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Posterior polar cataractは、前眼部外科医にとって非常に難しい状況の1つである。 この疾患は、発現率の異なる優性遺伝性の疾患で、術中に後嚢の欠損を伴うことがある。 この疾患は優性遺伝であるため、通常両眼に発症し、性別の選択はない。 しかし、類似の物理現象である後内膜症は、より一般的に単眼性で、女性に多い傾向があり、一般的に生後10年以内に診断されます。 これまでの報告では、白内障手術時にカプセルに欠陥がある可能性は26％と高い。1 カプセルの欠陥が以前から存在するのか、著しい菲薄化のために異所性に発生するのかは不明である。
手術前にカプセルが欠損しているかどうかを見分けることはできるのでしょうか？ インドの多作な外科医Daljit Singhは、被膜の欠損を示すと思われる徴候を記述しています。 その兆候とは、主な後極部プラークを取り囲む一連のサテライト小白内障のことである。 彼の考えでは、先天的に欠損したカプセルによって水晶体内部に水分が浸透し、小さな二次混濁を引き起こすということです。 私の手術経験では、片眼のカプセルが欠損していると、次眼のカプセルも欠損していることがほとんどである。 同様に、患者さんが人生の早い段階で症状を示すほど、カプセルに欠陥がある可能性は高くなります。 逆に、核白内障やその他の加齢性白内障の形成に加えて、後極性白内障を有する高齢の患者さんでは、私の経験では、カプセルに欠陥がない傾向があります。
ほとんどの後極性白内障の患者は、老眼になり始めると、結節点付近の進化した白内障と協力して収容力を失い、読書能力を著しく低下させるために症状を呈します。 身体所見は、後極板状白内障が立体的で、ホッケーのパックのような外観であることを除けば、ごく普通の検査所見である（図23-1）。 私は後極性白内障の眼に他の典型的な異常は印象に残っていない。
図23-1.
いずれにせよ、かなりの割合で後嚢が欠損する傾向があるため、万が一、後嚢破裂が起こった場合に深刻な術中合併症を防ぐために、手術戦略を適応する必要がある。 さらに、その戦略は、他の状況下でのカプセル破裂に対処する術者の準備となる。 手術の準備のためにこのような患者をカウンセリングするとき、私は合併症のリスクと性質の増加についてかなりの時間をかけて話し合います。 私は、問題を解決する手術時間と同じくらい、この状況を議論するために椅子に時間を費やすかもしれません。
経験豊富な外科医は局所麻酔/腔内麻酔に慣れているはずですが、手術が長引く可能性を考えると、別の麻酔戦略を計画し、術中にテノン下浸潤に変更する準備をしておくとよいかもしれません。 前嚢の切開は特に重要である。 後嚢が欠損している場合、残存する前嚢を利用してイン プラントの視神経を捕捉することは非常に有効である（図 23-2）。 したがって、カプセルヘキシスは無傷で、中心がとれており、予定する視標の大きさよりやや小さめでなければならない。 機械的な流体パラメータに関しては、後嚢の欠陥のリスクを考 慮すると、手術中の流入を減らすことが賢明である。 その結果、吸引流量と真空度は、Osher1
図23-2.のような「スローモーション」技術に従って、低くする必要がある。 視標の捕捉。 IOLループはカプセルバッグの前方に位置し、視神経は意図的に前嚢の後方に移動させ、安定した固定を生み出している。
後極性白内障の管理における外科的特徴は、静水圧により欠陥または弱った後嚢を「吹き飛ばす」ことがあるので、切開法を回避することである。 その代わりに、内核を上核と皮質から分離するために水中切開が採用される。 通常、内核は柔らかいので、後嚢にストレスを与える危険性のある回転を必要とせず、単純な乳化によって除去することができる。 核が硬い場合は、核の半分を上核から垂直に切り離し、隆起させることが一般的に成功する方法である。 内核を除去した後、私は分散型眼科用粘弾性装置（OVD）を使って、皮質と上核を後嚢から切り離す。 一般に、私は複数の場所に少量の分注を使用しますが、水晶体の後極に薬剤が到達しないようにします。 次に、両手による潅流・吸引（I/A）（これはカプセルが開いた場合の安全策）で皮質と上核をカプセルバッグの周辺部から除去し、他のすべての水晶体材料が吸引されるまで後極プラークを残すようにしています。 こうすることで、万が一カプセルが破れても、後眼部にはほとんど物質が落ちないようにする。 カプセルが無傷のままであれば、この時点から手術はルーチンになります。 しかし、カプセルには水晶体混濁の小さな断片が残っていることがよくあります。 私はこれらを残して、術後に必要に応じてNd:YAGレーザーで被膜を開くことを好んでいます。
一方、カプセルに裂け目が生じた場合、術者は眼球からハンドピースを急速に引き抜いてはいけません。 その代わり、輸液ボトルを下げ、吸引器のみを取り外し、空気またはOVDを加えて、輸液用ハンドピースを取り外す際に形成された前房を維持する必要がある。 うまくいけば、この方法によって硝子体の前方移動と被膜の欠損の拡大を防ぐことができ、その結果、術者は欠損を後部円形の被膜に変換することができるかもしれません。 しかし、私の経験では、ひとたび被膜が破裂すると、被膜が通常よりも薄いため、欠損は急速に拡大します。 被膜の欠損がある場合、私は低流量または「ドライ」な両手操作で残存するすべての皮質を除去します。残存する皮質、特に硝子体と混ざると、長期にわたる炎症と嚢胞性黄斑浮腫を誘発する可能性があるからです。 また、前房から硝子体を両手で除去することが不可欠である。これは、pars planaアプローチと硝子体のトリアムシノロン染色を用いることで容易になるであろう。 前眼部から皮質と硝子体を除去したら、前嚢と後嚢の状態に応じて眼内レンズを挿入することができます。 前述したように、私は毛様体溝に眼内レンズを挿入し、前嚢の後ろに視神経を捕捉することを好んでいます。 粘液はI/Aまたは自動硝子体剥離機でバイマニピュレーターにより除去します。 すべての白内障手術と同様に、私は眼を生理的眼圧に保ち、すべての切開部をフルオレセイン色素でテストし、密閉性を確認します。 Osher RH, Yu BC, Koch DD. 後極性白内障：術中後嚢破裂の素因となる。 J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.
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