By Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN
編集部注：このブログは2018年1月25日に公開されたものです。 2020年12月17日に更新し、再掲載しました。
実施範囲と実施基準は、看護師1および専門職間の創傷ケアチーム2の他のメンバーが、創傷を持つ患者をケアする際の指針となっています。 診療録への記録は診療基準の重要な側面であり、患者または入居者に提供したケアを記録す る役割を果たす。 文書化は施設の文書化に関するガイドラインに従うべきである。 3,4
このWoundSource Trending Topicブログでは、一般的な創傷の文書化の注意点を検討し、成功のための10のヒントを提示します。
- Wound Documentation Tip #1: Visual Inspection
- Wound Documentation Tip #2: Pressure Injury Risk Assessment
- Wound Documentation Tip #3: Precise Use of Language
- 創傷の文書化のヒント5：創傷分類の変更
- Wound Documentation Tip #6: Patient Behaviors
- Wound Documentation Tip #8: HIPAA-Appropriate Photography
- Wound Documentation Tip #9: End-of-Life Wounds
- Wound Documentation Tip #10: Unavoidable Pressure Injuries
Wound Documentation Tip #1: Visual Inspection
Do describe what you see: Type of wound, location, size, stage or depth, color, tissue type, exudate, redthema, condition of periwound.
Don’t guess at the type or the stage of pressure ulcer or injury (below, pressure injury )or the depth of the wound.傷口がどのようなものか推測してはいけません。 病因（または深さ）が特定できない」または「病期不明」と書き、創傷治療の専門家に相談してください。 病因が特定できない。
より良い-仙骨上に直径2cmの紫色の領域がある。 皮膚は無傷です。 打撲または深部組織損傷（DTI）の可能性があります。 病因は決定できない。
Best – 仙骨上に直径2cmの紫色の領域がある。 周囲に2cmの紅斑がある。 皮膚は無傷。 触診で深さを指摘されない。 打撲の可能性あり、DTIの可能性あり。 PIプロトコルを実施。 創傷処置に相談。 シフト毎に仙骨部を評価する。
Wound Documentation Tip #2: Pressure Injury Risk Assessment
PI risk assessment (e.g., Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©) を行い、施設のガイドラインに従って定期的にスコアを記録します。 現状を把握する。
過去のリスクアセスメントのスコアを鵜呑みにしないこと。
リスクアセスメントのスコアはユニークであり、あなたがアセスメントを行っている特定の瞬間を反映する必要があります。 PI予防プロトコルを実施した。
より良い – Braden Scoreが19から15に低下した。 入居者は時々失禁しています。 PI防止プロトコルと失禁プロトコルを実施しました。
Best – Braden Score が 19 から 15 に低下しました。 失禁と栄養のサブスコアに変化が見られました。 PI予防プロトコルと失禁プロトコルが実施された。
Wound Documentation Tip #3: Precise Use of Language
他の医療従事者、患者または入居者、あるいは家族とのコミュニケーションについて、ノートに非常に具体的に記述する（例：「スミス氏の創傷状態の変化について、午前10時30分にジョーンズ医師に伝えた」
一般化して「医師の認識」といった記述だけを記録しないようにすること。 後日、何が起こったかを説明するよう求められるかもしれませんが（例：宣誓証言）、おそらくあなたの記憶を呼び覚ますのは、あなたのメモだけでしょう。 そのため、できるだけ詳細で適切なメモを作成するようにしてください。 悪魔は細部に宿る」
例:
良好-傷口から水を抜いた。 Dr. Smithのオフィスから午前10:30にステータスの更新を知らせる電話があった。
Better – かかと潰瘍から黄色い膿が排出されている。 痛みはない。 熱はない。 新しいドレッシングの注文を依頼し、折り返しの電話を待っている。 現在、黄色の膿が排出している。 潰瘍の周囲は温かい。 全身的な感染のS/Sはない。 傷のパラメータ、痛みのレベル、患者または入居者の全体的な状態、または介入などの変化について、傷のケアノートに適切な情報を記録してください。 創傷ケアノートには、医療従事者間の一貫性を持たせるようにする。 このような観察はメモではなく、チェックリストに記録するのがよいでしょう。 傷の状態は現状維持。
Better – 右外側踝のSantylドレッシングを交換した。 ステージ4のPI。 肉芽組織70%, スロー30%。 ドレッシング交換に伴う痛みなし。
Best – Santylドレッシングを右外側踝のステージ4のPI、1cm×2cm×0.5cmに変更した。 肉芽組織70％、スラッジ30％とスラッジの減少が認められる。 Santylは有効であり、痛みはない。
創傷の文書化のヒント5：創傷分類の変更
創傷の分類が変わったときは文書化する（例：…）。
創傷のカテゴリーが変わったとき（例：皮膚の裂傷がPIになった、PIが外科的修復後に外科的創傷になった、DTIがステージ4のPIになった）、記録してください。
皮膚の裂傷、湿気に関連した皮膚障害、静脈潰瘍、動脈潰瘍、その他の病因による創傷をPIとして記録してはいけません。 4×0.5×0.5cmの深さになった。
Better – 左臀部の皮膚裂傷、現在PIに進化しています。 4 × 0.5 × 0.5センチメートル。 ドレッシングをフィルムからフォームに変更。
Best – 左臀部の皮膚断裂はステージ3のPIに進行しており、4 × 0.5 × 0.5 cmである。 中程度の漿液性滲出液がある。 滲出液管理のため、ドレッシングをフィルムからフォームに変更し、患部の剪断を減少させた。 PIプロトコルを実施。
Wound Documentation Tip #6: Patient Behaviors
Do describe the medical record of patients or resident who are non-adherent to (non-compliance with) the plan of care. 会話、行動への対処計画、教育的介入などを文書化すること
患者または入居者のノンアドヒアランス（非遵守）について決めつけないこと、また「いつも通り」を続けないこと。
例：
良好 – 午後2時に寝返りと体位替えを拒否された患者さん。
より良い-入居者は午後2時に再ポジショニングを拒否しました。 寝返りと体位変換の重要性を説明したが、入居者はまだ拒否した。 横向きになるのは痛いと言い、仰向けだけになりたがっている。
ベスト- PI予防のために仰向けから横向きになることを拒否した入居者。 横向きに寝ると痛いと言っている。 臀部は赤くなっている。 Braden Score 12。 ナースプラクティショナーに連絡し、相談した。 LALマットレスを注文し、12時間ごとに鎮痛剤を投与し、72時間後に再評価することにした。 患者または入居者にどのように教育したか、また提供された他の選択肢を記録すること
患者または入居者が治療またはケアを拒否したことについて、決めつけないこと。
例:
良い – 患者は昨日、今日と看護師が剥離した手術創のドレッシングを交換することを拒否している。
Better – 患者が、剥離した正中線上の手術創のドレッシング交換を泣きながら嫌がった。 昨日、今日とドレッシング交換を拒否している。 外科医以外が傷に触れることを許せないほど動揺しているという。
ベスト-患者は泣いており、剥離した正中線の外科創のドレッシング交換に苦痛を感じています。 昨日、今日とドレッシング交換を拒否している。 彼女は動揺しているので、外科医以外が傷に触れることを許さないと言う。 医師助手トーマスとジョーンズ医師（外科医）のオフィスに通知。 トーマス医師が抗不安薬を投与。 後日、ジョーンズ医師が創傷の観察、ドレッシングの交換、創傷治療の新しい指示を書きに来ることを患者に説明した。 患者は理解を示し、安心したと言っている。
Wound Documentation Tip #8: HIPAA-Appropriate Photography
写真撮影と写真の保存方法およびHIPAA保護については、施設のガイドラインに従うようにする。
写真に関して手を抜かず、HIPAA違反を避けるために施設のガイドラインに正確に従いましょう。
例:
良い-入院時の皮膚と創の写真を撮影し、方針に従って16枚撮影しています。 入居者には16の皮膚/創傷部位があります。 各々1枚ずつ写真を撮り、方針に従ってEMRにアップロードした
Best – 入院時の皮膚評価が完了している。 両腋窩、両乳房の下、両鼡径部に発疹がある。 皮膚裂傷2箇所。 外科的切開1箇所。 PIツールに7つのPIが記録されている。 8451>
Wound Documentation Tip #9: End-of-Life Wounds
終末期の創傷（ケネディ末期潰瘍、SCALE創傷、皮膚障害、末期潰瘍としても知られている）をPIや他の創傷と区別してください
Do document-of-life wounds in patients or resident that are on dying trajectory “PI” as not also different as “終末期の”.
例：
良好-仙骨の開放部位は昨日指摘された。 今日はその部分が悪化している。 終末期創傷：
良好-1週間前にホスピスに入院した患者さん。 昨日、仙骨に開放部位ができた。 今日はかなり深くなっている。 このような状況下で、「医療費助成制度」を活用することで、医療費の抑制を図ることができます。 昨日、仙骨の部分が部分的な厚さの傷に開いた。 今日、全厚の創が観察された。 終末期の傷の可能性がある。 ドクター・マーティンに連絡。 緩和的創傷治療の指示があり、シリコーン粘着フォームボーダードレッシングを使用した創傷を開始した」
個々の患者または入居者にとってPIを「避けられない」状況（危険因子、共存疾患、条件）を該当すればカルテに記入する。
個々の患者の創傷に関連する場合、診療録で「避けられない」問題を扱うことを避けてはならない。 2日前に自宅で転倒し、股関節を骨折した患者が入院した。 入院時、仙骨に4cmの紫色の領域があった。
Best – 2日前、自宅での転倒による腰部骨折で入院した患者。 家族の報告によると、発見されるまでに12時間以上床に倒れていた。 入院時、仙骨に4cmの紫色の部位があった（DTIの疑い）。 現在、患部は全層開放創、底部に黒色エッシャー、4×4×2cm。
※製品名は一例であり、推奨するものではありません。
1. 米国看護師協会（ANA）。 Nursing: Scope and Standards of Practice Nursing（看護の範囲と実践基準）。 第2版. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. ペンシルベニア州マルバーン：HMPコミュニケーションズ；2018. www.whywoundcare.com
3 より無料でダウンロード可能。 McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. 患者の安全性と質の高いケアを促進または改善するための電子看護記録介入：系統的レビュー. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF.（トゥインマンA、デ・グリーフMHG、クリネンWP、パーンズW、ロドボルPF）。 長期施設介護における看護ケアプランの文書化の正確さ。 Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. ガワンデ・A. チェックリスト宣言: 物事を正しく行う方法. New York: Picador; 2011.
Other Resources
Capriotti T. ドキュメント・スマート: より良い看護ドキュメンテーションのための A-to-Z ガイド. 第4版。 フィラデルフィア、ペンシルベニア州。 Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. 看護ノートを簡単に: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: 看護学; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: ドキュメント作成における正確性の確保。 第5版． フィラデルフィア、ペンシルベニア州。 FA Davis; 2015.
MosbyのSurefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: ナースのクリニカルポケットガイド． 第5版。 フィラデルフィア、ペンシルバニア州。 FA Davis, 2018.
Stout K, ed. ナーシング・ドキュメンテーション・メイド・インクレディブル・イージー. 第5版. Philadelphia, PA: ウォルターズ・クルワー; 2019.
Sullivan DD. クリニカル・ドキュメンテーションへの手引き。 第3版. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.
著者について
Diane Krasner, PhD, RN, FAANはペンシルバニア州ヨークのWound and Skin Care Consultantである。 彼女はWoundSourceの元臨床編集者であり、2001年以来WoundSource編集諮問委員会のメンバーとして活躍しています。 クラスナー博士のウェブサイトでは、Skin Changes At Life’s End (SCALE)、創傷痛、Why Wound Care? キャンペーンについては、www.dianelkrasner.com.
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