább erősödik. Még az is felmerült, hogy több évtizedes forgalom után a jelenlegi humán influenzavírusok fokozatos csillapodáson mennek keresztül (32). Végül a sebészeti maszkok (amelyeket a nagy cseppszámú cseppek elleni óvintézkedések során használnak) nem nyújtanak megbízható védelmet az aeroszolok ellen, de ennek ellenére részben védő hatásuk van, ami tovább zavarja a kérdést (29,30).
Ezzel szemben az influenza A (H5) influenza pandémiás törzsével a helyzet csak túlságosan világossá válna, mivel egy ilyen vírus ellen senki sem rendelkezne semmilyen mértékű immunitással, a vakcinák hónapokig nem állnának rendelkezésre, és ezek a vírusok valószínűleg rendkívül virulensek lennének. Bár az A (H5N1) vírus hatékony emberről emberre történő átvitelét még nem figyelték meg (semmilyen módon), az influenza A (H5N1) vírusnak a libákról a fürjekre történő aeroszolos átvitelét laboratóriumban már kimutatták (33). Így még az A (H5N1) jelenlegi inkarnációjában is a vírus fertőzése olyan aeroszolokat hozhat létre, amelyek fertőzőképesek a rendkívül fogékony gazdaszervezetek számára. Tudomásunk szerint az A(H5N1)-influenza hatékony emberről emberre történő terjedésének egyik fő akadálya, hogy a vírus jelenleg a specifikus szialinsavreceptorokat részesíti előnyben. A jelenlegi törzsek még mindig az α-2,3-hoz kötött sziálsavakat részesítik előnyben, ami a madárinfluenza-vírusokra jellemző, míg a humán influenzavírusok előszeretettel kötődnek az α-2,6-hoz kötött sziálsavakhoz (34-36). Minden valószínűség szerint az A(H5N1)-influenza-vírus világjárványt okozó törzs kialakulásához szükséges mutációk közül az egyik az lenne, hogy receptor-affinitását az α-2,6 kötésű sziálsavak javára változtatná meg. Az 1918-as influenza A (H1N1) pandémiás törzs esetében ez a változás csak 1-2 aminosavcserét igényelt (36). Ha az influenza A (H5) influenza nagymértékben fertőző törzse kialakul, valószínűleg részben aeroszolok útján fog terjedni, hasonlóan más emberi influenzavírusokhoz.
Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy míg az emberi légutak epitélsejtjei túlnyomórészt az α-2,6 sziálsav receptort expresszálják, az α-2,3 receptort expresszáló sejteket csak alkalmanként mutatták ki a felső légutakban; azonban az α-2,3-hoz kötött sziálsav receptorok mérhető expresszióját találták az alveoláris epithelium néhány sejtjében és az alveolus és a terminális bronchiole találkozásánál (35). Az influenza A (H5N1) vírus kötődése kimutatható a légutakból származó humán szöveti metszetekben az α-2,3 receptorok légúti eloszlásának megfelelő eloszlásban (34,35). A víruskötődésnek ez a mintázata jól korrelál a boncolási leletekkel, amelyek kiterjedt alveoláris károsodást mutatnak (34,37), és jól korrelál azzal a megfigyeléssel is, hogy az A (H5N1) vírus kinyerése sokkal nehezebb orrtamponból, mint toroktamponból (37). Úgy tűnik tehát, hogy a légzőrendszerben az A(H5N1) jelenlegi törzsei főként (talán kizárólag) az alsó légutakat fertőzik. Ha ez valóban így van, az viszont arra utal, hogy a madárinfluenza emberi esetei aeroszolnak való kitettség révén kerültek a szervezetbe, mivel a nagy cseppek nem juttatták volna el a vírust az alsó légutakba. (Egy másik hipotézis lehet a gasztrointesztinális fertőzés, amelyet viremia és disszemináció követ, de nem minden betegnél jelentkeznek gasztrointesztinális tünetek ). Tekintettel az influenzavírusok aeroszolos átvitelének erős bizonyítékaira általában, valamint a madárinfluenza A (H5N1) jelenlegi törzseinek magas halálozási arányára (37), ésszerűnek tűnik, hogy a védőfelszerelés részeként N95-ös légzőkészülék, nem pedig sebészeti maszk használatát ajánlják.
A közelmúltban több influenzával kapcsolatos infekciókontroll-irányelv jelent meg, némelyik kifejezetten az A (H5N1) jelenlegi törzseire irányul, mások az átfogóbb pandémiás tervek részeként, amelyek nemcsak az A (H5) pandémiás formájának, hanem más típusú pandémiás influenzavírusok megjelenésével is foglalkoznak. Bár az A (H5N1) vírus emberről emberre történő átvitele a mai napig nagyon kevéssé hatékony, a fertőzés magas halálozási aránya és a mutációk lehetősége óvatosságra int. A Centers for Disease Control and Prevention 2004-es ajánlásai között szerepel az N95-ös légzőkészülék használata azon egészségügyi dolgozók számára, akik ismert vagy feltételezett madárinfluenzás betegeket kezelnek (38). Az Egészségügyi Világszervezet jelenlegi (2006. áprilisi) madárinfluenza-irányelvei lehetőség szerint a légúti óvintézkedések alkalmazását javasolják, beleértve az N95-ös légzőkészülék használatát a betegszobákba való belépéskor (39).
Jelenleg számos világjárványterv jelentősen eltér a fertőzésvédelmi óvintézkedésekre és a személyi védőeszközökre vonatkozó ajánlásokban. A kanadai pandémiás terv jelenlegi változata csak sebészeti maszkot javasol, figyelmen kívül hagyva az influenza aeroszolos terjedését alátámasztó adatokat (4). Az amerikai pandémiás tervek (5) és a brit tervek, mind a National Health Service (elérhető a http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) és az Egészségvédelmi Ügynökség (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), elismerik az aeroszolok hozzájárulását az influenzához, de furcsa módon sebészeti maszkokat ajánlanak a rutinellátáshoz; az N95-ös légzőkészülékek használatát az “aeroszolos eljárások” során történő védelemre tartják fenn (5,40). Ezek az ajánlások nem ismerik el, hogy a fertőző aeroszolok köhögés és tüsszentés során is keletkeznek. Az ausztrál Pandemic Influenza Management Plan for Pandemic Influenza (2005. június) N95 légzőkészüléket ajánl az egészségügyi dolgozóknak (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), Franciaországban pedig a Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>> (2006. január) FFP2 légzőkészüléket (az N95 légzőkészülékkel egyenértékű) ajánl (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Tekintettel az influenza aeroszolos átvitelének előfordulását alátámasztó tudományos bizonyítékokra, szükségesnek tűnik az egyéni védőeszközökre vonatkozó jelenlegi ajánlások alapos felülvizsgálata.