ACS’s Updated Cervical Cancer Screening Guidelines Explained

18 września 2020 r, by NCI Staff

Jak zmieniły się zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy?

Nowe wytyczne American Cancer Society mają dwie główne różnice w stosunku do poprzednich wytycznych. Jedną z nich jest rozpoczęcie badań przesiewowych w nieco starszym wieku, a drugą jest preferencyjne zalecanie rodzaju testu przesiewowego zwanego testem HPV.

ACS zaleca badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy z zastosowaniem samego testu HPV co 5 lat dla wszystkich osób z szyjką macicy od 25 roku życia do 65 roku życia. Jeśli samo badanie HPV nie jest dostępne, ludzie mogą uzyskać badania przesiewowe za pomocą cotestu HPV/Pap co 5 lat lub testu Pap co 3 lata.

Te zalecenia różnią się nieznacznie od zaleceń wydanych przez ACS w 2012 r. i przez US Preventive Services Task Force (USPSTF) w 2018 r.

Jaka jest różnica między testem HPV, testem Pap, a cotestem HPV/Pap?

Test Pap, często nazywany rozmazem Pap, szuka nieprawidłowych komórek, które mogą prowadzić do raka w szyjce macicy. Test HPV poszukuje wirusa brodawczaka ludzkiego, wirusa, który może powodować raka szyjki macicy. W przypadku testu HPV/Pap cotest, test HPV i test Pap są wykonywane razem.

Dla pacjenta w gabinecie lekarskim, test HPV i test Pap są wykonywane w ten sam sposób – poprzez pobranie próbki komórek szyjki macicy za pomocą skrobaczki lub szczoteczki.

Test Pap był podstawą badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy przez dziesięciolecia. Testy HPV są nowszą metodą badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Dwa testy HPV zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) do użytku jako podstawowy test HPV, co oznacza, że nie jest on częścią testu HPV/Pap. Inne testy HPV są zatwierdzone jako część testu HPV/Pap cotest.

Dlaczego nowe wytyczne zalecają test HPV zamiast testu Pap lub HPV/Pap cotest?

Wszystkie trzy testy mogą wykryć prekursory raka szyjki macicy, zanim staną się rakiem. Jednak badania wykazały, że testy HPV są dokładniejsze i bardziej wiarygodne niż testy Pap. Ponadto, można wykluczyć chorobę naprawdę dobrze z testami HPV, więc nie muszą być powtarzane tak często.

Ale chociaż test Pap doprowadził do ogromnych spadków w stawkach raka szyjki macicy i śmierci z powodu tej choroby, ma pewne ograniczenia. Testy pap mają niższą czułość w porównaniu z testami HPV, więc mogą nie wykryć niektórych stanów przedrakowych i muszą być często powtarzane. Wykrywają one również szereg nieprawidłowych zmian w komórkach, w tym niewielkie zmiany zupełnie niezwiązane z wirusem HPV. Tak więc wiele osób, u których wynik testu Pap jest nieprawidłowy, ma w rzeczywistości bardzo małe szanse na rozwój raka szyjki macicy.

Kotestacja HPV/Pap jest tylko nieznacznie bardziej czuła niż test HPV, ale jest mniej skuteczna, ponieważ wymaga dwóch testów. I wykrywa wiele drobnych zmian, które mają bardzo niskie ryzyko przekształcenia się w raka. Dla całej populacji, to dużo dodatkowego wysiłku i kosztów.

Screening z samym testem HPV nie był zalecany przez ACS w 2012 roku, ponieważ to podejście nie zostało jeszcze zatwierdzone przez FDA. Wytyczne USPSTF z 2018 r. obejmowały samo badanie HPV, cotesting i badanie Pap jako równe opcje. Różnica w nowych wytycznych ACS polega na tym, że podnoszą one samo badanie HPV nad pozostałymi dwoma testami.

Dlaczego nowe wytyczne zalecają badania przesiewowe rozpoczynające się w wieku 25 lat, zamiast w wieku 21 lat?

Używając informacji z nowych badań, ACS stwierdził, że korzyści z badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy nie przewyższają szkód dla osób w wieku od 21 do 24 lat.

Jest to ważna zmiana, która jest związana ze szczepionkami HPV. Pierwsza kohorta kobiet, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV, gdy były młodsze, jest obecnie w wieku 20 lat i kwalifikuje się do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Szczepionki HPV są bardzo skuteczne w zapobieganiu zakażeniom HPV, w szczególności zakażeniom typami 16 i 18 wirusa HPV, które są przyczyną większości przypadków raka szyjki macicy. Tak więc, szczepionki doprowadziły do spadku zakażeń HPV i raka przedrakowego szyjki macicy w tej grupie wiekowej.

Ponadto, u młodych kobiet, większość zakażeń HPV ustępuje samoistnie. Badanie przesiewowe osób w tej grupie wiekowej często prowadzi do niepotrzebnego leczenia, które może mieć skutki uboczne. Dlatego ACS zaleca rozpoczęcie badań przesiewowych w wieku 25 lat.

Czy zmieniły się zalecenia dla osób, które mają 65 lat lub więcej?

Nie, zalecenia dla tej grupy wiekowej są takie same jak poprzednio. Jeśli przez długi czas miałaś serię prawidłowych wyników badań przesiewowych, możesz zaprzestać badań przesiewowych w wieku 65 lat. Jeżeli w przeszłości miała Pani nieprawidłowy wynik lub cokolwiek podejrzanego w badaniu przesiewowym, lub była Pani leczona z powodu raka szyjki macicy lub stanu przedrakowego, powinna Pani kontynuować badania przesiewowe.

Zalecany limit wieku dla badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy był spójny w różnych wytycznych przez lata. Jednak obecnie podejmowane są wysiłki, aby dokładniej zbadać granicę wieku, ponieważ jest to obszar, w którym mamy mniej danych. Obecnie istnieje większe zainteresowanie badaniem osób, które miały nieprawidłowy wynik testu przesiewowego w starszym wieku, aby sprawdzić, czy wymagają one większej liczby lat badań przesiewowych lub częstszych badań przesiewowych.

Jeśli te testy przesiewowe ratują życie, to czy nie lepiej, aby ludzie byli badani częściej i za pomocą większej liczby testów?

Nie. Podobnie jak w przypadku wielu testów, istnieje możliwość wyrządzenia więcej szkody niż pożytku, jeśli są one stosowane zbyt często. Istnieje kilka zagrożeń związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku raka szyjki macicy.

Testy przesiewowe i testy uzupełniające mogą powodować dyskomfort fizyczny. Istnieje również możliwość dodatkowego niepokoju i innych emocji związanych z nieprawidłowymi lub fałszywie dodatnimi wynikami badań. A jeśli masz nieprawidłowy wynik, możesz w końcu otrzymać niepotrzebne badania kontrolne, a nawet niepotrzebne leczenie.

Terapia raka szyjki macicy lub stanu przedrakowego może trwale zmienić szyjkę macicy. To może podnieść ryzyko poważnych komplikacji w przyszłej ciąży, w tym utraty ciąży i przedwczesnego porodu.

Więc, podczas gdy częstsze testowanie lub większa liczba testów może wydawać się dobrym pomysłem, w rzeczywistości może prowadzić do większych szkód. ACS dokładnie oceniło potencjalne korzyści i szkody każdego testu przesiewowego dla każdej grupy wiekowej, aby opracować zaktualizowane zalecenia.

Czy osoby, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV nadal muszą wykonywać badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy?

Tak, nowe wytyczne zalecają badania przesiewowe dla osób, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV. Nie zaleca podejmowania decyzji o badaniach przesiewowych na podstawie tego, czy dana osoba miała szczepionkę.

Ale z czasem, gdy wskaźniki szczepień przeciwko HPV wzrosną wśród osób kwalifikujących się do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, możemy być świadkami kolejnych zmian w zaleceniach dotyczących badań przesiewowych.

Dlaczego wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy wciąż się zmieniają?

To bardzo dynamiczna sytuacja, i to z wielu powodów. Jednym z nich są niesamowite wyniki szczepionki przeciwko HPV, które nieustannie zmieniają obraz badań przesiewowych.

Dostrzegamy również ogromny rozwój nowych technologii, takich jak testy na obecność HPV, a także poprawę niektórych testów wtórnych, które są stosowane po zakończeniu badań przesiewowych.

Wszystkie te ulepszenia pozwoliły nam na dokładniejsze przewidywanie szans danej osoby na zachorowanie na raka przedrakowego i raka szyjki macicy. Mamy również nowe dowody z dużych badań, które dają nam pewność, że możemy aktualizować praktyki badań przesiewowych, aby zapewnić lepsze wyniki dla kobiet i dla systemu opieki zdrowotnej.

Co się dzieje po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego szyjki macicy?

Jeśli stwierdzono coś nieprawidłowego lub podejrzanego, co nazywane jest również pozytywnym wynikiem badania, zazwyczaj wykonuje się drugie badanie. Standardowym podejściem jest wykonanie testu Pap, ale istnieje również nowy test zatwierdzony przez FDA, zwany testem podwójnego zabarwienia. Test podwójnego barwienia wykorzystuje dwa biomarkery, które mogą dać dokładniejszy znak, że obecny jest stan przedrakowy.

Wyniki drugiego testu pomogą zdecydować, czy potrzebna jest kolposkopia – procedura polegająca na oglądaniu szyjki macicy za pomocą soczewki powiększającej i pobraniu próbek z miejsc na szyjce, które wyglądają nieprawidłowo.

ASCCP (dawniej znane jako Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy) opublikowało niedawno uaktualnione wytyczne dotyczące opieki nad pacjentkami z nieprawidłowymi wynikami testów przesiewowych szyjki macicy. Był to duży wysiłek konsensusu, w który zaangażowanych było kilka organizacji klinicznych, agencji federalnych i przedstawicieli pacjentów. Kilku naukowców z NCI, w tym ja, przeprowadziło szeroko zakrojoną ocenę ryzyka i systematyczne przeglądy literatury, aby wesprzeć opracowanie wytycznych.

Używając wszystkich informacji, jakie posiadamy na temat ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i stanów przedrakowych, wytyczne tworzą ramy, które pomagają lekarzom podejmować decyzje dotyczące dalszej opieki w oparciu o całkowity poziom ryzyka pacjentki.

Wytyczne ASCCP z 2012 roku opierały się na tym, jaki test otrzymała pacjentka i jakie były jego wyniki. Nowe zalecenia są bardziej precyzyjne i dostosowane do wielu czynników, które określają ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy i stan przedrakowy, takich jak wiek i wyniki wcześniejszych badań.

Teraz lekarze mogą wykorzystać dowolną kombinację wyników badań, aby określić ryzyko danej osoby i zdecydować, czy powinna ona np. poddać się kolposkopii lub wrócić za rok w celu powtórzenia badania przesiewowego.