精神科治療薬の合併症

I. Problem/Challenge.

ホスピタリストはしばしば精神科入院患者の相談に乗り、既存の内科的疾患の共同管理を依頼されることがある。 また、入院患者の約30-60%に精神疾患が併存している。 これらの患者の大半が精神科の薬物治療を受けていることを考えると、ホスピタリストは精神科の薬物治療の合併症についてよく理解しておくことが重要である。 精神科治療薬の合併症は、軽度なものから生命を脅かすものまであり、以下のようなものがあります。

• よくある副作用

• 重大な副作用

• 薬剤-薬剤相互作用

• 中毒症候群

• 離脱症候群

II. 目標行動の特定

薬物有害反応は、予防、診断、治療に通常使用される用量で起こる、意図しない薬物に対する反応と定義される。 したがって、薬物有害反応とは、薬物と因果関係のある有害事象のことである。 ある薬が特定の有害事象を引き起こしているかどうか、またどの薬が原因であるかを判断することは困難です。 そのためには、精神科薬物療法に伴う薬物有害事象の性質、重症度、因果関係、管理について、病院勤務医が理解しておく必要があります。

抗うつ薬

よくある副作用：胃腸（GI）障害、傾眠、不眠、体重増加、性的機能障害

重大な薬物有害反応。 不適切な抗利尿ホルモン症候群（SIADH）、セロトニン症候群（興奮、頻脈、発熱、ミオクローヌス、運動失調を特徴とする）

薬物-薬物相互作用。

• セロトニン症候群：モノアミン酸化酵素（MAO）阻害剤または他のセロトニン作動性薬剤（リネゾリド、トラマドール、抗偏頭痛薬および抗けいれん薬、ハーブサプリメント、違法医薬品、その他多数）の併用

離脱症候群：セロトニン症候群。 急激な離脱により、過敏症、平衡感覚障害、インフルエンザ様症状、胃腸症状、知覚異常、睡眠障害などが起こることがある

（ベンラファキシン、デスベンラファキシン、デュロキセチン。 およびレボミルナシプラン）

副作用プロファイルは、以下の例外を除いてSSRIと非常によく似ています

• 性機能障害の発生率は低い

。

• 高血圧になる可能性

• レボミルナシプランはノルエピネフリン作用が強いので心拍数や血圧が上がる可能性

（isocarboxazid, フェネルジン）

よくある副作用。 頭痛、口渇、消化管障害、起立性低血圧、体重増加、性機能障害

重大な副作用：肝トランスアミナーゼ上昇、ピリドキシン欠乏による知覚異常と脱力

薬剤相互作用：

• 高アドレナリン性クリーゼがあります。 アドレナリン作動薬の併用又はチラミン含有食品の摂取

  （後頭部頭痛、悪心、嘔吐、発汗、頻脈、重症高血圧を特徴とする）

• セロトニン症候群

過剰摂取症候群…………………………..

（注）1.セロトニン症候群：「過量服用症候群」の略。

• MAO inhibitor overdose is quite dangerous, with rates of death higher than other antidepressants

• May occur in serotonin syndrome, neuromuscular excitability, seizures, arrhythmias, and cardiovascular collapse

(Amitriptyline, Nortriptyline, Clomipramine, etc.)。)

主な副作用：鎮静、消化管障害、性機能障害、起立性低血圧、抗コリン作用、性機能障害

重大な副作用。 不整脈（クラスI抗不整脈薬）：PR間隔、QRS間隔、QT間隔の延長により心ブロック又は心室性不整脈を起こすことがある、心筋梗塞のリスク増加

薬物-薬物相互作用。

• MAO阻害剤と併用するとセロトニン症候群

過量投与症候群：鎮静、抗コリン性せん妄、低血圧、生命を脅かす心室性不整脈などのよくある副作用の誇張

Vilazodone はセロトニン再取込阻害剤および5-HT1A受容体の部分作動薬である。

• 主な副作用は以下の通りです。 消化器系の副作用（下痢、悪心、嘔吐）、頭痛

• 薬物-薬物相互作用。セロトニン症候群

ボルチオキセチンはセロトニン再取り込み阻害剤、5-HT1A受容体アゴニスト、5-HT1B部分アゴニスト、5-HT3、5-HT1D、5-HT7アンタゴニスト

• 共通の副作用：消化器系の副作用。 吐き気、嘔吐、不眠症

• 薬物相互作用：セロトニン症候群

ブプロピオンはドーパミン、ノルエピネフリン再取込阻害薬

• 共通の副作用です。 口渇、便秘、不眠、体重減少

• 重大な薬物有害反応 発作（通常用量>300～450mg/日、徐放性製剤より即放性製剤でより一般的）

重大な副作用：日中の疲労、めまい、吐き気、脱力、運動失調

重大な副作用：重篤な薬剤性反応。 前向性健忘、自動車事故・不慮の負傷のリスク増加、高齢者の転倒リスク増加、呼吸抑制

薬物-薬物相互作用。

• 抗ヒスタミン剤及びアルコールとの併用は、鎮静、運動失調、呼吸抑制を強めることがある

過量投与症候群：鎮静、せん妄、運動失調、呼吸抑制、低血圧、昏睡を起こす可能性がある。 致死的である可能性がある。

離脱症候群はアルコール離脱に似ている：

• 軽度の離脱。 不安、振戦、発汗、頻脈、高血圧

• 発作

• 振戦：自律神経不安定、せん妄、精神病

共通の副作用。 鎮静、振戦、消化管障害、甲状腺機能低下症、体重増加

重大な副作用：腎不全、腎性糖尿病性消耗性疾患、多飲症、低カルシウム血症、洞房結節鈍化、房室ブロック

過量投与症候群：過量投与。 重篤な鎮静、せん妄、ミオクローヌス、痙攣、不整脈

主な副作用：鎮静、振戦、消化管障害、脱毛、体重増加

重大な副作用：膵炎、肝臓トランスアミナーゼ上昇、血小板減少、白血球減少

過剰投与症候群

過量投与。 中枢神経系（CNS）抑制

離脱症候群：痙攣のリスク

主な副作用：鎮静、振戦、運動失調、複視、消化管障害、軽度良性発疹

重大な副作用：重篤な副作用。 スティーブンス-ジョンソン症候群、SIADH、肝トランスアミナーゼ上昇。 再生不良性貧血、心伝導遅延

過量投与：神経系副作用の重症度上昇、高度の房室ブロック、昏睡

休薬：痙攣のリスク

一般的な副作用。 頭痛、悪心、多形紅斑を含む発疹

重大な副作用：過敏性症候群（DRESSを含む-詳細は章を参照）、スティーブンス-ジョンソン症候群、中毒性表皮壊死症

（ハロペリドール、クロルプロマジン、フルフェナジン、その他。)

主な副作用：体重増加、光線過敏症、性機能障害、高プロラクチン血症、起立耐性

重大な副作用：急性ジストニア、遅発性ジスキネジア、錐体外路症状（抗精神病薬によるパーキンソニズム）、神経遮断性悪性症候群（NMS）、QT延長

過量投与症候群：。 嗜眠、譫妄、心不整脈、低血圧、顕著な錐体外路症状（EPS）、痙攣、死亡

副作用はこのクラスの各薬剤で異なる。

• いずれも定型抗精神病薬に比べ、遅発性ジスキネジアと錐体外路系副作用のリスクは低い

• 多くは著しい体重増加と代謝性副作用（耐糖能異常と高脂血症）が生じる

• 黒枠の警告です。 認知症患者における非定型抗精神病薬の使用による心血管イベントおよび死亡のリスクの増加

よくある副作用：めまい、起立耐性、頭痛、体重増加、耐糖能異常

重大な薬物有害反応の例。 EPS、高プロラクチン血症、神経遮断性悪性症候群

過量投与症候群：低血圧、鎮静

主な副作用：めまい、鎮静、頭痛、GI障害、ごくわずかな体重増加、耐糖能異常

重大な副作用。 EPS（稀）、QT延長が多いが文献上Torsadesは1例のみ

過量投与症候群：鎮静、構音障害、心毒性なし

主な副作用：頭痛、不安、アカシジア、GI障害

重大な副作用の反応。 EPS（アカシジア以外）はまれであり、高プロラクチン血症、耐糖能異常、体重増加、神経遮断性悪性症候群もまれである

過量投与症候群。 鎮静、嘔吐、振戦、起立性低血圧；心毒性はない

主な副作用：鎮静、口渇、便秘、めまい、起立性低血圧、振戦、食欲増進、体重増加頻度、高脂血症

重大な副作用は。 EPS、高プロラクチン血症、NMSはまれ、糖尿病の発症が6倍増加、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）が投与1か月目に報告されている、肝トランスアミナーゼ上昇、肝不全への進行リスク

過量投与症候群。 lethargy; no cardiotoxicity

Common side effects: anticholinergic side effects, sedation, orthostatic hypotension, sialorrhea; During the first initial weeks, drug induced fever and tachycardia is common

Severe adverse drug response: SOLAS。 オランザピンに類似した代謝性副作用、無顆粒球症、痙攣、心筋炎、心筋症、肝トランスアミナーゼ上昇、神経遮断性悪性症候群

過量投与症候群。 譫妄、嗜眠、頻脈、低血圧、呼吸不全など。不整脈や痙攣を起こすことがあり、過量投与は致死的である

新しい非定型抗精神病薬としては、セナピン、ルラシドン、イロペリドン、カリプラジン、ブレクスピプラゾール

III.非定型抗精神病薬に代わる新しい非定型抗精神病薬として、セナピンを含む。 この問題に対するStep-by-Stepのアプローチ/方法を記述しなさい。

ステップ1：薬物有害反応の定義を理解する

ステップ2：薬物有害反応の定義を理解する

ステップ3：薬物有害反応の定義を理解する

ステップ4：薬物有害反応の定義を理解する。 副作用の性質を理解し、記録する

• 兆候や症状の発現

• 類似反応の履歴

• 現在の投薬リストの完全なレビューと変更

Step 3: 薬物反応の重症度を特定し、記録する

• 重要な検査値、バイタルサイン、または身体検査所見

• 重症薬毒物症候群の同定

ステップ4: 薬物と有害事象の因果関係の強さを特定する

これには、薬物の開始または用量調整と症状の発現との時間的関係、および兆候と症状および所定の薬物の既知の副作用の間の整合性を考慮することが必要である。 ある事象が薬物と関連しているという確実性の等級を評価するために、次の一連の基準を使用する。

確実

• 薬剤投与ともっともらしい時間的関係で起こる

• 同時期の疾患、他の薬剤や化学物質では説明できない

• 薬剤の中止により臨床イベントが適切に解消する

。

• 薬剤の再投与による症状の再発

可能性が高い／低い

• 薬剤投与から妥当な時間内に発生

• 同時期に発症した病気や他の薬剤、化学物質に起因するとは考えられない

• 次のように続くこと。 休薬（デチャレンジ）時の臨床的に妥当な反応

• この定義を満たすために再チャレンジ情報は必要ない

可能

• 薬剤投与に対して妥当な時間内に発生

• 説明も可能

• この定義が満たされた場合、その情報は必要ない。 同時期の病気や他の薬物・化学物質によるもの

• 休薬に関する情報が不足しているか不明

ありえない

• 薬剤投与との時間的関係から因果関係はありえない

• 病気のプロセスが背景にあること

薬物・化学物質によるものはありえない。 薬物または化学物質が臨床事象をより適切に説明している

Step 5: 有害反応の管理

• 原因となる薬剤を中止する

• 副作用を治療する

• クロザピン中止後の無顆粒球症の解消など臨床副作用に従う

ステップ6.副作用を管理する

Step 7：重篤で予期せぬ薬物事象を報告する

IV. よくある落とし穴

精神科の薬は、入院患者によく使われます。 医療において重要な役割を果たす一方で、その潜在的な合併症を考慮することが不可欠である。 入院患者は複雑であるため、特徴的な臨床症状を認識することは困難である。 このような場合、原因となる薬剤の中止、中毒の治療、離脱症候群の管理は、救命につながる可能性がある。 一方、軽度の副作用は、薬物療法を中止するのではなく、支持的に、あるいは投与量を減らしたり、分けたりすることによって管理できることが多い。 最後に、副作用の中には、単剤での影響よりも薬物-薬物相互作用によるものがあるため、薬物療法全体を合わせて分析する必要があります。 米国食品医薬品局（FDA）は、メドウォッチと呼ばれる医師のための自主的な報告システムを立ち上げ、重篤で予期せぬ副作用の報告を奨励、促進しています。 メドウォッチのフォームはFDAのウェブサイト(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm)から入手することができます。 FDAは、重篤な反応を、死亡、生命を脅かす経験、長期または初期入院、重大または持続的な障害、または先天性異常をもたらすものと定義しています。

合同委員会は、病院に対し、副作用（ADR）の報告、評価、監視に関する手順書を作成するよう要求しています。 さらに、ADRを患者ケアの改善に役立てるための手段を備えていることも求めています

VI.

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