Leo Londoño, DVM, DACVECC, is a clinical assistant professor of emergency and critical care and Director of hemodialysis unit at University of Florida. フロリダ大学でDVMを取得し、南フロリダのハリウッド動物病院でのローテーションインターンシップを経て、フロリダ大学で救急・救命医療のレジデントを修了した。 彼の研究テーマは、体外浄化技術の腎臓および非腎臓への応用、重症患者における内皮および糖鎖の病態生理、および病院由来の急性腎障害です。
静脈内（IV）輸液は、おそらく動物病院で最も頻繁に使用される治療法であると思います。 緊急の患者には積極的な輸液蘇生を、入院患者には持続的な輸液投与を行うことが、重症動物の管理における基本であると長い間考えられてきた。 しかし、輸液の種類や量が合併症の原因となり、良好な転帰の可能性を低下させるかどうかについての研究は続けられている。 本稿では、ヒトおよび獣医の重症患者医療における輸液療法の新しい傾向を概観し、これらの傾向に基づく輸液投与の臨床ガイドラインをいくつか紹介する（図1）
TRENDS IN CRITICAL CARE MEDICINE
合成コロイド液の回避
コロイド液には天然コロイド（例えば, 合成コロイド（例：ヒドロキシエチルスターチ、デキストラン、ゼラチン）などがあります。） コロイド溶液は、血管膜を容易に通過できない大きな分子（分子量<10,000）を含んでおり、その影響で血管内空間のコロイド浸透圧（COP）が上昇し、血管内に体液が貯留することになる。 コロイドは血管内に長く留まり、血行動態の目標を達成するために必要な量が晶質溶液より少ないため、重症患者への投与が非常に一般的になっています。 また、COPに対する効果から、低アルブミン血症や内皮機能障害による血管漏れに起因する浮腫を有する患者において、合成コロイドが間質および血管外腔から血管内腔に浮腫液を引き込むことができると考えられていた。
コロイド使用の利点は有望と認識されているが、スターリング力および血管透過性における内皮糖鎖の効果の改訂により、天然および合成コロイドの利点は毛細管レベルでの灌流異常を有する重篤なヒト患者には当てはまらないことが示された1。 2-4 重症敗血症患者において、合成コロイド溶液の使用は、高い死亡率、急性腎障害（AKI）5、腎代替療法3、凝固異常の高い発生率と関連していることが示されています。 過去10年間で、重症患者、特に敗血症患者における合成膠質液の使用に反対する文献が広範囲に増えています。 2016年のSurviving Sepsis Campaignでは、血管内容量補充にHES溶液を使用しないよう強く勧告しています6。重症動物における膠質剤の効果を評価する研究はないものの、動物病院での合成膠質剤の使用を評価する最近の国際調査では、調査回答者の70％が安全性の懸念からこれらの製品の使用を制限していることが示されています7。
Use of Chloride-Restrictive Fluid Therapy
Given the current controversy and body of literature against the use of colloids in the clinical ill, crystalloids has been selected as the main fluid type for intravascular volume replacement and initial resuscitation in people.人医学における、重症患者におけるコロイドの使用に反対する一連の文献を考えると、人においては、結晶体が主な液種として選択されています。 獣医師にとっての次の疑問は、どのような種類の晶質液が重症患者にとって最も有益であるかということである。 通常（0.9%）生理食塩水、乳酸リンゲル液（LRS）、Normosol-R（pfizer.com）、Plasma-Lyte A（baxter.com） が、体液補充に最もよく使われる等張液の一つである。 これらの液の化学組成については別のところで説明していますが、等張晶質液の塩化物濃度は、重症患者における研究の主要な焦点となっています
敗血症のラットモデルで、0.9 0.9%食塩水の塩化物濃度（154 mEq/L）は、健康な動物の血漿（平均110 mEq/L , 120 mEq/L ）や他の平衡晶質溶液（例……）よりも高いため、輸液療法として、よりバランスの良い血漿-ライトAを比較しました。 LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L)よりも高い。 ヒトおよび動物実験では、尿細管に供給された超高濃度の塩化物は腎求心性血管収縮を引き起こし、腎血流および糸球体濾過量（GFR）を低下させます。12
敗血症および敗血症性ショック患者の死亡率は、塩化物制限蘇生法が実施されると下がることが実証されています13,14。 外傷患者を対象に、バランス晶質液と0.9%食塩水を比較評価した研究では、血漿溶解液Aによる蘇生では、食塩水よりも全身性アシドーシスの修正が早く、塩基不足の解消が持続し、尿量も多かった15。したがって、重症患者に蘇生液を選ぶ際には、0.9%食塩水の酸性化を考慮すべきと考えられる。 0.9%食塩水は、交換用晶質液の中で最も酸性化作用が強く、緩衝能がない
0.9%食塩水などの塩化物を多く含む溶液を使用する適応がある。動物医療における0.9%食塩水のような塩化物を多く含む溶液の適応は、上部消化管（GI）閉塞患者の低血糖性代謝性アルカローシスの補正、高カルシウム血症の患者のカルシウム排泄促進、および急速補正で神経学的影響が出る可能性のある軽度の高ナトリウム血症の補正に用いられる。 しかし、行き過ぎた、あるいは不適切な輸液療法は有害な影響を及ぼすことがある。 ヒト医学のガイドラインに基づき、緊急患者における輸液療法は、用量反応関係と副作用を伴う薬物療法として考慮されるべきである16
重要臓器の低灌流を修正するための輸液療法による迅速な蘇生は、病気の急性発症とショック（低ボリューム性、分配性、または敗血症）の全身徴候で、心疾患を持たない動物に適応される。 心拍数、全身血圧、毛細血管再充填時間、精神状態などの大血管パラメータや乳酸などの臨床マーカーの最適化は、生命を脅かす状態の管理における輸液投与の指針として、目標指向型治療などの手法で使用されています。 入院後数時間は必要に応じて輸液を控えめに行い、心血管系虚脱の基礎疾患に応じて血管拡張剤を早期に使用することにより、組織灌流を最適化し維持することができる。 16
獣医師は、患者の体液バランスをゼロに保つことを目指すべきである。 1日の体液バランスは、すべての摂取量（静脈内輸液、定速静注、経腸/非経口栄養）とすべての排出量（尿量、GI損失）の差（感覚的損失は含まない）を計算することで測定できる。 17,18
Avoidance of Fluid Overload
Fluid Overloadは、入院中の基礎体重の>10%増と定義されている。 重症患者を対象としたいくつかの研究では、体液バランスが陽性であることは、死亡率の増加、入院期間の長期化、および腎代替療法の必要性と関連している19,20。重症犬も、体液過剰のリスクが高く、それに伴って死亡率が増加することが確認されている。 ある研究では、体液過剰を起こした犬の死亡率は50%であった。21
獣医学の大きな落とし穴の1つは、最も重症の患者における体重の綿密な監視の欠如である。 筆者の経験では、血液透析を依頼された乏尿性AKIの多くの症例は、過剰な輸液療法と体重増加や浮腫の他の臨床徴候を綿密に観察しなかったために体液バランスが陽性であった(図3)。 積極的な輸液療法がもたらす生理的影響は、腎機能障害を持つ患者であっても、重要な細胞プロセスの崩壊から重度の多臓器機能障害にまで及ぶ（BOX 1）。22
- リン酸化および膜分極の破壊
- 腫瘍壊死因子（TNF）の産生の増加 BOX 2 流体の過剰負荷による生理的影響（BOX 1αおよびインターロイキン
- グルコース代謝およびインスリン放出の変化
- 心拍出量の減少
- 肺血管漏出の増加
- 腎浮腫の増加およびGFR低下
- 腸透過性およびイレウスの増加
- 減退 軟部組織の治癒
- 凝固因子の希釈および出血リスクの増加
早期経腸栄養の使用
重症動物における早期経腸栄養に関する全身の利点は計り知れない。 早期の栄養補給が急性疾患の動物の管理において重要な役割を果たすことは、いくら強調してもしすぎることはない。 経腸栄養を遅らせることは、未矯正のショック、持続的な低酸素およびアシドーシス、進行中の上部消化管出血、消化管閉塞、重度の胃液貯留、または腹部コンパートメント症候群を有する重症患者においてのみ推奨される23
小動物における鼻胃/鼻食道管の使用は臨床で増加しており、重症患者の管理を向上させるようになってきている。 これらのチューブは設置に全身麻酔や強い鎮静を必要とせず、ほとんどの場合、動物に大きな不快感を与えることはない。 体液バランスを計算する場合、経腸栄養はすべての摂取量の合計に含める必要があります。 体液喪失がなく、体液バランスがゼロまたはプラスの患者では、経腸栄養は静脈内補液に取って代わり、1日の必要水分量をより生理的に供給することができます。
特定の疾患状態における輸液投与
BOX 2には、獣医学において輸液蘇生が最も頻繁に行われる理由のいくつかが記載されています。 このような状況では輸液療法の利点が認識されているにもかかわらず、エビデンスに基づく医療が適用されることはほとんどなく、輸液の選択と投与量が不適切であることが多い。 多くの場合、過剰な輸液量や電解質の過負荷を腎臓や循環器系が補うため、不適切な輸液療法が明らかな悪影響を及ぼすことはないが、場合によっては、不適切な輸液療法が重症患者の循環器系、呼吸器系、腎臓の機能障害を増悪させることにつながることもある。
- 低液圧血（外傷性または非外傷性出血またはGI/腎液喪失）
- 敗血症または他の非感染性原因の全身炎症による分散型ショック、膵炎または内分泌緊急症（e.g。 糖尿病性ケトアシドーシス、アジソニアクライシス）
- 周術期の血行動態の最適化
- 急性または慢性腎疾患
- 重度の消化器疾患
獣医学における大きな間違いは、目標時間にわたって計算した量ではなく維持率で患者に水分を供給し、水分不足を適切に補充することである。 例えば、6％の体積欠損を補充するために、維持率の2倍の体液を動物に与えることは、24時間以上かかるかもしれない。 その代わり、補うべき望ましい体積は、維持量の輸液と継続的な損失の計算に加えて、短期間（6〜12時間）で分割する必要がある。
ヒトと獣医の文献における増加する証拠は、特定の病態には適切な処方輸液療法と輸液療法の起こりうる有害作用の理解が必要だということを実証している。 以下は、重篤な小動物患者で観察される一般的な疾患状態における輸液療法のアプローチに関する情報である。
貧血
血管内容量の欠損を修正することは、貧血の動物を安定させるために不可欠である。 通常、安静時においては、細胞への酸素供給量は酸素消費量を3～4倍上回っている。 ヘモグロビン濃度の低下により酸素供給量が減少しても、細胞は各ヘモグロビン分子から抽出される酸素量を増やすことができるため、酸素消費量は一定に保たれる。
しかし、体液不足の貧血動物では、ヘモグロビン濃度の低下のみならず、赤血球が体液不足の組織に達する能力も低下することにより酸素供給量が低下している。 多くの獣医師は循環細胞量の希釈を貧血動物の輸液療法を遅らせる適応と考えるが、残った赤血球が酸素を供給できるように、体積不足を是正する必要がある。 輸液療法は、目標指向の蘇生努力と血液製剤が利用可能になるまでの迅速なデスケーリングにより、上記のように使用しなければならない。
出血性ショックによる貧血患者における輸液療法のアプローチ（表1）は、出血の原因、出血の原因とタイミングを考慮したものである。 例えば、外傷、脾臓血管肉腫などの腔内新生物の破裂、凝固障害による急性出血と失血の危険性がある動物では、血栓の脱落と血中低酸素ショックの悪化を防ぐために、容認性低血圧と容量制限による蘇生戦略が推奨されている13。 これらの戦略は、出血源を止めるための外科的計画が確立された後、または失われた成分を補うために血液製剤が利用可能になった後に実施される。
貧血の原因が継続している動物（例えば、免疫介在性溶血、慢性炎症、慢性腎疾患、消化管または外部の寄生虫）では、初期の流動療法で、数時間かけて体液不足またはパーセント脱水を迅速に修正するように誘導する必要がある。 輸血が必要な場合は、貧血と血管内容量不足を迅速に改善し、大血管のパラメーターを迅速に最適化し、組織への酸素供給量の低下を補正するために、別々のIVアクセスライン（2本のIVカテーテル）の使用が奨励される。 患者が低血圧であるか、貧血と血管内液量減少の組み合わせによる重篤な血液量減少性ショックの徴候がある場合、血液量減少の臨床徴候をより迅速に修正するために結晶質のボーラス（LRS、Plasma-Lyte 148、Normosol-R 10-20mL/kg 10分以上静注）を投与することが可能である。
心筋症
心筋症の基礎疾患を持つ患者は、別の全身性プロセスが体積減少を引き起こしているため、輸液療法を必要とすることがあるが、心筋症で肺水腫の証拠または鬱血性心不全の懸念を持つ動物への輸液療法の使用は絶対禁忌である。
うっ血性心不全の治療を受けている患者、特に老齢の動物は、入院中に腎臓の数値が上昇する傾向がありますが、これは最も可能性が高いのは、マスクされていない慢性腎臓病と進行中の心腎症候群のためです。 クレアチニンなどの腎機能マーカーの上昇は、現在うっ血性心不全の治療を受けている動物に輸液療法を行う適応にはならないことを認識することが肝要である。 このような状況では、肺機能の悪化は組織、特に腎臓と心臓への酸素供給を減少させる。
敗血症と敗血症性ショック
全身性炎症反応症候群または敗血症の徴候がある動物における輸液療法の特定のガイドラインはない。したがって、輸液療法の勧告（TABLE 1）は人の敗血症と敗血症性ショックの管理に関する国際ガイドラインから外挿される6。 6
急性腎障害と腎機能障害
急性腎障害患者の輸液療法は、全身血圧、心拍出量、その結果としての腎灌流圧を回復するために心臓前負荷とストローク量を最適化することを目的としている（TABLE 1）。 残念ながら、体重や1日の水分摂取量をよく観察せずに過剰な輸液を行うことはよくあり、GFR11,22や他の臓器系に悪影響を及ぼすことがあります。 特に重症患者や敗血症患者においては、塩化物制限と合成コロイドの回避が予後を改善し、体外血液浄化の必要性を減少させる可能性がある。 AKIの回復期には、動物は尿量が少ない状態から、時には過剰な体液喪失を伴う多尿期へと急速に移行することがあります。 病院内で尿量や体重をモニターしていない場合や、クレアチニンや尿素などの腎機能マーカーが改善し始めた後に動物を帰宅させた場合、多尿期を見逃しやすい。
同様に、猫は尿道閉塞が緩和すると閉塞後利尿がよく起こる。24 尿閉の場合、特に急性蘇生期には、電解質と酸塩基平衡障害を迅速に修正できる流体を選択する必要がある。 0.9%食塩水の代わりにバランス結晶体（LRS、Plasma-Lyteなど）を使用すると、閉塞した猫の電解質およびpH異常をより迅速に補正できることが、2件の研究で証明されている25,26
肺疾患
動物医学には、肺疾患を持つ動物の輸液療法の指針となる特定のガイドラインが存在しないため、輸液治療は慎重に、各患者に合わせて行う必要がある。 感染性肺炎や誤嚥性肺炎、非心原性肺水腫などの肺疾患は、適切な輸液を行わないと悪化する可能性があります。 このような場合、輸液療法は個人ごとに漸増する必要があります。
輸液療法は、肺毛細管レベルでの炎症による静水圧および内皮機能障害を増大させ、最終的に体液の滲出とガス交換の障害を引き起こすことによって、肺機能障害を悪化させる可能性があります22。 肺水腫の心原性原因が疑われる場合は、基礎となる心臓疾患が除外されるまで輸液療法を開始すべきではない。
高アルブミン血症
アルブミンは血管内区画内のオンコスティックプルの最大80%に関与している。 低アルブミン血症の動物に晶質液を使用すると、間質への水の滲出がさらに進み、重要臓器の浮腫が悪化する可能性がある。 上記のように、腫瘍細胞支持を高め浮腫を回復させるためのコロイドの使用は、現在問題になっている。 晶質液は、血漿製剤やアルブミンが利用できない場合にのみ、重症心血管系虚脱の低アルブミン血症の動物における蘇生戦略として考慮されるべきである
使用した場合、輸液量の80%が投与後20～30分以内に血管内腔から出ていくため、晶質液の効果は短期間である。 低アルブミン血症患者における輸液療法の長期的アプローチには、早期の経腸栄養を含めるべきである。これは、水分バランスを最適化できるだけでなく、消化管への栄養の供給を増やすことでオンコスティックサポートを改善できる。
消化器疾患
GI救急は、小動物で輸液療法を処方する最も一般的な理由のひとつである。 嘔吐、下痢、経口水分摂取の不足による体液不足を補うための外来静脈内または皮下晶質補給は、獣医学では一般的に行われている。 消化器疾患の動物に対する適切な輸液療法は、身体検査所見から総輸液量を算出し、継続的な損失量を測定するとともに、恒常性を維持するために必要な1日の摂取量を算出することである
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読者は、重症時の静脈内液療法の処方における新しい傾向を説明でき、小動物で確認される共通の臨床シナリオにこれらの原則を適用できるようになる。
TOPIC OVERVIEW
本稿では、重症患者における輸液療法の現在の傾向について、合成コロイドや塩化物に富んだ輸液の回避、体液過剰の防止、早期経腸栄養、段階的輸液療法処方の4つの主要カテゴリーを中心に概説している。
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- 敗血症や敗血症性ショックを持つ人々において、合成コロイドの使用は次のことと関連しています：
a.合成コロイドの使用、
b.合成コロイドの使用、
c.合成コロイドの使用、
d.合成コロイドの使用。 急性腎障害（AKI）のリスク上昇
b. 死亡率の増加
c. 凝固異常
d. 上記のすべて - 次の等張晶質液のうち、最も高濃度の塩化物を含むものはどれか
a. LRS
b. Plasmalyte-B
c. 0.9%食塩水
d. Normosol-R - 重症の犬や猫では、獣医師は__体液バランスを達成する目的で静脈内輸液療法を漸増すべきである
a. 0%
b. +10%
c. +20%
d. +30% - 0.9%食塩水のような塩化物を多く含む点滴は、以下の場合に適応となる:
a. ネコの尿道閉塞で重度の高カリウム血症（K+ >8 mEqL）
b.ネコの尿道閉塞で重度の高カリウム血症（K+ >8 mEqL）。 出血性ショック
c. 上部消化管閉塞で低クロル血症の代謝性アルカローシス
d. 重度の乳酸アシドーシスを伴う敗血症性ショック - 体液過多は基礎体重の__増加として定義され、重症犬の__死亡率と関連している
a. 0.5%; 100%
b. 10%; 50%
c. 50%; 50%
d. 20%; 30% - 負の体液バランス(<0%)が有効な患者グループはどれか？
a. 貧血と血液量減少の犬や猫
b. 敗血症性ショックの犬・猫
c. AKIの犬・猫
d. 肺疾患の犬・猫 - 出血性ショックの小動物では、どのような輸液蘇生法が提唱されているか
a. 容認性低血圧と容量制限
b. 血圧の最適化（収縮期>90mmHg）と体積過多
c. 合成コロイドの使用と血液製剤の制限
d. アシドーシスの是正と血圧上昇のための塩化物を多く含む溶液の使用
（収縮期>120mmHg） - 重症動物患者の水分療法のモニタリングで見落としがちなパラメータはどれか
a. 収縮期血圧
b. 血漿乳酸値
c. 尿量
d. 体重 - バイタルサインが正常で食欲不振、重度の低アルブミン血症（アルブミン<1.2g/dL）の犬に対して推奨できる輸液療法はどれか
a.食欲不振、食欲不振、重度の低アルブミン血症の犬に対して推奨できる輸液療法は何か
b. 新鮮凍結血漿45mL/kgを12時間かけて静注し、アルブミンを2.2g/dLまで上昇させる
b. 合成コロイド 20mL/kgを24時間かけて投与し、末梢浮腫を予防する
c. 維持量の2倍の等張晶質液(LRS)
d. 安静時のエネルギー必要量を満たす経鼻胃管による経腸栄養 - 重症小動物における輸液療法の処方で推奨される3段階とは
a. 維持> 脱スケール> 皮下輸液
b. 蘇生＜1785＞最適化＜1785＞ディエスカレーション＜1042＞c. 補充＜1785＞継続的な損失＜1785＞維持＜1042＞d. 最適化> 維持> 負の体液バランス
