糖尿病と心不全。 内分泌学者が知っておくべきこと

糖尿病患者においてうっ血性心不全（CHF）の併存はますます一般的になっていますが、これらの併存状態に対処するための特定の治療ガイドラインもなく、内分泌学者は高い関心を寄せるべき、無視できない臨床課題を抱えているのです。

それに応えるかのように、カリフォルニア州ユニバーサルシティで開催された第14回World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Diseaseでは、これらの合併症に関する2つの発表が注目された。

ヴィヴィアン・フォンセカ医学博士は、慢性心不全の管理における糖尿病専門医の役割について述べ、ドイツのアーヘン大学病院内科および心臓病学教授のニコラウス・マークス医学博士は、ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤が2型糖尿病（T2D）患者の寿命を延長する可能性について話し、死亡率の低下は心不全関連イベントの減少によるものかもしれないという調査を引用しています2。

糖尿病と心不全への取り組み

糖尿病患者において、心不全（HF）は最も多い心血管合併症で、これら2つの疾患は同様の病因を共有しています3。 インスリン4、スルホニル尿素、ジペプチジルペプチダーゼ4（DPP4）阻害剤5、チアゾリジノン（TZD）6など、一般的に処方される糖尿病治療薬の一部でHFのリスク上昇が見られることから、この治療領域にもっと積極的に関与することが、内分泌内科医の緊急性となっています。

フラミンガム心臓研究7によると、糖尿病の男性では糖尿病でない人に比べて2倍、糖尿病の女性では5倍高い確率でHFが発症することが示唆されています。 さらに、HFのリスクは年齢や糖尿病の罹病期間とともに増加することが示されている6。

糖尿病は、駆出率維持型（EFPEF）と駆出率低下型（EFPRF）の両方の心不全を経験した患者に非常に多く見られると、ルイジアナ州ニューオーリンズのチューレン大学健康科学センター、医学・薬学教授のFonseca博士は出席者に語った。

患者が両方の疾患を患っている場合、死亡リスクが70～80％上昇し、入院率も高く、入院期間も長くなると予想されます2、とFonseca医師は述べています。

多くの患者が両方の疾患を抱えているにもかかわらず、ほとんどの患者が複数の疾患を管理するために複数の薬剤を服用していることを考えると、心室機能や心不全に対するほとんどの血糖降下薬の効果は、おそらく驚くべきことに、あまり研究されていないと、博士は述べています。

How to Identify These Patients Early, Better

Endocrinologists should consider the presence of heart failure in their D2M patients, the earlier the better, Dr. Fonseca said. 彼は、医師が例えば6分間歩行テストで歩行能力をテストすべきかどうか、エコーをオーダーすべきかどうか、あるいは患者を早期に心臓専門医に紹介すべきかどうかを検討するよう提起した。

臨床医がT2D患者を診察するとき、彼はさらに、息切れ、浮腫、起坐呼吸、疲労などの心不全の臨床症状について各人を評価することを提案する。

収縮期心不全（HFrEF）は、心臓のポンプ機能が低下し、液体が肺に逆流するという「弱いポンプ」の問題である。 駆出率が保たれている拡張期心不全（HFpEF）は、「硬いポンプ」の問題であると、Fonseca博士は出席者に注意を促した。

米国心臓協会と米国心臓病学会による広範なガイドラインは、さまざまな心不全の状態をいつ、どのように治療するかを勧告している。

ガイドラインに加え、内分泌学者は、2型糖尿病と心不全の共存する患者に最も適した抗糖尿病薬に焦点を当てた進行中の研究に注意することができると、博士は語った。 Fonseca博士が引用した研究：

• TZDsによる治療を受けた患者は、心不全の発生率が低かった。 3,956人の患者において、心不全のHRはTZD治療群と非TZD治療群で0.69（CI：0.060-0.079）でした6
• ACT NOW試験9において、ピオグリタゾン（アクトス）とプラセボ治療群で同様の心血管有害事象発生率があることが明らかにされました。 9試験、35,000人の患者を対象としたメタアナリシスでは、メトホルミンは比較対象（ほとんどがSU剤）と比べて死亡率の低下につながった。 リスク比は0.80 CI: 0.74-0.87）。
• DPP-4の使用は心不全について、インスリンと心不全リスクの研究では、さまざまな結果を出していると、Fonseca博士は述べた。 「さらに、SGLT-2阻害剤は、脂肪酸化を低下させ、グルコース酸化を改善し、心臓の作業効率を高めることにより、心不全の発生または進行を抑えるのに役立つかもしれないと、Fonseca博士は述べています。 EMPAR-REG Outcome試験の結果、エンパグリフロジン（ジャルダイアンス）は、T2Dおよび心血管疾患を有する人々の総死亡を減少させることが示されたと、彼は述べています10。 心不全による入院だけでなく、心血管系死亡率も低下させた。

  「心血管系エンドポイントの低下は、心不全関連イベントの減少による可能性が高いと言えると思う」とMarx博士は述べた。 グルコースの低下が、見られたイベントの原因でないことは明らかです」

  良好なCVDアウトカムについて、よりありそうな説明として、博士は「体重減少、血圧低下、総体ナトリウムの減少」を要因として挙げました。

  臨床的な視点

  内分泌医が直面している課題を評価するために、パネルの別のスピーカー、医学/内分泌学教授でエール糖尿病センターのディレクターであるシルビオ・インズッキ医学博士は、糖尿病と心不全について、「これらの患者さんの管理に対する有効性や安全性に関する良い前向きデータがないだけ」と内分泌ウェブに対して述べています。「

  以下は、糖尿病と心不全の患者を管理するためのエビデンスベースの概要として、Inzucchi博士がEndocrineWebと共有したものです：

  • 「TZDが心不全入院リスクを高めることがわかっているので、左心機能低下している人にはおそらく避けるべき。 可能であれば，心不全患者は不整脈を起こしやすいので，低血糖を伴う薬剤（インスリン，スルホニル尿素）を避けるのがよいだろう」
  • 「新しい薬剤としては，GLP-1受容体作動薬は安全と思われるが，HF集団を対象としたある研究（FIGHT）では，リラグルチドで治療した患者の転帰は有意ではない傾向が示された」
  • 。
  • DPP-4阻害剤については、TECOS試験でシタグリプチンが安全であるとされた。 サキサグリプチンはSAVOR-TIMI試験でHFHが増加する懸念がある。 最後に、SGLT2阻害剤は利尿作用があるため、このような環境では理想的な薬剤と思われる。 Empagliflozinは最近、EMPA-REG OUTCOME試験でHFHとCV死亡率を減少させ、少なくともこの薬剤の重要な役割を示唆している。 しかし、この試験の7000人以上の患者のうち、ベースラインの心不全はわずか10％であった。 SGLT2阻害剤を用いた実際の心不全試験のデータはなく、有効性と安全性を評価するために行う必要がある」

  今後の試験では、糖尿病と有害な心血管危険因子の両方の治療を目的とした併用療法をターゲットとすべきであるというのが講演者らの見解であった。

  Sources

  1. Fonseca VA. 糖尿病におけるCHFの管理における生物学者（biabetologists）の役割。 で発表された。 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
  2. Marx N. SGLT2阻害薬はT2D患者の寿命を延ばすか、How? で発表した。 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
  3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management.「糖尿病患者における心不全-病態生理、診断、管理」。 Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
  4. NicholsGA、Hiller TA、Erbey JR、Brown JB.。 2型糖尿病におけるうっ血性心不全：有病率、発生率、リスクファクター。 糖尿病ケア。 2001;24:1614-9.
  5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure.ジペプチドペプチド-4阻害剤の心血管系安全性：心不全に関する最近のエビデンス。 Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
  6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones and congestive heart failure in veterans with type 2 diabetes.（2型糖尿病退役軍人におけるチアゾリジン系薬剤とうっ血性心不全）. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
  7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C.（以下、「YCW」）。 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America（心不全治療のための新しい薬理療法に関する2016年ACC/AHA/HFSA集中更新：米国心臓病学会臨床実践ガイドライン作業部会および米国心不全学会報告）. Circulation. 2016;134:e282-e293.
  8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, On behalf of the American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research.「アメリカ心臓病協会心不全・移植に関するガイドライン」（ACCAガイドライン）. 慢性心不全における高血圧、肥満、糖尿病、高脂血症、メタボリックシンドロームの合併症の寄与リスクと管理。 A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
  9. DeFronzo RA et.al. 耐糖能異常における糖尿病予防のためのピオグリタゾン. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
  10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. 2型糖尿病患者におけるチアゾリジン系薬剤の使用と心不全のリスク：レトロスペクティブ・コホート研究。 Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.