7-latek z wywiadem kaszlu, wymiotów

Issue: October 2009

7-letni czarny chłopiec zgłosił się na izbę przyjęć z dwudniową historią produktywnego kaszlu, przekrwienia, gorączki, nudności i wymiotów. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało obecność wczesnego nacieku w lewym płacie dolnym, a w tym czasie nie wykonano innych badań laboratoryjnych. Przepisano mu azytromycynę i odesłano do domu. W ciągu następnych trzech dni nadal miał gorączkę, produktywny kaszel, przekrwienie i duszność. Został ponownie oceniony przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Po przedstawieniu się lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej, stwierdzono u niego stan podgorączkowy (102°F) z częstością oddechów 35 oddechów/min, częstością akcji serca 120 uderzeń/min, saturacją tlenem 89% na powietrzu w pomieszczeniu i prawidłowym ciśnieniem krwi.W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę tachypnea z obniżonymi szmerami oddechowymi nad lewym płucem. Nadal skarżył się na gorączkę, duszność i opłucnowy ból w klatce piersiowej po stronie lewej. Kolejne badanie RTG klatki piersiowej wykonane podczas tej wizyty wykazało konsolidację lewego płata dolnego z niewielkim wysiękiem (ryc. 1). Ze względu na pogarszający się stan kliniczny chorego przeniesiono na oddział pediatryczny w celu dalszego postępowania.

Rentgenogram klatki piersiowej wykonany podczas tej wizyty wykazał konsolidację lewego płata dolnego z niewielkim wysiękiem.

Zdjęcia dzięki uprzejmości Anjali Kunz

Był poza tym zdrowy, bez istotnej przeszłości medycznej lub chirurgicznej, bez aktualnych leków i bez alergii na leki. Wszystkie jego szczepienia z dzieciństwa były aktualne. Mieszkał w Maryland z rodzicami i 5-letnią siostrą. Matka zaprzeczyła, by ostatnio podróżowała, a w domu nie było zwierząt domowych. Nie było żadnych znanych niedawnych kontaktów z chorymi.

Po przyjęciu na oddział pediatryczny zastosowano empirycznie razftriakson, klindamycynę i azytromycynę. Pomimo zastosowania terapii o szerokim spektrum działania i opieki wspomagającej, chory nadal gorączkował, był tachypatyczny i niedotleniony, wymagał podawania tlenu przez kaniulę nosową. W czwartej dobie pobytu w szpitalu wykonano badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej, które potwierdziło obecność niewielkiego wysięku parapneumonicznego bez lokalizacji. Z powodu utrzymującej się gorączki i niewielkiej poprawy klinicznej choremu włączono ampicylinę-sulbaktam i wankomycynę oraz przeniesiono go na oddział intensywnej terapii pediatrycznej. W ciągu kolejnych trzech dni gorączka utrzymywała się (Tmax-103° F) z utrzymującą się depresją oddechową. W tym czasie wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, która wykazała umiarkowanej wielkości wysięk w lewym płacie dolnym i obecność lokalizacji (ryc. 2).

Komputerowa tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała umiarkowanej wielkości wysięk w lewym płacie dolnym i obecność lokalizacji.

Dziewiątego dnia pobytu w szpitalu chory został przewieziony na salę operacyjną w celu wykonania zabiegu torakoskopii wspomaganej komputerowo (VATS). W trakcie zabiegu zdrenowano umiarkowaną ilość ropnego płynu opłucnowego i rozluźniono lokalizacje. Płyn opłucnowy miał pH 7,8, glukoza 89, a białko 4,6.Stosunek białka w płynie opłucnowym do białka w surowicy był podwyższony. Nie wykonano badania dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w płynie opłucnowym. Z próbki płynu z opłucnej pobrano kultury bakterii tlenowych, beztlenowych i mikobakterii.

Podczas hospitalizacji jego badania laboratoryjne były znaczące dla podwyższonej liczby białych krwinek 24 500/m3, pasm 18%, neutrofilów segmentowanych 63% i płytek krwi 425 000. Posiewy krwi, dwa posiewy plwociny i panel wirusów oddechowych z jamy nosowo-gardłowej były ujemne. Jego podstawowy profil metaboliczny był prawidłowy.

Jakie jest jego rozpoznanie?

1. Nekrotyzujące zapalenie płuc
2. Niepowikłany wysięk parapneumoniczny
3. Obrzęk płuc
4. Obrzęk martwicy płuc

Jaka jest najbardziej prawdopodobna etiologia?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Choroba wirusowa

Dyskusja o przypadku

Na podstawie wywiadu, badań laboratoryjnych i radiologicznych ten przypadek wyraźnie ilustruje przykład powikłanego obrzęku płuc z wysiękiem parapneumonicznym. Chory wymagał ostatecznie drenażu chirurgicznego i długotrwałej antybiotykoterapii.

Zapalenie płuc zwykle przebiega z gorączką, zmęczeniem, kaszlem i objawami ze strony górnych dróg oddechowych. Wiele z tych zakażeń ustępuje samoistnie po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii w ciągu jednego do dwóch tygodni. Około 40% bakteryjnych zapaleń płuc może towarzyszyć wysięk parapneumoniczny, który jest zapalną kolekcją płynu przylegającą do wyrostka płucnego. Są one następnie dzielone na powikłane lub niepowikłane wysięki parapneumoniczne w oparciu o pH płynu opłucnowego, stężenie LDH, glukozy i białka. Najczęściej powikłane wysięki parapneumoniczne związane są z podwyższonym LDH, podwyższonym stosunkiem białka opłucnowego do białka surowicy, niskim poziomem glukozy i niskim pH. W próbkach płynu z opłucnej zwykle wykonuje się posiewy na bakterie tlenowe, beztlenowe i prątki. Jednakże wysięki parapneumoniczne są jałowe w 22% do 58% próbek, a organizmy rzadko izoluje się z krwi lub płynu opłucnowego.

Kiedy wysięk jest wypełniony materiałem ropnym lub surowiczym, określa się go mianem obrzęku. Może on wystąpić u 3,1 na 100 000 dzieci i jest zwykle związany z wysoką zachorowalnością, ale niską śmiertelnością. Zwykle rozpoczyna się jako prosty, niepowikłany wysięk parapneumoniczny w wyniku pierwotnego bakteryjnego zapalenia płuc, ale może być również obserwowany w połączeniu z mykoplazmapneumonią i infekcjami wirusowymi, takimi jak grypa i adenowirusy.

Wysięki parapneumoniczne są zwykle wynikiem procesów zapalnych lub nadwrażliwości o podłożu immunologicznym. Często te niepowikłane wysięki są wchłaniane przez układ limfatyczny i ustępują bez długotrwałych następstw.Czasami patogeny bakteryjne w miąższu płucnym mogą wywoływać odpowiedź zapalną, co prowadzi do uszkodzenia śródbłonka i przedostawania się patogenów bakteryjnych i mediatorów zapalenia do przestrzeni opłucnej. Replikacja bakterii, wytwarzanie toksyn i dalsza odpowiedź zapalna mogą prowadzić do powstania materiału ropnego, który może się dalej organizować i wytwarzać złogi w przestrzeni opłucnej, tworząc odmę. Zakażona przestrzeń opłucnej i wynikająca z tego odpowiedź zapalna mogą również prowadzić do odkładania się fibryny, co może jeszcze bardziej skomplikować proces zakaźny. Organizację odmy poprzez te różne etapy można sklasyfikować następująco:

Na podstawie badań radiologicznych u naszego pacjenta prawdopodobnie wystąpił obrzęk w stadium II, z lokalizacjami i ropą.

Najczęstsze izolaty występujące w powikłanych odmach opłucnowych i odmie to S. pneumoniae, S. aureus i H. influenzae.

Wprowadzenie białkowych szczepień skoniugowanych przeciwko pneumokokom (PCV7) i H. influenzae znacznie zmniejszyło częstość występowania tych chorób. Ostatnio pojawiły się oporne serotypy S. pneumoniae, zwłaszcza serotyp 19A, któremu nie zapobiega szczepionka PCV7, które stały się ważnymi patogenami. S. aureus, częściej wspólnotowy S. aureus metycylinooporny (CA-MRSA), jest coraz częściej uznawany za przyczynę odmy i powikłanych odmy opłucnowych. Ponadto pewną rolę mogą odgrywać paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, pałeczki Gram-ujemne i organizmy beztlenowe.

Radiogramy klatki piersiowej są użytecznym narzędziem do wstępnej oceny obecności wysięku. Są one jednak ograniczone. Zdjęcia odleżyn bocznych w połączeniu z radiogramami klatki piersiowej są przydatne w określeniu, czy płyn jest swobodnie płynący, co sugeruje niepowikłany wysięk parapneumoniczny. Dodatkowo, ultrasonografia klatki piersiowej i tomografia komputerowa (CT) są również wykorzystywane do rozróżnienia tych dwóch procesów i mogą pomóc w określeniu stopnia zaawansowania choroby. USG klatki piersiowej oferuje korzyści w postaci wygody, może być wykonywane przy łóżku chorego i może dostarczyć informacji na temat lokalizacji i wielkości wysięku, aby pomóc w ustaleniu stopnia zaawansowania choroby. Tomografia komputerowa może również dostarczyć tych informacji i jest bardziej pomocna w określeniu stopnia zajęcia miąższu płuca. Badania wykazały, że obie metody, wraz z chestradiografią, są przydatne w diagnostyce i leczeniu.

Pacjenci zgłaszający się z powikłanym wysiękiem/obrzękiem parapneumonicznym są zwykle źle wyglądający i mogą mieć bóle opłucnej, które powodują ucisk. W badaniu fizykalnym pacjenci zazwyczaj mają zmniejszone szmery oddechowe i trzeszczenia, z przytępieniem odgłosu opukiwania nad dotkniętym płucem. Jednak obraz kliniczny może się różnić u poszczególnych pacjentów, szczególnie w zależności od drobnoustroju wywołującego.

Wstępne postępowanie w powikłanych wysiękach parapneumonicznych i małopłytkowościach jest zróżnicowane. Większość z nich zgadza się z wczesnym rozpoczęciem terapii antybiotykowej o szerokim spektrum działania, takiej jak leki beta-laktamowe (np. ceftriakson lub cecefotaksym) w połączeniu z leczeniem przeciw gronkowcowym (np. klindamycyna lub wankomycyna). Dodatkowo, w oparciu o wywiad kliniczny, można rozważyć objęcie leczeniem drobnoustrojów Gram-ujemnych, beztlenowców i patogenów atypowych.

Postępowanie w przypadku odmy obejmuje odpowiednie leczenie przeciwbakteryjne i interwencję chirurgiczną, taką jak VATS lub torokotomia. Istnieją jednak kontrowersje co do tego, kiedy interwencja chirurgiczna jest wskazana. Badania, w których analizowano tę kwestię, wykazały poprawę śmiertelności i ogólnych wyników u pacjentów, u których przeprowadzono wczesną interwencję chirurgiczną za pomocą VATS i rozpoczęto odpowiednią terapię przeciwbakteryjną. Pomimo tych wyników nie ma uniwersalnych wytycznych dotyczących właściwego wczesnego postępowania z tymi chorymi.

Śmiertelność w powikłanych wysiękach parapneumonicznych wynosi 0% do 3% przy wczesnym i właściwym leczeniu przeciwbakteryjnym. Powikłania, choć rzadkie, są często obserwowane, gdy patogenem jest S. aureus (zwłaszcza MRSA). Jednak u większości dzieci występują niewielkie lub nie występują żadne długoterminowe następstwa, a objawy ustępują całkowicie w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy.

U naszego pacjenta wystąpił powikłany wysięk/obrzęk parapneumoniczny, który zdiagnozowano po czterech dniach hospitalizacji. Chociaż pacjent otrzymał doustną antybiotykoterapię azytromycyną, nie udało się pokryć najczęstszych drobnoustrojów, S. pneumoniae i S. aureus. Po włączeniu odpowiedniej antybiotykoterapii i wykonaniu zabiegu VATS w celu usunięcia ogniska zakażenia stan kliniczny chorego uległ znacznej poprawie. Ostatecznie posiewy płynu opłucnowego pozostały ujemne, a na podstawie barwienia metodą Grama nie zidentyfikowano żadnych organizmów. Ostatecznie został wypisany do domu w lepszym stanie i był leczony przez dwa tygodnie doustną klindamycyną bez długotrwałych komplikacji.

Zrzeczenie się odpowiedzialności: Opinie lub twierdzenia zawarte w niniejszym dokumencie są prywatnymi poglądami autorów i nie powinny być interpretowane jako oficjalne lub odzwierciedlające poglądy Departamentu Obrony.

Więcej informacji:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, jest majorem w Armii Stanów Zjednoczonych. Ona jest z F.Edward Hebert Szkołą Medycyny, Uniformed Services University of HealthSciences w Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, jest podpułkownikiem w Siłach Powietrznych Stanów Zjednoczonych. Heis currently the pediatric infectious disease fellowship director and assistantprofessor of pediatrics at the F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences in Bethesda, MD.