食道憩室

I. 医師が知っておくべきこと

食道憩室は食道全域に発生する。 食道近位部に見られるものはZenker憩室と呼ばれ、「Killianの三角形」の筋力が低下した結果である。 下咽頭後部に位置するこの部位は、食道運動障害や上部食道括約筋の機能障害に見られるように、特に食道内圧の上昇を受けやすい部位である。 このような憩室形成のメカニズムはpulsionと呼ばれています。 Zenker憩室は、食道壁の全層が侵されず、粘膜が筋の弱い部分から剥離するという点で “真の “憩室ではない。

中部食道憩室には先天性と後天性がある。 後天性の憩室は、pulsion diverticulaとtraction diverticulaと呼ばれるものがある。 牽引性憩室は縦隔の外力が食道壁を引っ張ることにより形成される。

遠位食道憩室は、運動障害や下部食道括約筋機能障害（アカラシア、LES亢進症）により食道内圧が上昇した場合にも発生する。 Zenkers憩室と同様、上気道憩室も偽憩室である

II. 診断の確認 食道憩室はバリウム嚥下で診断される。 バリウムは憩室を充満させ、憩室形成に関与する食道運動異常の一部を明らかにすることもあります。

A. 病歴その1：パターン認識：

食道憩室は無症状であることがある。

症状のあるZenker憩室は、口臭、嚥下困難、頸部腫瘤感、憩室が未消化の食物で満たされることによる逆流を訴えることが多い。 ゼンカー憩室は時に食道を圧迫し閉塞させるほど大きくなることがあります。 再発する逆流や誤嚥による肺の合併症として、慢性咳嗽、肺炎、さらには肺膿瘍を起こすことがある。

食道中部牽引憩室は小さく、無症状のことが多い。

食道中部拍動と腎上憩室は運動障害を合併した場合によく発生する。 嚥下障害、逆流、誤嚥、胸痛など、運動障害と憩室による症状の区別は困難である。 病歴その2：有病率：

食道憩室は高齢者に多く、一般に50歳以上の高齢者に多く見られる。 すべての亜型はまれな診断である。 Zenkersの有病率は0.01〜0.11％と推定され、食道憩室の中では最も一般的である

C. 病歴その3 食道憩室を模倣する競合診断

• 食道輪

• 食道網

• 食道狭窄

• アカラシア

• GERD

• 食道癌

  Esophageal Spasm

• Hypertensive LES or UES

上記の診断はすべて病歴と身体検査では食道憩室の可能性と判別しにくい場合があり、バリウム嚥下を要する場合があります。 マノメトリー、内視鏡検査、pHモニタリングで区別する。

D. 身体検査所見

食道憩室患者の身体検査は通常正常であるが、進行例では頸部の腫瘤、悪液質、肺合併症の所見を認めることがある

E. どのような診断検査を行うべきか

N/A

診断を確定するためにどのような臨床検査（もしあれば）をオーダーすべきか？

食道憩室の診断に臨床検査は有用ではありません。

診断のために画像検査が必要な場合、どのような検査を行えばよいですか。

食道憩室は胸部X線検査、CT検査、内視鏡検査で偶然に発見されることがあります。

診断がついたら、食道運動障害や逆流を評価するために、食道内圧測定やpHモニタリングを行い、外科的治療を行う必要がある場合があります。 嚥下困難の評価において、憩室が疑われる場合には内視鏡検査は慎重に行わなければならない。 食道憩室のある患者に対してEGDを行うと穿孔の危険性が高くなる

F. この診断に関連する過剰使用または「無駄な」診断検査

N/A

III. 既定の管理.

食道憩室の伝統的な治療は外科的なものであった。

外科的治療

Zenkers-Zenkers憩室の治療にはいくつかの異なった外科的処置があるが、望ましいのは憩室切除と輪状咽頭筋切開を併用することである。

その他、単独での憩室切除術、憩室切除術に続く輪状咽頭筋切開術の2段階、輪状咽頭筋切開術を単独で行う方法などがある。 また、10cm以上の大きな憩室に対しては、憩室切除術と筋切開術に見られる合併症を軽減するために、憩室形成術が採用されています。

中・上気道憩室-中食道牽引憩室は一般的に小さく、無症状で修復を要しないことが多い。 上気道憩室や食道中部牽引憩室に症状がある場合は、運動障害の併発の可能性をさらに評価する必要がある

症状の軽い患者には保存的治療を行うべきである。 症状の強い患者に対しては、憩室切除術や長孔式食道筋切開術(腔内圧力の上昇を緩和する)などの外科的介入を検討することが可能である。 術前にpHプローブを用いて逆流防止処置を行うことも可能である。 外科的治療の必要性を慎重に評価する必要がある。

内視鏡的アプローチ

Zenkers憩室の治療にはいくつかの内視鏡的治療法もあり、周術期合併症を軽減しつつ良好な症状緩和が得られることが示されている。 CO2レーザーや内視鏡ステープラーを用い、食道後面と憩室前面の共通壁を切除し、1本の管腔を形成する。 どちらの方法も有効であることが示されていますが、内視鏡的ステープラーを使用した方が穿孔の危険性が低いというエビデンスもあります

A. 入院が必要な食道憩室患者は、一般的に修復が必要か、誤嚥や重度の栄養失調など憩室の合併症で入院していることが多い。 これらの合併症の治療は外科的手術に先立ち重要である。 しかし、これらの合併症の存在は、憩室修復を必要とする重症度を示すものでもある。 管理の指針となる身体検査のヒント

術後および処置後の発熱は縦隔炎/穿孔を考慮すべきである

手術創は適切に治癒するように監視すべきである

C. 管理への反応と調整をモニターするための臨床検査

患者は通常、修復後1～2日間はNPOである。 食事療法を開始する前に、合併症なく治療が成功したことを確認するために胃瘻の嚥下が行われる。 長期管理：

患者を周術期にフォローし、症状の持続的な改善と合併症の発生がないことを確認する

E. よくある落とし穴と副作用

• 輪状咽頭筋切開術と憩室切除術の周術期死亡率は約1.5%であることが報告されている。8%

• 憩室切除術と輪状咽頭筋切開術の合併症は以下の通り：

  ◦ 声帯麻痺、これはしばしば一過性である(3.1%）、

  ◦ 食道皮膚瘻（1.8%）

  ◦ 正中皮症

IV. 合併症のある場合の管理

N/A

A. 腎不全：

リスクベネフィット比のための典型的な術前評価とCKD患者に対する周術期管理

B. 肝不全：

肝疾患を有する患者に対するリスク・ベネフィット比および周術期管理に関する典型的な術前評価

C. 収縮期および拡張期心不全：

心不全を有する患者に対するリスク・ベネフィット比および周術期管理のための典型的な術前評価：

D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患：

冠動脈疾患を有する患者に対するリスク・ベネフィット比および周術期管理のための典型的な術前評価：

E. 糖尿病やその他の内分泌系の問題

標準的な管理に変更なし

F. 悪性腫瘍：

標準的な管理に変更なし

G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）：

周術期にストレス量のステロイドを考慮する

H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

慢性肺疾患の患者は、誤嚥の要素がある場合、肺症状の重症度が高く、COPD/RADの増悪が頻繁に起こるでしょう

I. 消化器または栄養の問題：

食道閉塞または慢性逆流による重度の栄養失調の患者は、術前に胃瘻造設が必要かもしれません。

J. 血液または凝固問題：

凝固異常の患者は外科医の好みにより、手術前にFFPとビタミンKで凝固プロファイルと血小板を目標値に修正する必要があります。 認知症または精神疾患/治療.

標準的な管理に変更なし.

A. 入院中の注意点

修復後に患者が発熱したり、痛みが急激に悪化した場合は、手術の切開部位を評価し、胸部CTや頸部軟部組織X線で縦隔洞炎を評価することを考慮しながらプレーンX線を確認します。 画像診断で縦隔または頸部軟部組織にガスの存在を示す気管傍組織の拡がりを認めた場合、その患者には直ちに気道評価、抗生物質、緊急外科的デブリードメントが必要である。 予想される入院期間

患者は通常、術後3日目に退院する

C. 術後の画像診断で憩室修復が適切に行われ、合併症がなければ、食事療法を再開することができます。 術後経過が良好で、合併症がなければ退院となります。 クリニックでのフォローアップの手配

N/A

クリニックでのフォローアップはいつ、誰と行うべきでしょうか。

患者は1～2週間後に、創のチェックと症状の再評価のために、修復術を行った外科医または内視鏡医に連絡を取る必要があります。

なし

診療所での初診を可能にするために、退院前に実施すべき検査は何か。

なし

診療前、または診療日に外来患者として注文すべき検査は何か。 配置の考慮.

None

F. 予後と患者へのカウンセリング：

手術と内視鏡はともに症状改善の成功率が高い（>90％）。 外科的治療には、約1.8%の周術期死亡率が伴う。 Zenkers憩室に対する憩室切除術および輪状咽頭筋切開術後の再発率は約3.6％である。 内視鏡的アプローチは外科的介入と比較して合併症の発生率が低いことが示されている。

嚥下困難や逆流症状が再発した患者は、憩室の再発や食道狭窄などの外科的合併症を評価するために経過観察を行う必要がある

A. コア指標の基準と文書化

None

B. 再入院を防ぐための適切な予防策とその他の対策

患者には機械的軟食で退院させ、フォローアップまで食事を進めない

患者には適切な疼痛コントロールを行う

処置後1週間は重いものを持ち上げたり無理をしない

VII.患者には適切な予防策を行う

患者には適切な予防策を行う

患者は、適切な食事で退院すべきでない

患者は適切な予防策で退院すべき。

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