Influenza A (H5) Pandemic時の議論と感染制御への示唆
原則として、インフルエンザウイルスの感染経路はエアロゾル、大きな飛沫、分泌物との直接接触（またはフォマイト）の3つであるとされています。 これらの3つの経路は相互に排他的ではなく、上述のように、自然感染では区別するのが難しいかもしれない。
パンデミック時にN95呼吸器の使用を決定する目的では、エアロゾル感染がかなりの割合で起こることを示せば十分である。 上記でレビューしたエアロゾル感染を支持する証拠は説得力があるように思われる。 エアロゾル感染を支持する証拠が引用されているにもかかわらず、多くのガイドラインや総説は、過去に発表された研究や経験的知見による裏付けを示すことなく、「大きな飛沫による感染がインフルエンザの主な感染様式と考えられる」（または同様の記述）と日常的に述べています。 広範囲に渡る検索にもかかわらず、私は、大きな飛沫による感染が優勢であり、エアロゾルによる感染は無視できる（あるいは存在しない）という考えを証明する研究を発見していません。 多くのアウトブレイクに関する報告では、長距離感染が混雑や換気の悪い状況で最も顕著に発生するため、インフルエンザのエアロゾルは急速に希釈されることが示唆されている（25,26）。 しかし、十分な換気がある場合に長距離感染が起こりにくいとしても、近距離にミクロンまたはサブミクロンの感染性粒子が存在する可能性は否定できず、これに対してサージカルマスクはほとんど防御にならない（29,30）。 多くの感染管理専門家は、施設における大滴対策がインフルエンザの発生を阻止するのに十分であることが証明されており、したがってエアロゾルの伝播は無視できると主張している。 この証拠は、残念ながら、いくつかの交絡因子または緩和因子のために、決定的なものではない。 第一に、正確な実験室診断が行われない限り、呼吸器合胞体ウイルスの集団発生はインフルエンザの集団発生と間違われる可能性があり（9）、これはインフルエンザに対する大滴対策が人為的に「有効」であると認識させることになる。 第二に、血清学的研究はしばしば行われないため、無症候性感染は記録されない（医療従事者の間では、インフルエンザ感染の大部分は無症候性か他の疾患と間違われる）。 第三に、現在は流行期であり、現在流行しているウイルスは数十年にわたり関連株から移行してきているため、私たちはこれらのウイルスに対して部分的な免疫を持っており、ワクチンを接種した医療従事者はさらにその免疫を増強させることができます。 数十年の循環の後、現在のヒトインフルエンザウイルスは徐々に減衰しているとさえ言われている(32)。 最後に、（大滴対策で使用される）外科用マスクは、エアロゾルに対する確実な防御を提供しないが、それでも部分的に防御効果があり、この問題はさらに混乱する（29,30）。
対照的に、A（H5）インフルエンザのパンデミックストレの状況は、誰もこのウイルスに対するある程度の免疫を持っておらず、ワクチンは数ヶ月利用できず、これらのウイルスはおそらく強毒であろうから、明らかになるのみだろう。 A（H5N1）ウイルスの効率的なヒト-ヒト感染は（どのような方法でも）まだ観察されていないが、ガチョウからウズラへのエアロゾルによるA（H5N1）インフルエンザの感染は実験室で実証されている（33）。 このように、現在のA（H5N1）でも、ウイルスに感染すると、感受性の高い宿主に感染するエアロゾルを発生させることができるのです。 私たちの知る限り、A型インフルエンザ（H5N1）の効率的なヒト-ヒト感染に対する主なブロックの1つは、ウイルスが特定のシアル酸受容体を好むという点である。 現在の株は、鳥インフルエンザウイルスに典型的なα-2,3結合のシアル酸を依然として好み、一方、ヒトインフルエンザウイルスはα-2,6結合のシアル酸を優先的に結合する(34-36)。 おそらく、A型インフルエンザウイルス（H5N1）がパンデミック株を生み出すために必要な変異の1つは、α-2,6結合シアル酸を好むように受容体親和性を変化させることであろうと思われる。 1918年のインフルエンザA（H1N1）パンデミック株では、この変更には1〜2個のアミノ酸置換しか必要なかった（36）。 一旦、感染力の強いA型インフルエンザ（H5）株が発生すると、他のヒトのインフルエンザウイルスと同様に、エアロゾルによって部分的に拡散する可能性がある。
最近の研究により、ヒトの呼吸器の上皮細胞は主にα-2,6シアル酸受容体を発現しているが、上気道ではα-2,3受容体を発現している細胞が時々検出されるだけであること、しかし、肺胞上皮と肺胞と終末気管支の接合部においてα-2,3結合シアル酸受容体の測定できる発現が一部の細胞に見られることがわかった (35). インフルエンザA (H5N1)ウイルスの結合は、気道のヒト組織切片で、気道のα-2,3受容体の分布と対応する分布で証明できる(34,35)。 このウイルス結合パターンは、広範な肺胞損傷を示す剖検所見とよく相関しており（34,37）、またA（H5N1）ウイルスの回収が咽頭拭い液よりも鼻拭い液の方がはるかに困難であるという観察ともよく相関している（37）。 このように、呼吸器系では、現在のA (H5N1) の株はほとんど（おそらく独占的に）下気道に感染するようである。 もしそうであれば、鳥インフルエンザはエアロゾルに暴露されることで感染したことになり、大きな飛沫は下気道にウイルスを送り込まないからである。 (また、鳥インフルエンザが胃腸に感染し、その後ウイルス血症と播種を起こすという仮説もあるが、すべての患者に胃腸症状があるわけではない）。 一般にインフルエンザウイルスのエアロゾル感染に関する強い証拠と、現在の鳥インフルエンザA（H5N1）株の高い致死性（37）を考慮すると、防護具の一部としてサージカルマスクではなくN95レスピレータの使用を推奨するのは合理的であると思われる。
最近、インフルエンザに関するいくつかの感染制御ガイドラインが発表されたが、その中には特に現在のA（H5N1）株を対象としたものもあれば、A（H5）の流行型だけでなく他の型のパンデミックインフルエンザウイルスの出現に対処する、より包括的なパンデミック計画の一部として発表されたものもある。 現在、A（H5N1）のヒトからヒトへの感染は非常に非効率的ですが、高い致死率と突然変異の可能性があるため、慎重な対応が必要です。 N95 呼吸器の使用は、鳥インフルエンザの既知または疑いのある患者を治療する医療従事者に対する米国疾病対策予防センターの2004年の勧告に含まれています(38)。 世界保健機関の鳥インフルエンザに関する現行（2006年4月）ガイドラインでは、患者の部屋に入る際のN95呼吸器の使用を含め、可能な限り空気感染予防策を使用することを推奨している（39）。
現在、いくつかのパンデミックプランでは、感染制御予防策とPPEに関する推奨が大幅に異なっている。 カナダのパンデミック計画の現行版は、インフルエンザのエアロゾル感染を支持するデータを無視して、サージカルマスクのみを推奨している(4)。 米国のパンデミック計画（5）と英国の計画は、国民保健サービス（http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/jaから入手可能）の両方からのものである。CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) と健康保護局 (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf) は、インフルエンザにおけるエアロゾルの寄与を認めているが、不思議なことに日常のケアには外科用マスクを推奨し、N95 呼吸器の使用は「エアロゾルが発生する処置」時の保護に限定されている (5,40)。 これらの勧告は、感染性のエアロゾルが咳やくしゃみによっても発生することを認識していない。 オーストラリアのPandemic Influenza Management Plan（2005年6月）では医療従事者にN95呼吸器を推奨しており（http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm）、フランスではPlan gouvernemental de prévention et de lutte <Pandémie grippale>(January 2006) でFFP2呼吸器（N95呼吸器と同等）を推奨している(http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf)。 インフルエンザのエアロゾル感染の発生を支持する科学的証拠を考慮すると、PPE機器に関する現在の推奨事項を慎重に再検討することが必要であると思われる。