PCL Avulsion Fractures
Złamania awulsyjne PCL są rzadkie, a możliwości leczenia zależą od typu i rozmiaru złamania, przemieszczenia, rozdrobnienia i orientacji fragmentu.52,88 Urazy te zazwyczaj występują w miejscu przyczepu piszczelowego i mogą obejmować albo mały obszar w tylnej części przyczepu albo duży obszar, który rozciąga się w kierunku przednim i poza miejsce przyczepu PCL. Griffith i współpracownicy52 podali, że cały obszar przyczepu uległ awulsji u wszystkich 19 dojrzałych szkieletowo pacjentów w ich serii złamań awulsyjnych PCL. Złamanie awulsyjne jest zazwyczaj widoczne na rutynowych zdjęciach radiologicznych. Czasami wymagane jest wykonanie tomografii komputerowej w celu określenia zakresu złamania w dużych złamaniach awulsyjnych sięgających do stawu.16,52 Clanton i współpracownicy25 donosili o znaczeniu diagnostyki uszkodzeń więzadeł u dzieci i odnotowali dwa przypadki awulsji PCL z kości udowej, które przeszły otwartą operacyjną redukcję i unieruchomienie za pomocą szwów. Mayer i Micheli85 opisali jeden przypadek awulsji przyczepu udowego PCL związany z niestabilnością tylno-boczną spowodowaną mechanizmem urazu przez hiperekstensję. Pacjenci, u których stwierdzono małe, częściowe złamania awulsyjne PCL, z negatywnym testem translacji tylnej przy zgięciu kolana 90°, są utrzymywani w ortezie zablokowanej w pełnym wyproście i pozostają częściowo obciążeni przez 4 tygodnie, aby umożliwić gojenie. Orteza jest zdejmowana w celu wykonania delikatnego zakresu ruchu (unikając tylnej translokacji piszczeli) oraz ćwiczeń mięśnia czworogłowego, jak opisano w rozdziale 23, Rehabilitacja zabiegów rekonstrukcyjnych więzadła krzyżowego tylnego i tylno-bocznego. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie co do wygojenia i funkcji PCL jest w tych przypadkach dobre lub doskonałe.163
Całkowite oderwanie przyczepu PCL na kości piszczelowej i, rzadziej, na kości udowej121,127 (oderwanie ze skóry) z tylnym podwichnięciem kości piszczelowej jest wskazaniem do naprawy chirurgicznej. Wielu autorów przedstawiło korzystne wyniki kliniczne otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia złamań awulsyjnych PCL w miejscu przyczepu piszczelowego.62,88,150 Inoue i współpracownicy62 przedstawili dane 31 pacjentów obserwowanych przez 2 do 8 lat z dobrymi wynikami i małymi różnicami między stronami (<5 mm, KT-2000) po operacji. Autorzy donoszą, że większość kolan wykazywała łagodne resztkowe przemieszczenie tylne kolana (średnia, 3,0 mm). Wraz z awulsją kości piszczelowej można zaobserwować nieprawidłową intensywność sygnału MRI w obrębie włókien PCL, wskazującą na częściowe rozerwanie.
Odnotowano szereg technik artroskopowych w przypadku urazów awulsyjnych piszczelowego PCL.16,32,69,139 Kim i współpracownicy69 przedstawili wyniki 14 kolan z awulsyjnym złamaniem PCL przy nasadzie kości piszczelowej. Artroskop wprowadzono przez portal tylno-przyśrodkowy, a plastikową osłonę z wodoodporną membraną wprowadzono przez portal tylno-boczny. Portal przednio-przyśrodkowy był używany w razie potrzeby. Duży fragment kostny mocowano jedną lub dwiema śrubami kaniulowanymi przez piszczel, umieszczanymi od strony przedniej piszczeli, po uprzednim zredukowaniu fragmentu kostnego i przytrzymaniu go szpilkami. Małe fragmenty kostne były mocowane wieloma szwami przez pojedyncze lub podwójne tunele piszczelowe. Program pooperacyjny obejmował ortezę zawiasową na długą kończynę dolną zablokowaną w pełnym wyproście przez 3 tygodnie. Następnie rozpoczęto zakres ruchu kolana z ortezą zablokowaną w pełnym wyproście do chodzenia. Orteza została zdjęta po 8 tygodniach. Autorzy donoszą, że wszystkie złamania awulsyjne uległy wygojeniu. W 12 kolanach, które przeszły operację redukcji i unieruchomienia w fazie ostrej, stwierdzono jedynie śladową niestabilność tylną, z radiogramami obciążeniowymi mierzącymi od 1,2 do 3,5 mm resztkowego przemieszczenia tylnego przy zgięciu kolana 90°. U 2 pacjentów, u których operacja została odroczona, resztkowe przemieszczenie wynosiło 3,3 i 4,1 mm.
Shino i współautorzy139 przedstawili raport dotyczący sześciu kolan, w których wykonano artroskopową fiksację awulsji PCL kości piszczelowej. Unieruchomienie uzyskano za pomocą pojedynczej śruby kaniulowanej lub za pomocą szwów w przypadku uszkodzeń stłuczonych. Wyciągany guzik wprowadzano przez tylno-przyśrodkowy portal, a szwy przechodziły przez dwa otwory w kości piszczelowej i wiązano je w przednim odcinku kości piszczelowej.
W badaniu Kima i współpracowników,69 pooperacyjna artrofibroza rozwinęła się w 3 z 14 kolan, co pogorszyło wynik końcowy. Autorzy doszli do wniosku, że złamania awulsyjne PCL można naprawiać metodami artroskopowymi. Spekulowali, że program wczesnego zakresu ruchu może być korzystny w zapobieganiu artrofibrozie.
Koncepcja natychmiastowego ruchu jest szczegółowo omówiona w rozdziale 23, Rehabilitation of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Reconstructive Procedures. Terapeuta inicjuje wczesny i chroniony ruch kolana w ciągu pierwszego tygodnia pooperacyjnego, stosując obciążenie skierowane do przodu w celu ochrony stosunkowo słabego mocowania szwów. Przez pierwsze 4 tygodnie pooperacyjne, aż do odpowiedniego wygojenia, konieczne jest stosowanie tylnej podkładki pod łydkę i ostrożne ułożenie w ortezie. Kolana z mocowaniem szwami lub pinezkami mają stosunkowo niską wytrzymałość na rozciąganie i wymagają fachowej rehabilitacji pooperacyjnej.
Chirurg powinien na podstawie doświadczenia wybrać artroskopową lub otwartą technikę leczenia złamań awulsyjnych kości piszczelowej. Ogólnie rzecz biorąc, jest stosunkowo proste zastosowanie artroskopowego podejścia do kaniulowanej śrubowej stabilizacji dużych i średnich złamań awulsyjnych. W przypadku awulsji PCL kości piszczelowej z małymi fragmentami kostnymi, które wymagają połączenia szwów i unieruchomienia kości, starszy autor preferuje otwarte tylne podejście do kości piszczelowej, ponieważ zapewnia ono dobrą ekspozycję i umożliwia bezpieczne unieruchomienie.
Rozerwanie PCL typu peel-off z przyczepu udowego zostało opisane jako uraz kolana z hiperekstensją, taki jak opisany przez Mayera i Micheli85 u dziecka podczas skakania na trampolinie lub u pacjentów po urazie w wyniku wypadku samochodowego.25,115 Ten typ zerwania PCL bezpośrednio w miejscu przyczepu udowego może wystąpić w miejscu połączenia włóknisto-kartylagenowego z niewielkim uszkodzeniem większej części włókien PCL. Mocowanie PCL można łatwo naprawić za pomocą szwów przechodzących przez małe otwory, omijając proksymalną płytkę wzrostową kości piszczelowej.
Ross i współpracownicy127 opisali artroskopowe podejście do naprawy ostrego rozerwania kości udowej typu peel-off. Trzy niewchłanialne szwy nr 2 przechodzą przez substancję PCL, przez tunel udowy w miejscu odcisku stopy PCL i są wiązane nad korą przyśrodkową. Park i Kim115 opisali technikę artroskopową, w której wykorzystano dwa tunele przez udowe do naprawy pasma przedniego i dwa tunele tylne do naprawy szwami pasma tylnego. Autorzy ci zauważyli, że urazy awulsyjne kości udowej były niezwykle rzadkie.
Preferowana przez starszych autorów technika odwarstwienia kości udowej lub proksymalnej naprawy PCL polega na zastosowaniu artroskopowego podejścia wspomaganego, w którym dwa lub trzy tunele z trzpieniem prowadzącym (o małej średnicy dla szwów) są umieszczane w przednim i tylnym aspekcie śladu PCL dystalnie do kości udowej, aby wachlować mocowaniem włókien PCL.
Podejście oszczędzające VMO jest stosowane zgodnie z wcześniejszym opisem, a odpowiednie prowadniki szwów wprowadzane do stawu kolanowego. Poprzez ograniczoną artrotomię przyśrodkową i pod bezpośrednią wizualizacją przy użyciu reflektora, chirurg umieszcza wiele niewchłanialnych szwów w kształcie pętli bejsbolowej w odpowiednich miejscach włókien PCL w celu przybliżenia szerokiego eliptycznego mocowania udowego PCL. Miniartrotomia ma ograniczoną chorobowość i pozwala chirurgowi na ostrożne umieszczenie wielu szwów w szerokich włóknach PCL. Bezpieczne mocowanie jest osiągane wraz z anatomicznym umieszczeniem przerwanych włókien PCL.
W tym momencie podejmowana jest decyzja, czy wymagana jest ścięgnista augmentacja naprawy poprzez oddzielne otwory w kości udowej i piszczelowej. W takich przypadkach, wspomagane artroskopowo otwory do augmentacji ścięgna są najpierw umieszczane w odpowiednich miejscach na kości piszczelowej i udowej, przeszczep jest wprowadzany, a staw piszczelowo-udowy zostaje zredukowany. U niedojrzałych szkieletowo pacjentów pierwszym wyborem jest alloprzeszczep nienapromienianego ścięgna, a drugim autoprzeszczep podwojonego ścięgna mięśnia półścięgnistego.
Szwy w proksymalnym kikucie PCL są zakładane i wyprowadzane przez przednie i tylne otwory w kości udowej. U dzieci, physis nie jest przecinana ani w miejscu piszczelowym ani udowym, a tunel augmentacyjny ma średnicę 4 do 5 mm. W większości przypadków złamań typu peel-off, augmentacja ścięgna nie jest konieczna, ponieważ większa część włókien PCL może być sprowadzona z powrotem do mocowania udowego PCL.
W urazach PCL, które rozciągają się od mocowania udowego i dotyczą proksymalnej trzeciej części włókien PCL, preferowana jest augmentacja. Protokół pooperacyjny dla bezpośredniej naprawy szwami powinien uwzględniać niską wytrzymałość na rozciąganie naprawy, wymagającą maksymalnej ochrony. Kolano jest utrzymywane w pełnym wyproście, a terapeuta pomaga w łagodnym zakresie ruchu kolana przez pierwsze 4 tygodnie po operacji. W tym okresie czasu dozwolone jest jedynie noszenie ciężaru ciała na palcach. Następnie pacjent może przejść do 50% obciążenia w ortezie zablokowanej w pełnym wyproście. Po 6 tygodniach od zabiegu operacyjnego kontynuuje się noszenie ciężaru ciała w ortezie. Ruch kolana jest wykonywany w zakresie od 0° do 90°. Orteza jest zdejmowana po 8 tygodniach.
.