中隔前、眼窩蜂巣炎は異なる治療方針が必要

15歳女性が左上眼瞼の腫脹で救急外来に来院した。 患者は1週間前にニキビをほじったことを認め、瞼は時間とともにますます腫れ、過去24時間の腫れは指数関数的に増加した。

患者が救急外来を訪れたとき、彼女は左目をほとんど開けることができなかった。 眼瞼は圧痛があり、赤く、触ると温かかった。

当直医から眼科受診が依頼された。 当院に到着する前に、造影剤を静脈注射してCTスキャンを行った。 患者の体温は華氏98.2度であった。 全血球数では白血球がわずかに増加していた。

患者の視力は、右目は10フィートで20/20、左目は10フィートで20/30であった。 瞳孔は均一で丸く、光に反応し、相対的な求心性瞳孔の欠損はなかった。 外眼筋は両目とも痛みなく完全な可動域を有していた。 角膜は透明で、結膜には注入されず、眼球からの排液はなかった。

患者は眼瞼炎の以前のエピソードを否定した。 彼女は、最近、足に同じような膿瘍があり、自分で排出したことを示しました。 これは合併症なく自然に治癒した。 彼女は目の総合的な検査を受けたことがなかった。 彼女は、最近の副鼻腔感染、発熱、インフルエンザ、歯科治療を否定した。 薬物アレルギーはなかった。 彼女はいかなる薬も服用していなかった。

Diagnosis, treatment

Knutson R

The patient was diagnosed with preseptal cellulitis of the left upper eyelid with a focal eyelid abscess.The patient was diagnosis for a rapid rapid rapid cellulitis ⧏35⧐ 患者 は局所的眼窩膿瘍を伴う左上眼窩の蜂巣炎と診断された。 救急外来到着前にセフトリアキソン静注を行った。 CTスキャンでは，眼球に隣接し，かつ眼球から離れた上・外側皮下組織に液溜まりがあり，局所的に増強する病変を認めた． 病変の大きさは25mm×11mm×18mmであった。 骨折はなく、副鼻腔への浸潤もなかった。 中隔後の病変はなかった。

患者を鎮静下に置き、膿瘍を切開しドレーンした。 局所麻酔薬は使用しなかった。 11番のメスで水平に切開し、膿瘍から血液と膿を排出した。 膿疱は採取され，グラム染色と培養のために微生物学研究室に送られた． 創部にはバシトラシン眼軟膏を塗布し，さらに排膿を促し，二次的に治癒させるために開創した。

患者にはアモキシシリン-クラブラネート500mg-125mg 1日2回の経口投与を開始した。 10日間経口投与を続け，バシトラシン眼軟膏を1日3回眼瞼に塗布し，痛み止めにイブプロフェンを服用するよう指示された。 温湿布は排液を促すため1日4回行うよう指示された。

Follow-up

再診時、眼瞼の腫脹はかなり軽減し、眼球は十分に開眼できるようになっていました。 傷口はまだかさぶたになっていませんでしたが、もう水は出ていませんでした。 培養の結果、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出され、患者はペニシリン系抗生物質に対して不感症であることが判明した。 しかし、彼女はすでに改善していたため、アモキシシリン・クラブラン酸塩の10日間のフルコースでの経口投与を維持した。

この決定は、MRSAによる中隔前蜂巣炎の治療に関するガイドラインによって支持された。 耐性株が存在し、アモキシシリン・クラブラン酸塩による初期治療に反応しない場合は、ドキシサイクリン、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、クリンダマイシン、または感染がより深刻であれば静脈内抗生物質などのMRSAに対して活性のある薬剤に変更する必要があります。 この症例ではアモキシシリン・クラブラン酸塩による治療が奏効したため，その治療を継続した。

培養の結果，感染菌はバシトラシン眼軟膏の外用剤にも感受性があることが判明した。 この軟膏も継続された。 なお、MRSAは皮膚感染症で非常に流行しているため、最新の中隔前蜂巣炎の治療ガイドラインでは、MRSAに有効な薬剤を第一選択薬として使用することが推奨されている。 この時、かさぶたは形成されており、瞼はもはや腫れていませんでした。 患者はかさぶたを摘まないように指示され、かさぶたが治るまでバシトラシン眼軟膏を使い続けるように指示された。

解剖学、病態生理学

眼窩中隔は前頭骨の骨膜から伸び、眼瞼の足根板に挿入される。 この線維性組織は、感染が眼窩内に侵入するのを防ぎ、そこから脳へ到達することを可能にしている。 一方、眼窩（または後中隔）蜂巣炎は、眼窩中隔より後方に位置する眼窩組織の感染症である。

Etiology

中隔前蜂巣炎は、ホルディオラムまたは霰粒腫、急性涙嚢炎、外傷、眼外皮膚感染、副鼻腔炎、呼吸器感染または耳感染によって引き起こされることがある。 眼窩蜂巣炎は、副鼻腔炎、外傷、全身性感染症、手術中の異所性感染症によって引き起こされることがあります。 また、顔面、眼球、涙嚢、歯を含む眼窩周囲の感染症の拡がりによって引き起こされることもあります。 篩骨（しこつ）の眼窩板（がんかばん）は紙のように薄く（lamina papyracea）、この薄い篩骨を通して眼窩に感染が及ぶため、眼窩蜂巣炎にしばしば関与している。

両疾患に関与する一般的な病原体には、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、化膿レンサ球菌、緑膿菌、単純ヘルペスまたは帯状疱疹があります。

Making the diagnosis

隔膜前細胞炎または眼窩細胞炎の患者は、眼瞼および周囲が柔らかく、赤く腫れている状態で受診します。 眼瞼は目を開けることができないほど腫れることがある。 感染が中隔前であれば、眼球は突出せず、眼球外筋の制限もなく、眼球運動による痛みもないでしょう。 瞳孔は正常に反応し、求心性瞳孔の欠損はないはずである。 通常、結膜充血はないか、あってもごくわずかです。

これに対し、眼窩蜂巣炎では、眼球運動時の疼痛、眼筋の制限、眼瞼下垂が見られる。 また、通常、結膜の注入と化学反応が見られる。 また、眼筋の動きが制限されるため、斜視やそれに伴う複視を生じることがあります。 重症例では、相対的求心性瞳孔欠損を伴う視神経症がみられることがあります。

中隔前蜂巣炎と眼窩蜂巣炎を区別するために、患者は最近の病気、副鼻腔感染、手術または歯科治療について質問される必要がある。 眼窩蜂巣炎が疑われる場合、眼窩および副鼻腔のCTスキャンが適応となる。 CTスキャンにより、副鼻腔炎や膿瘍形成が明らかになることがあります。 CTスキャンがなくても、触診で局在を感じることで、中隔前蜂巣炎を鑑別できる場合があります。 全血球数検査は、広範囲な感染症が存在するかどうかを判断するのに有用である。

典型的な治療法

中隔前蜂巣炎は経口抗生物質で治療される。 従来はアモキシシリン・クラブラン酸塩が第一選択薬として一般的に使用されてきた。 また、セフポドキシムやセフジニルなどの第三世代セファロスポリンもよく使用される。 患者がペニシリンにアレルギーがある場合は、トリメトプリム・スルファメトキサゾールやモキシフロキサシンを使用することができます。 MRSAが疑われる場合は、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、ドキシサイクリン、クリンダマイシンを処方する。

中隔前蜂巣炎症例にMRSAが多いことから、現在のガイドラインでは第一選択治療としてMRSAに有効な薬剤を使用することを推奨している。 しかし，ドキシサイクリンもトリメトプリム・スルファメトキサゾールも一部の連鎖球菌感染症には有効でなく，ドキシサイクリンは小児には使用すべきではない。 したがって、現在の推奨は、クリンダマイシン単独か、アモキシシリン・クラブラン酸塩、セフポドキシム、セフジニールのいずれかに加えてトリメトプリム・スルファメトキサゾールを処方することである。

重度の中耳前細胞炎例や眼窩細胞炎疑例では、通常は抗生物質の静脈内投与を伴う入院を必要とする。 改善が見られるまで毎日経過を観察し、その後は治癒するまで定期的に短い間隔で経過を観察する必要があります。

眼窩蜂巣炎は広域の抗生剤を静脈内投与し、入院して治療します。 アンピシリン・スルバクタム、ピペラシリン・タゾバクタム、セフトリアキソン、モキシフロキサシン、メトロニダゾールなどが使用されることがある。 MRSAが疑われる場合は、トリメトプリム-スルファメトキサゾール、テトラサイクリン、バンコマイシン、クリンダマイシンを使用することがある。 眼窩蜂巣炎の改善が見られたら、抗生物質の経口投与を開始し、抗生物質の静脈内投与を中止します。 副鼻腔に病変がある場合は、副鼻腔の手術とドレナージが必要になることがあります。 どのような場合でも、1～2日以内に改善が見られない場合は、CTスキャンと全血球計算を再度行う必要があります。 Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.

• 詳細については、
• Rachel Knutson, BA, 今年のパシフィック大学卒業を予定しています。 彼女は[email protected]。
• レオニード・スコリン・ジュニア、OD、DO、MS、FAAO、FAOCO、アルバート・リー、ミネソタ州のメイヨー・クリニック健康システムで診療し、プライマリー・ケア・オプトメトリー・ニュース編集委員会のメンバーである。 連絡先はMayo Clinic Health System; [email protected].

Disclosures: Knutson and Skorin reports no relevant financial disclosures.