Centralne zaburzenia przedsionkowe

Znaki i objawy centralnych zaburzeń przedsionkowych

By Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

With contributions from Jordan Tucker, PT, DPT

Zawroty głowy mogą pochodzić z wielu źródeł. Dlatego jednym z celów służby zdrowia jest rozpoczęcie wykluczyć w lub poza możliwych przyczyn objawów zawrotów głowy pacjenta. Jednym z rozróżnień, które mogą wymagać dokonania jest to, czy zawroty głowy zgłaszane przez pacjenta pochodzą z obwodowego układu przedsionkowego (labirynt ucha wewnętrznego i drogi/nerwów łączących się z pniem mózgu) lub centralnego układu przedsionkowego (mózg i pień mózgu). Zdolność do określenia układu przedsionkowego jest kluczem do pomocy lekarzowi w podjęciu decyzji o dalszych badaniach, określeniu pilności objawów i opracowaniu planu leczenia. W tym artykule dokonano przeglądu oznak i objawów związanych z zawrotami głowy pochodzącymi z centralnego układu przedsionkowego.

Objawy zgłaszane przez pacjenta mogą być bardzo przydatne jako pierwszy filtr w celu zawężenia możliwej przyczyny zawrotów głowy i pomóc w interpretacji wyników formalnych badań laboratoryjnych i klinicznych. Chociaż objawy zgłaszane przez pacjenta mogą być wskazówką co do pochodzenia zawrotów głowy, lekarz często musi zadać pacjentowi dodatkowe pytania dotyczące objawów, aby w pełni zrozumieć, czego pacjent doświadcza. Najczęstszym określeniem używanym przez pacjenta jest to, że ma zawroty głowy lub zawroty głowy. Termin zawroty głowy jest terminem ogólnym, który może obejmować zaburzenia równowagi, światłowstręt, obiektywne zawroty głowy (obiekty w pomieszczeniu wydają się poruszać) i subiektywne zawroty głowy (uczucie wirowania jest w głowie pacjenta, obiekty w otoczeniu są nieruchome), lub kombinacje powyższych. W 2009 roku komitet Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Przedsionkowych (ICVD) Towarzystwa Barany’ego (międzynarodowego towarzystwa zajmującego się badaniem klinicznych i badawczych aspektów zawrotów głowy i zaburzeń równowagi) opublikował dokument, w którym podjęto próbę zdefiniowania objawów wyrażanych przez pacjentów z „zawrotami głowy” (patrz Sugerowane źródła). W dokumencie tym przedstawiono następujące główne definicje:

• Vertigo – Wrażenie własnego ruchu lub ruchu środowiska zewnętrznego w sytuacji, gdy taki ruch nie występuje.
• Niestabilność – Wrażenie niestabilności w pozycji siedzącej, stojącej i chodzącej; może obejmować ataksję i upadki (w rozumieniu obejmującym takie terminy jak brak równowagi i zaburzenia równowagi).
• Zawroty głowy – Wrażenie zniekształcenia orientacji przestrzennej, ale bez percepcji ruchu własnego lub otoczenia, a nie niestabilność. Może to obejmować takie doznania, jak światłowstręt i dezorientacja.

Poznaj inne objawy zaburzeń przedsionkowych.

Podczas badania obecnych i przebytych objawów pacjenta istnieją cztery obszary informacji, które odgrywają główną rolę w pomocy w zapewnieniu pierwszego osądu, czy objawy najprawdopodobniej dotyczą obwodowych czy ośrodkowych zaburzeń przedsionkowych.

1. Temporalny przebieg (czas) objawów: Jeśli objawy są napadowe (nagły początek objawów, które następnie ustępują), czy typowy czas trwania byłby mierzony w sekundach, minutach, godzinach lub dniach, i jaki jest zakres od najkrótszego do najdłuższego? Jeśli mają charakter ciągły, czy występują zaostrzenia intensywności objawów i jaki jest czas trwania tych zaostrzeń?
2. Okoliczności towarzyszące wystąpieniu objawów: Czy objawy występują w sposób spontaniczny, czy też objawy są prowokowane przez ruchy głowy lub wzroku, złożoność wzrokową lub wzorce wzrokowe?
3. Charakterystyka objawów: W szczególności, co pacjent ma na myśli, gdy używa terminu zawroty głowy? Czy pacjent doświadcza prawdziwych obiektywnych zewnętrznych zawrotów głowy, subiektywnych (wewnętrznych) zawrotów głowy, niestabilności, światłowstrętu, niewyjaśnionych upadków, czy kombinacji tych objawów? Ponadto, czy objawom tym towarzyszą: nudności i wymioty, bóle głowy, kołatanie serca, uczucie paniki, ataki upadku (nagłe upadki z lub bez utraty przytomności), lub którekolwiek z „D” (diplopia = podwójne widzenie, dysfagia = trudności w połykaniu, dyzartria = trudności w mówieniu, dysmetria = brak koordynacji). Znaczenie „D” polega na tym, że każdy z tych objawów występujący stale i w niewyjaśniony sposób jest wskaźnikiem zajęcia tylnego dołu mózgu (zawierającego pień mózgu i móżdżek), co może zmienić pilność i przebieg leczenia. Pozostałe objawy towarzyszące mogą występować zarówno z obwodowymi, jak i ośrodkowymi zaburzeniami przedsionkowymi lub ich uszkodzeniem.
4. Stan słuchu pacjenta według jego percepcji: Czy mają jednostronny (jednostronny) czy dwustronny (obustronny) postrzegany ubytek słuchu? Czy ubytek ten postępuje powoli i czy w jednym uchu jest gorszy niż w drugim? Czy występują nagłe zmiany w słyszeniu lub wahania w słyszeniu? Czy doświadczają szumu w uszach i/lub pełności w uszach?

Przed bardziej szczegółowym przyjrzeniem się charakterystyce symptomów, które są typowe dla centralnych i obwodowych, przydatne będzie krótkie omówienie patofizjologii stojącej za prawdziwym zawrotem głowy.

Zawrót głowy, niezależnie od tego skąd pochodzi, wynika z nagłej, asymetrycznej aktywności neuronalnej. Asymetria w neuronalnej aktywności może pochodzić z dowolnego miejsca w systemie przedsionkowym od ucha wewnętrznego do mózgu. Dlatego tak ważne jest, aby przyjrzeć się innym oznakom i objawom występującym u pacjenta (takim jak „D” wspomniane powyżej) w celu określenia zaangażowanych struktur. Nawet jeśli lekarz uważa, że objawy mogą pochodzić z mózgu, może dalej drążyć temat lokalizacji, ponieważ nie wszystkie miejsca w mózgu będą wywoływać prawdziwe zawroty głowy.

Można dokonać szerokiego uogólnienia dotyczącego objawów, które są bardziej prawdopodobne, aby być pochodzenia obwodowego w porównaniu do tych z centralnych zaburzeń przedsionkowych. Tabela 1 przedstawia ten uogólniony podział. Jak pokazano w tabeli 1, w przypadku zmian obwodowych, początek jest częściej nagły niż nie nagły i zazwyczaj pamiętny, ponieważ pacjent będzie w stanie podać konkretną datę, a w niektórych przypadkach konkretny czas. Najczęstszym początkowym objawem są prawdziwe zawroty głowy (widzenie obiektów poruszających się w pomieszczeniu). I o ile nie występuje ostry kryzys przedsionkowy (np. zapalenie neuronu przedsionkowego lub zapalenie labiryntu), prawdziwe zawroty głowy powinny trwać krócej niż 24 godziny. W przeciwieństwie do tego, zmiany w ośrodkowych zaburzeniach przedsionkowych rozwijają się zwykle powoli, a pacjent nie jest w stanie określić czasu ich wystąpienia. Może to również dotyczyć objawów związanych z zajęciem innych narządów niż przedsionkowe (np. neuropatia obwodowa). Jeśli objawy mają nagły początek z zawrotami głowy lub zaburzeniami równowagi i nie dotyczą labiryntu lub ósmego nerwu czaszkowego, to zwykle występują objawy towarzyszące sugerujące zajęcie tylnego dołu czaszki („Ds”). Głównym objawem jest bardziej prawdopodobne, że niestabilność i światłowstręt z nieobecnością zawrotów głowy.

W przypadkach, w których warunki psychologiczne, takie jak lęk, są główną częścią zaburzenia, objawy mogą być bardzo niejasne, z pacjentem zmagającym się z wyartykułowaniem jego lub jej doświadczeń. U pacjentów z objawami wynikającymi z uwarunkowań fizjologicznych bardziej prawdopodobne jest wystąpienie subiektywnego (wewnętrznego) odczucia ruchu w postaci powolnego wirowania w głowie lub kołysania, które występuje stale (co najmniej >niż przez 50% czasu) i nasila się przy ruchu wzrokowym i/lub złożonych wzorcach wzrokowych, jak w przypadku uporczywych posturalno-percepcyjnych zawrotów głowy (Persistent Postural-Perceptual Dizziness, PPPD – patrz Sugerowane źródła).

Tabela 1: Uogólnione objawy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego.

Niestety, nie wszyscy pacjenci prezentują jasno zdefiniowaną centralną lub obwodową przyczynę swoich objawów. Podczas gdy pacjenci będą mieli dominującą grupę objawów, które będą bardziej związane z obwodowym lub centralnym pochodzeniem, będą tacy, którzy mają pełną mieszankę tych dwóch grup. Dlatego wymienione wcześniej objawy mogą służyć jako wskazówka, ale nie muszą prowadzić do postawienia ostatecznej diagnozy. Podobnie jak to miało miejsce w przypadku objawów, tak i objawy (zarówno bezpośrednie badanie gabinetowe, jak i formalne wyniki badań laboratoryjnych układu równowagi i przedsionkowego), które są prezentowane, w połączeniu z objawami, zaczynają u większości pacjentów dawać jaśniejszy obraz pochodzenia zawrotów głowy. Tabela 2 przedstawia uogólnienie objawów podzielonych tak jak w przypadku objawów na pochodzenia obwodowego i centralnego.

Jednym z kluczowych objawów, które lekarze będą badać jest oczopląs. Oczopląs jest ruchem oczu w przód i w tył, przy czym oczy często poruszają się w jednym kierunku powoli, a w drugim szybciej. Jak przedstawiono w Tabeli 2, oczopląs może pomóc w rozpoznaniu zmian pochodzenia centralnego i obwodowego. Zmiany pochodzenia obwodowego mogą objawiać się oczopląsem kierunkowym (szybki ruch w tym samym kierunku przez cały czas) lub dominującym oczopląsem poziomym (oczy poruszają się poziomo do przodu i do tyłu). Oczopląs, szczególnie w stanach podostrych i przewlekłych, może być widoczny tylko wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie skupić wzroku na obiekcie. W przeciwieństwie do zmian pochodzenia centralnego, bardziej prawdopodobne jest wystąpienie czystego oczopląsu pionowego lub skręcającego, a jeśli jest on poziomy, bardziej prawdopodobna jest zmiana kierunku w oparciu o kierunek spojrzenia pacjenta. Inne cechy kontrastowe to brak nieprawidłowości w śledzeniu pościgu (podążanie wzrokiem za obiektem) i testach sakkadowych (patrzenie tam i z powrotem pomiędzy dwoma obiektami) w uszkodzeniu obwodowym i prawdopodobieństwo zaobserwowania nieprawidłowości w tych testach u pacjenta z uszkodzeniem centralnym.

Testy potrząsania głową w kierunku poziomym lub pionowym, jeśli oczopląs jest wytwarzany, powinny być poziome z każdego kierunku potrząsania w przypadku uszkodzenia obwodowego i mogą być pionowe w przypadku uszkodzenia centralnego. Test potrząsania głową jest wykonywany przez lekarza, który obraca głowę pacjenta w przód i w tył w kierunku poziomym lub pionowym, podczas gdy oczy pacjenta są zamknięte, a następnie prosi pacjenta o otwarcie oczu. Lekarz obserwuje, czy pacjent nie dostaje oczopląsu. Chociaż większość osób z nagłym początkiem ciężkiego zawrotu głowy pochodzenia obwodowego z oczopląsem mówi, że nie mogła chodzić na początku objawów, są one w stanie skoordynować swoje nogi, aby móc chodzić, chociaż mogą potrzebować pomocy wtórnie do ciężkiej niestabilności. Jednakże, centralne zmiany przedsionkowe mogą stworzyć sytuację, w której na początku objawów, jeśli są one nagłe, pacjent nie może skoordynować swoich nóg we wzorcu chodzenia i nie może chodzić nawet z pomocą.

Tabela 2: Objawy uogólnione dla obwodowych i ośrodkowych zaburzeń przedsionkowych

Rozważając oznaki, które reprezentują możliwe zaangażowanie układu centralnego, nieprawidłowości w śledzeniu pościgu (podążanie wzrokiem za obiektem) i w testach przypadkowych sakkad (patrzenie tam i z powrotem pomiędzy dwoma obiektami) są takie, że są specyficzne dla deficytów układu centralnego. Nie istnieją żadne zmiany obwodowe, o których wiadomo, że mogą powodować nieprawidłowości w każdym z tych dwóch testów, z wyjątkiem spontanicznego oczopląsu pojawiającego się podczas testów pościgu lub sakkad. W celu uzyskania dalszych informacji na temat tych dwóch testów, proszę zapoznać się z sugerowanymi źródłami na końcu artykułu. Dwa inne główne wskaźniki centralnego zaangażowania to rodzaj oczopląsu (czysty pionowy i czysty skrętny) oraz oczopląs wywołany ekscentrycznym (poza centrum) spojrzeniem. Wreszcie, ponieważ oczopląs pochodzenia obwodowego zachowuje się inaczej niż oczopląs pochodzenia centralnego, gdy pacjent jest w stanie wyraźnie patrzeć na obiekt, lekarz zbada również, co dzieje się z oczopląsem pacjenta, gdy jest on w stanie wizualnie fiksować wzrok na obiekcie.

Zastrzeżeniem do powyższej dyskusji na temat pochodzenia centralnego jest to, że oznaki i niektóre z objawów, które skojarzylibyśmy z zaangażowaniem centralnego układu nerwowego mogą być produkowane przez migrenowe bóle głowy. Praktycznie wszystkie nieprawidłowe wyniki, które omówiliśmy dla centralnych i obwodowych zmian, jak również nieprawidłowe wyniki kaloryczne i rotacyjne krzesła, zostały zgłoszone u pacjentów, u których migrenowe bóle głowy były główną przyczyną ich zawrotów głowy. Diagnozując migrenę przedsionkową jako przyczynę zawrotów głowy, najpierw należy ustalić, czy dana osoba obecnie lub w przeszłości cierpiała na migrenę. Aby uzyskać więcej informacji na temat migreny przedsionkowej, proszę zapoznać się z sugerowanymi źródłami na końcu artykułu.

W tym artykule przedstawiono krótki przegląd tego, na co zwracają uwagę lekarze praktycy przy ustalaniu, czy zgłaszane przez pacjenta zawroty głowy są pochodzenia ośrodkowego czy obwodowego. Jeśli są Państwo zainteresowani dalszą lekturą na ten temat, proszę zapoznać się z sugerowanymi źródłami poniżej.

Sugerowane źródła

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Zaburzenia równowagi: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Ocena funkcji równowagi i zarządzanie, wydanie 2. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). The neurology of eye movements (4th ed.). New York: Oxford University Press.

.