Cukrzyca i niewydolność serca: What Endocrinologists Need To Know

Podczas gdy współistnienie zastoinowej niewydolności serca (congestive heart failure, CHF) jest coraz częstsze u osób z cukrzycą, ale bez konkretnych wytycznych dotyczących leczenia tych współistniejących schorzeń, endokrynolodzy mają do czynienia z niezauważonym wyzwaniem klinicznym, które zasługuje na wzmożoną uwagę.

Jakby w odpowiedzi, te współistniejące warunki były przedmiotem 2 prezentacji na 14. dorocznym Światowym Kongresie Insulinooporności, Cukrzycy & Chorób Sercowo-Naczyniowych w Universal City w Kalifornii.

Vivian Fonseca, MD, zajął się rolą diabetologa w zarządzaniu przewlekłą niewydolnością serca,1 a Nikolaus Marx, MD, profesor medycyny i kardiologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Akwizgranie, Niemcy, mówił o potencjale inhibitorów ko-transportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) w celu przedłużenia życia osób z cukrzycą typu 2 (T2D),2 powołując się na badania wskazujące, że zmniejszenie śmiertelności może wynikać z mniejszej liczby zdarzeń związanych z niewydolnością serca.

Zwalczanie cukrzycy i niewydolności serca

U osób z cukrzycą niewydolność serca (HF) jest najczęstszym powikłaniem sercowo-naczyniowym, przy czym te 2 schorzenia mają podobną etiologię patogenetyczną.3 Ponieważ zwiększone ryzyko HF może być związane z niektórymi powszechnie przepisywanymi lekami przeciwcukrzycowymi, w tym insuliną4; oraz sulfonylomocznikiem, inhibitorami peptydazy dipeptydylowej-4 (DPP4),5 i tiazolidynedonami (TZD),6 pilna potrzeba aktywniejszego zajęcia się tym obszarem terapeutycznym przez endokrynologów stała się bardziej oczywista.

Wyniki badania Framingham Heart Study,7 sugerują, że HF występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn z cukrzycą i jest 5-krotnie częstsza u kobiet z cukrzycą niż u tych, które na nią nie chorują. Ponadto wykazano, że ryzyko wystąpienia HF zwiększa się wraz z wiekiem i czasem trwania cukrzycy.6

Kiedy pacjent ma obie choroby, może spodziewać się 70 do 80% wzrostu ryzyka śmiertelności, wraz z wyższymi wskaźnikami hospitalizacji i dłuższym czasem pobytu,2 powiedział Dr. Fonseca.

Nawet jeśli wielu pacjentów cierpi na oba schorzenia, wpływ większości leków obniżających poziom glukozy na czynność komór i niewydolność serca nie został, być może zaskakująco, dobrze zbadany, powiedział, biorąc pod uwagę, że większość pacjentów przyjmuje kombinację leków w celu zarządzania wieloma warunkami.

How to Identify These Patients Earlier, Better

Endokrynolodzy powinni rozważyć obecność niewydolności serca u swoich pacjentów z D2M, im wcześniej tym lepiej, powiedział dr Fonseca. Podniósł on kwestię tego, czy lekarze powinni badać zdolność chodzenia, na przykład za pomocą 6-minutowego testu chodzenia, zamówić echo serca lub wcześnie skierować pacjentów do kardiologa.

Kiedy klinicyści widzą swoich pacjentów z T2D, proponuje, aby oceniali każdą osobę pod kątem klinicznych objawów niewydolności serca, w tym: duszności, obrzęków, bezdechu i zmęczenia.

Skurczowa niewydolność serca (HFrEF) to problem „słabej pompy”, ponieważ funkcja pompowania serca zmniejsza się, a płyn przedostaje się do płuc. Rozkurczowa niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) to problem „sztywnej pompy”, przypomniał uczestnikom dr Fonseca. Mięśnie serca grubieją i sztywnieją, co prowadzi do cofania się płynu do płuc.

Wyczerpujące wytyczne American Heart Association i American College of Cardiology7,8 doradzają, jak i kiedy leczyć różne stany niewydolności serca.

Oprócz wytycznych, endokrynolodzy mogą być świadomi trwających badań skupiających się na tym, które leki przeciwcukrzycowe są najbardziej odpowiednie dla pacjentów z cukrzycą typu 2 i współistniejącą niewydolnością serca, powiedział dr Fonseca. Wśród cytowanych przez niego badań:

• Pacjenci leczeni TZD mieli mniejszą częstość występowania niewydolności serca. W grupie 3 956 pacjentów wskaźnik HR niewydolności serca wynosił 0,69 (CI:0,060-0,079) dla pacjentów leczonych TZD w porównaniu z pacjentami nieleczonymi TZD.6
• Podobna częstość występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych występowała u pacjentów leczonych pioglitazonem (Actos) i placebo, jak stwierdzili badacze w badaniu ACT NOW.9 Objęło ono 602 pacjentów.
• Metformina była związana ze zmniejszoną śmiertelnością w porównaniu z komparatorem (głównie SU), zgodnie z metaanalizą 9 badań i 35 000 pacjentów. Stosunek ryzyka wynosił 0,80 CI: 0,74-0,87).
• Użycie DPP-4 spotkało się z mieszanymi wynikami dotyczącymi niewydolności serca, powiedział dr Fonseca.
• Badania dotyczące insuliny i ryzyka niewydolności serca przyniosły mieszane wyniki, powiedział. „Osobiście uważam, że insulina nie zwiększa ryzyka niewydolności serca,” powiedział, nie widząc tego u swoich pacjentów typu 1.

Inhibitory SGLT-2 mogą ponadto pomóc w zmniejszeniu częstości występowania lub progresji niewydolności serca poprzez obniżenie utleniania tłuszczów, poprawę utleniania glukozy i zwiększenie wydajności pracy serca, powiedział dr Fonseca.

Inhibitory SGLT2: Life Prolonging, But How?

W oddzielnej prezentacji na Kongresie,2 Nikolaus Marx, MD, profesor medycyny/kardiologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Akwizgranie, skupił się na inhibitorach SGLT2 i tym, jak przedłużają one życie osób z T2D.

Wyniki badania EMPAR-REG Outcome pokazują, że empagliflozin (Jardiance) zmniejsza ogólną śmiertelność u osób z T2D i chorobą sercowo-naczyniową,10 powiedział. Lek zmniejszył zarówno śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i hospitalizację z powodu HF.

„Myślę, że możemy powiedzieć, że zmniejszony sercowo-naczyniowy punkt końcowy najprawdopodobniej wynika ze zmniejszenia liczby zdarzeń związanych z niewydolnością serca”, powiedział dr Marks. Jest całkiem jasne, że obniżenie stężenia glukozy nie odpowiada za zaobserwowane zdarzenia.”

Oferując bardziej prawdopodobne wyjaśnienie korzystnych wyników w zakresie CVD, jako czynniki podał „utratę masy ciała, niższe ciśnienie krwi i zmniejszenie całkowitej ilości sodu w organizmie”.

Perspektywa kliniczna

W ocenie wyzwania stojącego przed endokrynologami, inny mówca podczas panelu, Silvio Inzucchi, MD, profesor medycyny/endokrynologii i dyrektor Yale Diabetes Center, powiedział EndocrineWeb, że w przypadku cukrzycy i niewydolności serca, „po prostu nie mamy dobrych danych prospektywnych dotyczących skuteczności lub bezpieczeństwa zarządzania tymi pacjentami.”

Oto, czym dr Inzucchi podzielił się z EndocrineWeb jako przeglądem tego, na czym opierają się dowody dotyczące postępowania u osób z cukrzycą i niewydolnością serca:

• „Wiemy, że TZD zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, więc prawdopodobnie należy unikać tych leków u osób z upośledzoną czynnością lewej komory serca.
• Z drugiej strony, metformina wydaje się bezpieczna, o ile funkcja nerek jest w miarę zachowana. Jeśli to możliwe, unikanie leków związanych z hipoglikemią (insulina, sulfonylomoczniki) jest prawdopodobnie dobrym pomysłem, ponieważ chorzy z niewydolnością serca są predysponowani do arytmii.”
• „Jeśli chodzi o nowsze leki, agoniści receptora GLP-1 wydają się bezpieczne, ale jedno badanie (FIGHT) przeprowadzone w populacji chorych z niewydolnością serca wykazało nieistotny trend w kierunku gorszych wyników u osób leczonych liraglutydem.
• W przypadku inhibitorów DPP-4 sitagliptyna w badaniu TECOS wyglądała na bezpieczną. W badaniu SAVOR-TIMI istnieją pewne obawy, że saksagliptyna może powodować wzrost częstości występowania HFH. Wreszcie, inhibitory SGLT2 wydają się być idealnymi lekami w tej sytuacji, ponieważ mają działanie moczopędne. Empagliflozin zmniejszył ostatnio częstość występowania HFH, a także śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w badaniu EMPA-REG OUTCOME, co sugeruje istotną rolę przynajmniej tego leku. Jednak tylko 10% z ponad 7000 pacjentów w tym badaniu miało wyjściową niewydolność serca. Nie mamy żadnych danych z rzeczywistych badań nad niewydolnością serca z jakimkolwiek inhibitorem SGLT2, a takie badania należy przeprowadzić – zarówno w celu oceny skuteczności, jak i bezpieczeństwa.”

Przyszłe badania, jak zgodzili się prelegenci, powinny być ukierunkowane na terapie skojarzone, których celem jest leczenie zarówno cukrzycy, jak i niekorzystnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dr Fonseca i dr Inzucchi nie ujawnili żadnych informacji finansowych; dr Marx zgłosił konsultacje dla firmy Amgen i innych.

Źródła

1. Fonseca VA. The role of biabetologists in the management of CHF in diabetes. Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones and congestive heart failure in veterans with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, W imieniu American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.