Alexandria Kristensen-Cabrera が筆頭著者として、Juan Pablo Peña-Rosas 博士とのインタビューを通じて事例研究を整理し、博士から大幅な加筆がなされた。 ルイス・ガブリエル・クエルボ博士は、指導者として指導とインスピレーションを与え、最終版のレビューと承認を行った。 Ruben Grajeda、Michele Gilbert、Louisa Stuweは最終稿を見直し、編集してくれた。 Louisa Stuweはこの文書をスペイン語に翻訳し、María Medinaがそれを確認した。 Christopher Khanoyanは書式設定に協力した。 事例を説明する写真は、写真家Jane Isabelle Dempsterによる展示「Research on the Move」からで、PAHOのArt for Research Project（www.paho.org/artforresearch）の一部である ©PAHO/WHO
課題は何か
集団における貧血の約半分は鉄欠乏によるものと推定されています。 鉄欠乏が最も一般的な原因ですが、その他のビタミンやミネラルの欠乏、慢性炎症、寄生虫感染、遺伝性疾患などもすべて貧血の原因になりえます。
鉄欠乏性貧血は、子どもの学習能力を損ない、将来の見通しをさらに悪くし、総体的に見れば、人口の発展を妨げます。
世界保健機関（WHO）の最新の推定では、貧血は約8億人の子どもや女性がかかっていると言われています。 実際、2011年には5億2870万人の女性と2億7320万人の5歳未満の子どもが貧血であり、その約半数は鉄欠乏症でもありました . 低栄養と微量栄養素の栄養不良は深刻な経済的影響を及ぼし、そのコストは年間推定1兆4,000億～2兆1,000億米ドル、世界の国内総生産（GDP）の2～3%に上ると言われています。 微量栄養素の栄養不良の予防と管理への投資は、健康状態の改善、小児および妊産婦死亡率の低下、収益の向上につながり、その「利益対費用比」はほぼ 13 対 1 となる。 8039>
鉄欠乏は、世界で最も広く見られる微量栄養素の欠乏で、しばしば慢性鉄欠乏症または鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン値11g/dl以下としてWHOにより定義）を引き起こします。 カットオフ値は、年齢、性別、標高、喫煙、妊娠の有無によって異なります1。 鉄の貯蔵量を補充するために、男性は1日0.9mg、妊娠可能な女性は1.3mg、妊娠中の女性は3.0mgの鉄を必要とします。 また、成長にも高い鉄分摂取が必要です。 トロント大学の別の推計では、鉄欠乏による（認知的・身体的）総損失は年間GDPの約4.05％、身体的損失だけではGDPの約0.57％です（発展途上国10カ国に基づいて計算）.
貧血は妊婦、乳児、子どもに深刻な健康被害を及ぼします。 妊娠中の貧血は、発育不全、失明、重篤な病気、認知能力の低下、脊髄や脳の欠陥のリスクの増加など、赤ちゃんに多くの健康影響を及ぼします。 また、流産、死産、低体重児出産のリスクも高く、乳児死亡率の上昇や、出血を伴う出産時の合併症による母体のうつ病や母体死亡率の上昇のリスクも高まります。 鉄欠乏性貧血は、世界で年間115,000人の妊産婦の死亡に関与していると推定されています。 また、鉄欠乏性貧血の乳幼児は、注意欠陥、運動協調性の低下、言語障害を起こしやすいと言われています。 また、学齢期の子どもでは、このタイプの貧血は、学校への参加率を低下させます。 学齢期の子どもに対する鉄剤治療は、認知能力と教育達成度の低いテストのスコアを改善することを示す強力な証拠があります5.
実践研究
適切な治療のために、鉄欠乏の原因を診断することは重要です。 鉄欠乏は、満たされないニーズ（妊娠、成長、不十分な食事）、および／または損失の増加（慢性炎症、寄生虫感染）の結果かもしれない。
食事に鉄を加えるための一つの選択肢は、小麦粉、トウモロコシ粉、米などの主食に鉄および他のビタミンやミネラルを加えた鉄強化（食品への微量栄養素の追加）である。 また、塩や魚醤、醤油などの調味料にも鉄分が含まれており、鉄分の強化が貧血の減少につながるという研究結果もあります。 例えば、Food Fortification Initiativeでは、小麦粉の微量栄養素の強化を行っている国では貧血の有病率が有意に減少し、行っていない国では変化がないことを示唆する証拠を発見したが、決定的な結論には至っていない。 また、小麦粉とトウモロコシ粉の鉄分強化の効果を調べた研究では、強化は妊娠性貧血に対して「保護効果」を持つことがわかった。 コーンミールやトウモロコシ粉の栄養強化は、これらの主食が頻繁に消費されている国において、国レベルで義務化されれば、栄養状態を改善することができる。 多くの鉄強化剤について、高い官能的受容性が確認されている。 トウモロコシ粉、小麦粉、米に鉄や他のビタミン、ミネラルを強化した場合の貧血に対する効果について、2つのCOCHRANEレビューが実施されている、、、。 食品強化に用いられる様々な鉄化合物のバイオアベイラビリティに関するレビューがある。
Picture 1. Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP)
Children receives breakfast, lunch and two snacks per day, a diet set up by nutritionists at INCAP that control the development of children.
Another option to prevent and treat anemia is iron supplementation.これは貧血を予防するためのもう1つの選択肢です。 これは、妊婦の貧血の可能性を減らすための予防法としても有効な手法です。 ベトナムの農村部での介入では、鉄分補給と鉄分強化ミルクが妊婦のヘモグロビンの状態に与える影響を測定しました。 この研究では、「両治療群のヘモグロビン濃度に有意差はなかった」が、鉄分補給を行った比較群ではヘモグロビン濃度が低いことがわかりました。
鉄分強化は費用対効果の高いオプションです。小麦粉の鉄分強化のコストは、卸売コストの1%未満、または1トン当たり1米ドル未満であることがよくあります。 鉄分補給が12.80ドル/DALY、ビタミンA補給が29.00ドル/DALYであるのに対し、小麦粉の鉄分補給は4.40ドル/DALYと、非常に効率的である。 しかし、長時間の鉄剤の摂取や小麦粉の強化による鉄過剰症は非常に稀です、、、。 鉄の副作用として考えられるのは、下痢、便秘、高用量での吐き気などです。
次は何でしょうか？
鉄欠乏性貧血の解決策として、効率的で実現可能な鉄強化の戦略を展開するためには、各国が鉄栄養専門家やWHOの勧告を法律や研究など体系的に取り組み、鉄強化の生物学的利用能と供給に取り組み、鉄欠乏に関する国民教育を行い、図3、4に示したように鉄欠乏と過剰負荷の指標として血清または血漿フェリチン濃度を臨床経路で個人検査することが重要であると考えられます。
WHOが認める鉄強化には、商業的、普遍的、および高リスク集団を対象とした3つの主要なタイプがあります。 鉄分以外の選択肢がない場合、普遍的な鉄分強化は、鉄分摂取量の増加によって引き起こされるヘモクロマトーシスの患者を、鉄過剰症の危険にさらす可能性があります。 そのため、ターゲットを絞ったアプローチや市場主導型のアプローチが好まれることが多い22。
鉄欠乏性貧血を減らすための鉄強化やサプリメントの有効性についてはかなりの証拠がありますが、発展途上国における予防医療サービスの利用が少ないこと、インフラや地元の人気食品の大規模な強化のための国政推進力がないこと、予防治療の制定が不完全なことなどが、その効果を阻害しています。 鉄欠乏性貧血を効果的に予防するためには、研究を用いてこれらの障壁に対処することが重要です
図 3. 鉄欠乏症のクリニカルパス
図4. 鉄過剰症のクリニカルパス
小麦粉の鉄強化に関するレビューによると、「現在の鉄強化プログラムのほとんどは効果がない可能性が高い」とされています。 多くの国で、小麦粉に推奨される十分なレベルの鉄化合物を強化するために、法律の更新が必要である」。 したがって、小麦粉が主食の原料である国は、小麦粉およびトウモロコシ粉の鉄強化レベルに関するWHO勧告を遵守する必要があります。 8039>
質の高い、ターゲットを絞った研究は、鉄欠乏性貧血に取り組むための重要な要素である。 「この状態に関連する疾患の高い発生率と負担にもかかわらず、貧血の女性における鉄分投与の臨床的な母体および新生児への影響を評価する質の高い試験はほとんどありません… 健康公平性の決定に情報を提供できる試験からのデータの可変または不十分な報告は、研究の無駄を助長し、健康格差が発生している人々のニーズに応えないかもしれません」と述べています。 したがって、国家間で比較可能な有効な結果を可能にし、健康の公平性（健康における回避可能かつ不公平な差の欠如）に対処するための、健全な測定基準を備えた研究戦略を展開することが極めて重要です。 PAHOのPolicy on Research for Health (CD49.R10) によれば、健康を改善するためのすべての活動は、エビデンスに基づいて行われるべきであり、したがって、より効果的に公衆衛生を強化し、ヘルスケアの成果を向上させることができるのである。
2015年に行われたWHO/PAHOが支援する2つの研究が道を開いています：
- WHOの栄養指令の精緻化と展開に関する考察、および
- ランダム化試験における健康の公平性に関する報告を改善するCONSORT-公平ガイドラインの開発プロトコル（図5） .
Figure 5.を参照してください。 CONSORT-equity: study phases
食事における鉄の供給不足と生体利用率に対処する効率的な方法の1つが鉄強化である. 鉄分補給は鉄欠乏性貧血を減らすのに役立ち、認知能力や学力の向上、出生時障害、母子死亡率の低下など、集団全体にプラスの開発効果をもたらす可能性があります。 認知能力や学力の向上、欠席日数の減少は、より良い訓練を受けた労働力の確保につながり、結果として経済的利益をもたらします。 健康への悪影響が減れば、医療費の削減にもつながります。 要約すると、鉄欠乏症や鉄の供給不足を効率よく、実行可能な方法で克服する可能性があり、その結果、健康と開発を改善することができるのです。 Geneva: 世界保健機関; 2015. ( https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemia_2011/en/, accessed 7 September 2015)
Bailey RL, West KP Jr, Black RE. 世界の微量栄養素欠乏症の疫学。 Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 2:22-33.
WHO.BaileyRL.BaileyRL.BlackRE. 貧血の診断と重症度の評価のためのヘモグロビン濃度(Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity). ビタミンと
ミネラル栄養情報システム(Vitamin and
Mineral Nutrition Information System). Geneva, World Health Organization, 2011 (https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/indicators_haemoglobin/en/, accessed 7 September 2015)
Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency.鉄欠乏の経済学. Food Policy 2003;28: 51-75.
ブラックMM. 鉄欠乏を防ぐために、初期の子どもの発達を促進するために必要な統合戦略。 医学と生物学における微量元素のジャーナル2012;26（2-3）：120-3.
クリスチャンP、Mullany LC、ハーリーKM、カッツJ、ブラックRE.Blackは、鉄の不足を防ぐために必要な統合戦略。 栄養と母体、新生児、および子供の健康。 Semin Perinatol. 2015 Aug;39(5):361-72
Nokes C, Bosch C, Bundy D.です。 鉄欠乏と貧血が小児の精神・運動能力、教育達成度、行動に及ぼす影響。 国際栄養貧血協議会（International Nutritional Anemia Consultative Group）。 1998. http://www.ilsi.org/ResearchFoundation/Publications/1998_anemia_mental_motor.pdf
Bobonis G, Miguel E, Puri Sharma C. Iron deficiency anemia and school participation（鉄欠乏性貧血と学校参加）。 Poverty Action Lab Paper No.7。 2004 年 3 月。 Poverty Action Lab.
Barkley J, Wheeler K, Pachon H. Anaemia prevalence may be reduced among countries that fortify flour.（小麦粉を強化した国では貧血の有病率が低下する可能性がある。 British Journal of Nutrition 2015;114(2): 2665-273)
Gera T, Sachdev HS, Boy E.Effect of iron-fortified foods on hematologic and biological outcomes: systematic review of randomized controlled trials.鉄強化食品の血液学的および生物学的アウトカムに対する効果：無作為化対照試験のシステマティックレビュー。 2012 Aug;96(2):309-24.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nyas.12434/full
Kongkachuichai R, Kounhawej A, Chavasit V, Charoensiri R. Effects of various iron fortificants on sensory acceptability and shelf-life stability of instant noodles.（「即席麺の感覚受容性および保存期間安定性に対する鉄強化剤の効果」）.Asia.com. フード＆ニュートリション・ブルティン、vol.28、No.2。 2007. The United Nations University.
Beinner, Mark Anthony, Soares, Anne Danieli Nascimento, Barros, Ana Laura Antunes, & Monteiro, Marlene Azevedo Magalhães.を参照。 (2010). 鉄分強化米の官能評価. Food Science and Technology (Campinas), 30(2), 516-519 ://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-20612010000200034&lng=ja&tlng=ja.J.S. (2010). 10.1590/S0101-20612010000200034.
Peña-Rosas JP, Field MS, Burford BJ, De-Regil LM.を参照。 貧血の軽減と集団における鉄分状態の改善のための鉄分による小麦粉の強化（プロトコル）。 Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9.
Pasricha SR, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Burford BJ, Gwirtz JA, Peña-Rosas JP.を参照。 集団における貧血と鉄欠乏症の予防のためのトウモロコシ粉の鉄分強化（プロトコル）。 このような場合、「震災の影響」を考慮する必要があります。 微量栄養素の栄養不良に対処するためのビタミンとミネラルの米の強化（プロトコル）。 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6.
Maria Nieves Garcia-Casal, Juan Pablo Pena-Rosas, Diego Moretti, Richard Hurrell, Monica Flores-Urutia, Hala Boukerdenna.の各氏。 食品強化に使用する鉄化合物のバイオアベイラビリティ。 PROSPERO 2015: CRCD42015024693. http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015024693 .
Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. 妊娠中の毎日の鉄分補給（レビュー）。 コクラン共同計画。 20012. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004736.pub4/epdf/standard
Hoa P, Khan N, Beusekom C, Gross R, Conde W, Khoi H.・・・・・・・・・・・・・。 妊婦の栄養状態を改善するための鉄分強化牛乳または鉄分補給。 ベトナム農村部における介入試験。 食品と栄養速報、26巻、1号。 2005. 2005. 国際連合大学 http://apiycna.org/wp-content/uploads/2014/01/2005_Vietnam-study_MUM_iron.pdf
Nestel P, Naluboa R. Manual for wheat fortification with iron（小麦の鉄分強化に関するマニュアル）. USAID。 2000.
NIH. 鉄欠乏性貧血はどのように治療されるのか？ 国立心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）。 2011.
Martins, J. M. (2012). 食品の普遍的な鉄強化：血液学者の見解。 Revista Brasileira de Hematologia E Hemoterapia, 34(6), 459-463. http://doi.org/10.5581/1516-8484.20120113
ブリテナムG.小麦粉の鉄分強化の安全性. コロンビア大学。 2004. http://www.ffinetwork.org/why_fortify/documents/IronSafety2004.pdf
鉄剤：適応症、副作用、警告。 Drugs.com. Clinical Drug Information. LLC. 2015.
Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Martinez RX, Lopez-Perez L, Peña-Rosas JP.を参照。 鉄欠乏症と過負荷の指標としての血清または血漿フェリチン濃度。 Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.：CD011817です。 DOI: 10.1002/14651858.CD011817. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011817/full
Allen L, Beloist B, Dary O, Hurrell R. Guidelines on food fortification with micronutrients（微量栄養素の食品強化に関するガイドライン）. 世界保健機関/食糧農業機関。 2006. https://www.who.int/nutrition/publications/guide_food_fortification_micronutrients.pdf.
Osungbade K and Oladunjoye A, “Preventive Treatments of Iron Deficiency Anaemia in Pregnancy,” “妊娠中の鉄欠乏性貧血の予防治療: Hurrell R1, Ranum P, De Pee S, Biebinger R, Hulthen L, Johnson Q, Lynch S. Revised recommendations for iron fortification of wheat flour and an evaluation of expected impact of current national wheat flour fortification programs.「妊娠中の鉄欠乏性貧血の予防治療：その効果と医療システム強化への示唆の検討」『妊娠』2012巻、記事ID454601、2012。 食品栄養速報、2010年。
Who, fao, unicef, gain, mi, & ffi. 小麦粉およびトウモロコシ粉の栄養強化に関する勧告(Recommendations on wheat and maize flour fortification)。 会議報告書。 会議報告：中間コンセンサス声明。 Geneva, World Health Organization, 2009 https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/wheat_maize_fort.pdf
Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy.The Reveizは、妊娠中の鉄欠乏性貧血に対する治療法です。 Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. 番号：CD003094、DOI：10.1002/14651858.CD003094.pub3. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003094.pub3/abstract.
paho/who. 最終報告書。 2009年10月2日。 CD49/FR. 第49回指導理事会. 第61回地域委員会.
Zamora, Gerardo et al. Consideraciones sobre la elaboración de las directrices de nutrición de la Organización Mundial de la Salud y su implementación.ALAN .第61回地域委員会. 2015, vol.65, n.1 , pp.1-11 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06222015000100001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0004-0622.
Petkovic J, Jull J, Armstrong R, Boyer Y, Cuervo LG, and 20 more. 無作為化試験における健康公平性の報告を改善するためのCONSORT-equityガイドライン作成のためのプロトコル(Protocol for the development of a CONSORT-equity guideline to improve reporting of health equity in randomized trials). Implementation Science, 2015-10-21. http://dx.doi.org/10.1186/s13012-015-0332-z
Dary O, Freire W, Kim S. Iron compounds for food fortification: Guidelines for Latin America and the Caribbean 2002.鉄化合物による食品強化：ラテンアメリカとカリブ海諸国におけるガイドライン. Nutr Rev. 2002 Jul;60(7 Pt 2): S50-61.