ミュラー筋は上丘の高さか少し上で筋状挙筋から骨膜とともに生じる小さな平滑筋である。 起始腱はないというのが多くの解剖学者の見解である。 ミュラー筋の本体は、豊富な血管鞘に包まれながら、前方から下方へ約10mm伸びています。 結膜にしっかりと付着しているが、容易に骨膜から分離する。
Muller筋は0.5-1.5mmの腱を介して足根骨板の上縁に挿入される。 足根板への挙筋腱膜の付着はあまりよく定義されていない。 腱膜の線維は足根骨板の前面や皮膚皺を形成する眼輪筋の線維に挿入されると提唱されています。 この理論の支持者は、腱膜が眼瞼挙筋収縮の主要な伝達物質であり、したがって瞼の高さに主要な責任があると支持している。3、9 この理論に基づき、眼瞼下垂症の矯正のための従来の技術は、腱膜の前進または切除により瞼の高さを上げる。 これに対し、Berke and Wadsworth, 10 Werb, 11 Bangら12は、挙筋腱膜は足根骨の2-3mm上の横方向の隆起で盲状に終了すると提唱している。 これらの著者らは、足根板の上方への主な牽引力はMuller筋によって伝達されるのに対し、腱膜は皮膚、眼輪筋、睫毛を支持すると考えている。 最近の研究では、ミュラー筋は伸張反射の紡錘体として作用している可能性があることが示されている13。 Collinの6 posterior approachでは、Muller’s muscleの小さな切除のみで、結膜を通して挙筋腱膜を切除または前進させることを述べています。 彼はまた、小さなタルクトミーも記述している。 私たちは、Muller筋を大きく切除することで、tarsectomyや、実際に挙筋腱膜の切除の必要性をなくすことを提案します。
前方挙筋前転に関する大規模な代表的研究14では、1回の手術で77%の眼瞼が相手眼と1mm以内の対称性になり、この結果を得るためにさらなる手術を必要とする眼瞼は8.8%であることが示されています。 さらに14%の眼瞼は望ましい結果からは外れていたが、患者はさらなる介入を拒否していた。 両側の症例は、再手術を必要とする確率が2倍であった。 ミュラー筋切除術の報告は、より高い成功率を示している。 Puttermanは90%の眼瞼が1.5mm以内の対称性に収まるという研究を発表し4、Dresner15は84%の眼瞼が0.5mm以内の対称性に収まると報告しています。 フェニレフリン検査陽性の患者を対象にオープンスカイ法を説明した私たちのオリジナルの研究では、61眼中92%が0.5mm以内の対称性、98%の瞼が1mm以内の対称性でした5
したがって、ミュラー筋切除を伴うオープンスカイ法は、第一に前骨膜前進法、第二にクランプ法によるミュラー筋・結膜切除に勝るいくつかのメリットを提供できると思われます。 前方アプローチと比較すると、術中に瞼の高さを調節する機会は似ていますが、「引き出し式」の絹糸を使用することで、術後にそれを取り除くタイミングをある程度コントロールすることができます。 挙筋の力が足根骨板の下ではなく上縁にかかるため、前方アプローチよりも良好な輪郭が安定して得られます。 ミュラー筋結膜切除術のクランプ法と比較すると、第一の利点は、まぶたの解剖学的構造が直接見えることです。 そのため、必要な切除量を計算するためのアルゴリズムが不要になります。 さらに、この方法は、ミュラー筋切除だけでは十分な瞼の高さが得られない場合、後方アプローチの挙筋切除に簡単に変更することができます。 7 オープンスカイ法では、縫合糸がミュラー筋の牽引力を眼輪筋と皮膚に伝えるため、予測可能な皮膚のしわができ、まつ毛の反転の度合いも予測できます。 私たちは、Muller筋切除が、Muller筋と腱膜によって形成される挙筋の前方延長を効果的に進め、それによって挙筋の作用を強化するというDresnerの仮説15を支持しています。 以前は、足根部結膜の一部を切除することで、その結果、杯細胞の割合が増え、この手術後にドライアイになるのではないかという懸念があった。 実際、ムチン分泌器（杯細胞）、涙腺分泌器（副涙腺）、脂質分泌器（マイボーム腺）など、健康な涙液膜に必要な要素はいずれも大きな影響を受けていないようです18。しかし、これらの患者における長期間の追跡データはなく、後年、涙液膜が低下する可能性があります。 ドライアイの既往がある患者は、従来ミュラー筋-結膜切除術に適さないと考えられてきたが、結膜を温存した上で同じ手術を行うことで利益を得ることができるかもしれない。 結膜を温存することは、解剖学的な利点もある。 Puttermanは35人の無眼症患者にこの術式を安全に使用したことを報告しているが19、結膜を温存することで、これらの患者における眼窩浅層のリスクを減少させることができる。 先天性ジストロフィー性眼瞼下垂症に対するMuller’s muscleの手術の役割は、あまり明らかではない。 本論文の先天性眼瞼下垂症患者4名は挙筋機能が良好であり、優れた結果を得ることができました（図3）。
分離Muller筋切除で修正した先天性眼瞼下垂症（右目）。
我々は、中程度から良好な挙筋機能を有する患者のうち、フェニレフリン外用に反応しない患者もいたが、修正開頭ミュラー筋切除術を行った小グループについて説明した。 結膜を温存したままミュラー筋を亜全切除することは，このグループの眼瞼下垂症患者にとって安全かつ効果的な方法であると結論づけた． この術式は、これまでに報告されている前方および後方アプローチによる眼瞼下垂症手術よりも優れており、眼瞼下垂症の矯正において考慮する価値があると考える。