Abstract
Primary progressive aphasia is a neurodegenerative disorder that was recently classified into three types: fluent (semantic), nonfluent, and logopenic. Wariant logopeniczny jest najrzadziej spotykany i jest blisko spokrewniony z chorobą Alzheimera w porównaniu z dwoma pozostałymi wariantami, które są blisko spokrewnione z otępieniem czołowo-skroniowym. Przedstawiamy przypadek kobiety w średnim wieku, która zgłosiła się do naszego ośrodka z postępującą afazją, która przez dwa lata pozostawała nierozpoznana. Ocena neurologiczna pacjentki, w tym pozytronowa tomografia emisyjna, odpowiada logopenicznej odmianie pierwotnej afazji postępującej.
1. Wprowadzenie
Primary progressive aphasia (PPA) jest spektrum heterogennych zaburzeń, które charakteryzują się powoli postępującą neurodegeneracją wpływającą głównie na funkcje językowe .
Pierwszego opisu izolowanych pogorszeń językowych dokonał prawdopodobnie Serieux pod koniec XIX wieku . Jak dotąd brak jest kompleksowych badań epidemiologicznych, które pozwoliłyby na dokładne określenie demografii PPA. Jednakże PPA jest nadal uważane za rzadką chorobę o zmiennym tempie rozwoju, zmiennym wieku wystąpienia i bez wyraźnej przewagi płci.
W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił ogromny postęp w naszym rozumieniu PPA dzięki postępom w neuropatologii, neurogenetyce i neuropsychologii. PPA zostało ostatnio podzielone na trzy odrębne typy: postępującą afazję niepłynną (PNFA), otępienie semantyczne (SD) i ostatnio opisany wariant logopeniczny (LPA). Wariant logopeniczny stanowi jedną trzecią przypadków PPA. W niniejszej pracy omówimy przypadek pacjenta z LPA, u którego występują również cechy wczesnej choroby Alzheimera.
2. Opis przypadku
Pacjentka jest 54-letnią leworęczną kobietą rasy kaukaskiej, która została skierowana do naszego ośrodka w celu oceny trudności w mówieniu. Pacjentka zauważyła stopniowo postępujące problemy z mową około dwóch lat przed prezentacją. Jej główne trudności związane były z wyszukiwaniem słów i niezdolnością do wyrażania się bardzo dobrze z częstymi pauzami. Zaburzone było również rozumienie, ale w znacznie mniejszym stopniu niż płynność. Ponadto pacjentka zauważyła, że jej umiejętność czytania jest coraz mniejsza, a umiejętność pisania wydaje się pogarszać. Pacjentka zaprzeczała występowaniu w przeszłości osłabienia, problemów z połykaniem, oddychaniem, drętwienia, utraty wzroku, słuchu lub równowagi. Jej mąż uważał, że jej pamięć krótkotrwała jest również osłabiona. W wywiadzie rodzinnym pacjentki stwierdzono chorobę Alzheimera, która dotknęła jej ciotkę w wieku 80 lat. Pacjentka zaprzeczyła, aby w przeszłości przebyła udar mózgu, napady drgawkowe lub uraz głowy. Nie odnotowano żadnych zaburzeń zachowania. Badanie lekarskie było prawidłowe, poza wysokimi nieprawidłowościami korowymi. Badanie nerwów czaszkowych, układu ruchu, układu czuciowego i układu koordynacji było prawidłowe. Pacjentka uzyskała 23/30 punktów w Montreal Cognitive Assessment Exam (MOCA). Szczegółowe badanie językowe wykazało obecność afazji, którą można zaklasyfikować jako afazję globalną. Pacjent miał obniżoną płynność mówienia i trudności w znajdowaniu słów bez agramatyzmu. Rozumienie pojedynczych słów było nienaruszone, natomiast rozumienie zdań złożonych było zaburzone. Zaburzone było również powtarzanie i zakres cyfr. Nazywanie było nieznacznie zaburzone. Pamięć krótkotrwała, w tym pamięć epizodyczna, była zaburzona. Wskazówki nie wydawały się pomagać w poprawie przypominania. Co ciekawe, funkcje wzrokowo-przestrzenne były zaburzone w bardzo subtelny sposób. Pacjent był w stanie skopiować kostkę, ale dopiero po kilku nieudanych próbach.
Przed oceną przez nas pacjent przeszedł liczne badania, które uznano za prawidłowe, w tym rezonans magnetyczny mózgu (MRI), kompleksowy panel autoimmunologiczny, elektroencefalografię (EEG) oraz testy na witaminę B12, kwas foliowy, hormon stymulujący tarczycę (TSH) i szybką reaginę w osoczu (RPR). U pacjentki wykonano badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), które wykazało hipometabolizm w obustronnych płatach ciemieniowych i skroniowych (ryc. 1(a), 1(b) i 1(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)-(c) przedstawiają skan PET mózgu pacjenta wykazujący obustronne, Przeważnie lewostronny, ciemieniowo-skroniowy hipometabolizm w różnych orientacjach.
Wyniki kliniczne wraz z wynikami badań radiologicznych są wysoce sugestywne dla logopenicznej afazji pierwotnie postępującej (LPA).
3. Dyskusja
Ocena neurokognitywna naszego pacjenta jest wysoce sugestywna dla LPA.
LPA została po raz pierwszy opisana przez Gorno-Tempini i jego współpracowników w 2004 roku. Zaburzenie typowo objawia się trudnościami w znajdowaniu słów bez agramatyzmu, zaburzeniami powtarzania, zaburzeniami rozumienia złożonych zdań z zachowanym rozumieniem pojedynczych słów.
LPA typowo wiąże się z zaburzeniami w płatach ciemieniowo-skroniowych, głównie po stronie dominującej. Badanie PET naszego pacjenta ujawniło obustronną patologię w płatach ciemieniowo-skroniowych, głównie po stronie lewej. To było zgodne z neuroimaging findings.
Większość przypadków LPA pokazuje AD płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) biomarkery . Biomarkery CSF nie były jeszcze dostępne w czasie zgłaszania przypadków.
Histopatologia LPA jest zmienna, ale patologia choroby Alzheimera jest najczęstszym znaleziskiem. W serii zgłoszonej w 2008 roku przez Josephsa i współautorów wszyscy pacjenci z PPA, u których patologia wykazała zmiany zgodne z patologią AD, należeli do grupy LPA. Inne serie znalazły patologię AD w większości przypadków, w tym patologię otępienia czołowo-skroniowego (FTLD), w około jednej piątej fenotypu LPA .
Nasz pacjent miał bardzo subtelne ustalenia, które sugerują bardzo wczesną AD-podobną łagodną dysfunkcję wzrokowo-przestrzenną i subtelne korowe deficyty pamięci. Wyniki te zapowiadają patologię typu AD.
4. Wnioski
LPA jest rzadkim zaburzeniem neurodegeneracyjnym, które jest blisko spokrewnione z chorobą Alzheimera. Wczesne objawy są bardzo subtelne i wymagają wysokiego wskaźnika podejrzliwości. Pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi istnienia tej jednostki chorobowej oraz innych jednostek chorobowych przebiegających z subtelnymi zaburzeniami poznawczymi. Pomimo braku skutecznego leczenia, rekrutacja tych pacjentów do badań jest nieoceniona dla poprawy naszego zrozumienia patofizjologii choroby, która powinna pewnego dnia doprowadzić nas do skutecznego leczenia.