硬膜外ステロイド注射。 リスクは利益に見合うか？

このオピオイド代替療法に対する新しい洞察は、その使用に十分な有効なエビデンスがない可能性がある

With Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, and Alfred Mauro, MD

Reviewing Epidural Injections

Epidural injection is more common, as the push against opioids increases, Jeffrey Fudin, PharmD, clinical pharmacy specialist in pain management at the Stratton VA Medical Center in Albany, New York and Practical Pain Management Co-Editor-At-Large によれば、硬膜外注入は、オピオイドに対する抵抗が増すにつれてますます一般化してきています。 痛みの専門家である医師会認定の医師のほとんどがこの注射を行うが、この注射のリスクは以前から知られていた。 ニューヨークタイムズの記事1 によると、デポメドロールの製造元であるファイザー社は、5 年前にこの治療法を禁止するよう FDA に要請したとのことです。 ファイザーは、この注射に関連する怪我や合併症に関する数百件の苦情を受け取っていました。

FDAの記録を調べたところ、2004年から2018年3月までに行われたデポメドロール注射から、154人の死亡を含む2442件の深刻な問題が報告されていることがわかりました。 ほとんどの傷害は、針が硬膜外腔を外れ、神経を直接傷つけたり、髄液や動脈に入れたときに脊髄の血液を奪ったりしたときに起こりました

「硬膜外注射の使用は非常にテクニックに敏感で、かなりの訓練を受けた開業医のみが利用すべきです」と、Leonard B. ゴールドスタイン、DDS、PhD、メザ、アリゾナ州のAT Still大学の臨床教育開発のためのアシスタント副社長とアルフレッドマウロ、MD、ニュージャージー州ジャージーシティ医療センターの麻酔と痛み医学の名誉ディレクターは、言った。 “最も一般的な負の結果は、腰椎穿刺後の頭痛の可能性です。”

ケンタッキー州の麻酔科医で中毒専門医であるJames Patrick Murphy医師は、タイムズの記事で、特に治療が期待できない場合は、注射は高価な処置であると考えていると述べています。 彼は、多くの患者にとって注射が理学療法と変わらない効果を示す最近の研究は、注射を使用しない十分な理由であると考えています

実際、FDAは2014年に、脊椎の硬膜外スペースへのコルチコステロイドの注射は、視力の喪失、脳卒中、麻痺、死亡など稀だが深刻な副作用をもたらすかもしれないと警告しました2 メディケア事業者が硬膜外ステロイド注射を行う件数は2012年から2016年までに13%増加していたのでした。 また、これらの注射を受けるメディケア受給者数は7.5%増加していました。 デポメドロールとその後発品の総売上は、2015年から2017年にかけて35％増加していました1

Risks Involved

メチルプレドニゾロン、ハイドロコルチゾン、トリアムシノロン、ベータメタゾン、デキサメタゾンなどのコルチコステロイドは、筋肉や関節への注射用にFDAから認可されているものです。 しかし、一般的には麻酔薬と一緒に背骨の頸部と腰部に注射される。 この用途は適応外使用とされているにもかかわらず、6月に下院は、オピオイド危機に対処するための法案の一部として、この処置に対するメディケアの償還額の増額を承認しました（注1）。

「硬膜外ステロイド注射のリスクは長い間知られていましたが、医療提供者はオピオイドの処方を恐れています。ガバペンチン、プレガバリン、SNRI、抗うつ剤など他の薬には複数の薬理メカニズムがあって、個々の患者に対して最大限に活用できます」と、Fudin博士はPractical Pain Managementに語っています。 「薬理遺伝学的検査などの戦略やツール、よく訓練された薬剤師による専門知識を活用することで、薬物療法は臨床で最適化できるだろう」

Goldstein博士とMauro博士によると、オピオイドと硬膜外コルチコステロイド注射はより安全でより保存的な選択肢が試みられた後にのみ使用すべきであるとのことです。 彼らは、集学的な疼痛管理センターで使用するために、次のようなアプローチを推奨している。

• 病歴と完全な身体検査
• 適切な画像診断（適応があれば磁気共鳴画像（MRI）を含む）
• 理学療法、整体、鍼治療などの保存的な治療法。 硬膜外ステロイド注射やオピオイドを使用する前に、少なくとも2週間は使用すること
• 硬膜外ステロイド注射は、基礎となる病態を確認し、化膿性脊椎炎などの生命を脅かす疾患が除外された後でのみ使用すること
• 硬膜外ステロイド注射の使用については、「硬膜外ステロイド注射は、硬膜外ステロイド注射の使用前に2週間は使用すること。

不要な治療を排除する

それでもなお、Goldstein博士とMauro博士は、痛みの即時軽減をもたらすにもかかわらず、硬膜外注射は非常に技術的に敏感であり、その効果はしばしば小さいと注意を促しています。 「放射性疼痛と非放射性疼痛はともに椎間板に関連した病因を持つが、非放射性腰痛は孔から出る神経根に妥協はない。 神経根症では、正確なレベルだけでなく原因も確認し、硬膜外コルチコステロイド注射の使用によって、孔から出る神経根への圧迫・障害を取り除くのに十分な椎間板の収縮が得られるかどうかを判断しなければなりません」と、彼らは述べています。 Goldstein博士とMauro博士は、これは患者にはるかに高価な治療を受けさせるための策略であると考えています。

たとえば腰痛（LBP）に関して言えば、米国内科学会が最近発表したガイドラインでは、患者が薬物療法または非薬物療法を受けても、痛みや機能の改善には対照群と比較してほとんど差がないことが報告されています3。 このガイドラインでは、温熱療法、脊椎マニピュレーション、マッサージ、鍼治療、そして、薬物療法が必要な場合は、NSAIDsや骨格筋弛緩剤も推奨しています。 3

Fudin博士によると、すべての介入や薬物療法にはリスクが伴うが、鎮痛効果のレベルは様々であり、相殺される可能性がある。 硬膜外腔に注入するステロイドはFDAの承認した適応ではないので、そのような処置を推奨したり実施したりする臨床医は、特に、容赦なく耐えがたい痛みの前でそのようなリスクを無視しかねない弱い患者に対しては、リスクを最小限にすることなく慎重にその概要を説明しなければなりません。 [email protected]

1までメールでお問い合わせください。 Kaplan S. After Doctors Cut Their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain（医師がオピオイドを減らした後、患者は背中の痛みのために危険な治療を行うようになった。 ニューヨーク・タイムズ 2018.7.31

2.FDA。 プレスリリース: FDA医薬品安全性コミュニケーション。 FDAは、痛みのための硬膜外コルチコステロイド注射後のまれだが深刻な神経学的問題を警告するためにラベルの変更を要求している。 2014年4月23日付。 で入手可能。 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accessed September 4, 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.急性腰痛症に対する非侵襲的治療：米国医師会からの臨床実践ガイドライン。 Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.