Do i nie do dokumentacji ran: 10 Tips for Success

By Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Editor’s note: This blog was originally published on January 25, 2018. Został zaktualizowany i ponownie opublikowany 17 grudnia 2020 r.

Zakres praktyki i standardy praktyki prowadzą pielęgniarki1 i innych członków interprofesjonalnego zespołu opieki nad ranami2 w opiece nad pacjentami z ranami. Dokumentacja w dokumentacji medycznej jest kluczowym aspektem standardu praktyki i służy do rejestrowania opieki nad pacjentem lub rezydentem. Dokumentacja powinna być zgodna z wytycznymi dotyczącymi dokumentacji obowiązującymi w danym ośrodku. Dokładna dokumentacja pomaga poprawić bezpieczeństwo pacjenta, wyniki i jakość opieki.3,4

Niniejszy blog WoundSource Trending Topic rozważa ogólne dos i don’ts dokumentacji ran oraz przedstawia 10 wskazówek, jak osiągnąć sukces. Do każdej wskazówki dołączono przykłady dobrej, lepszej i najlepszej dokumentacji.

Wskazówka nr 1 dotycząca dokumentacji ran: oględziny

Opisz to, co widzisz: rodzaj rany, lokalizację, rozmiar, stadium lub głębokość, kolor, rodzaj tkanki, wysięk, rumień, stan rany okołonaczyniowej.

Nie zgaduj rodzaju lub stadium owrzodzenia lub urazu ciśnieniowego (zwanego dalej urazem ciśnieniowym) ani głębokości rany. Napisz „etiologia (lub głębokość) nie może być określona” lub „niestopniowalna” i/lub skonsultuj się z ekspertem w dziedzinie leczenia ran.

Przykłady:

Dobry – Fioletowy obszar na kości krzyżowej. Etiologia nie może być ustalona.

Poprawa – Fioletowy obszar na kości krzyżowej o średnicy 2 cm. Skóra nienaruszona. Może to być stłuczenie lub uraz tkanki głębokiej (DTI). Etiologia nie może być określona.

Najlepsze – 2-cm średnicy purpurowy obszar nad kością krzyżową. 2-cm otaczający rumień. Skóra nienaruszona. Nie stwierdzono głębokości przy palpacji. Może to być siniak; możliwe DTI. Wdrożono protokół PI. Skonsultowano się z Centrum Leczenia Ran. Ocena okolicy krzyżowej na każdej zmianie. Zamówiono materac o niskiej utracie powietrza (LAL).

Druga wskazówka dotycząca dokumentacji ran: Ocena ryzyka urazu ciśnieniowego

Wykonaj ocenę ryzyka urazu ciśnieniowego (np. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©) i regularnie dokumentuj wynik zgodnie z wytycznymi ośrodka. Trzymaj się chwili. Pomyśl o wyniku jak o migawce osoby w jednym punkcie w czasie.

Nie polegaj na poprzednich wynikach oceny ryzyka. Twój wynik oceny ryzyka jest unikalny i powinien odzwierciedlać konkretny moment, w którym dokonujesz oceny.

Przykłady:

Dobry – wynik Bradena 15. Wdrożony protokół zapobiegania PI.

Poprawa – Wynik Bradena spadł z 19 do 15. Rezydent sporadycznie inkontynentny. Wdrożono protokół profilaktyki PI i protokół inkontynencji.

Best – wynik Bradena spadł z 19 do 15. Odnotowano zmiany w podskalach nietrzymania moczu i odżywiania. Wdrożono protokół zapobiegania PI i protokół nietrzymania moczu. Zlecono konsultację żywieniową.

Wskazówka nr 3 dotycząca dokumentacji ran: Precyzyjne użycie języka

Należy bardzo dokładnie opisać w notatce wszelkie kontakty z innymi pracownikami służby zdrowia, pacjentem, rezydentem lub rodziną (np. „Poinformował dr Jonesa o 10:30 rano o zmianie stanu rany u pana Smitha”).

Nie należy generalizować i dokumentować tylko stwierdzeń takich jak „Lekarz świadomy”. Możesz zostać wezwany w znacznie późniejszym terminie, aby wyjaśnić, co się stało (np. w zeznaniu), i wszystko, co prawdopodobnie będziesz miał, aby odświeżyć swoją pamięć, to twoja notatka. Upewnij się więc, że jest ona tak szczegółowa i istotna, jak to tylko możliwe. Diabeł tkwi w szczegółach.

Przykłady:

Dobry – Drenaż rany. Biuro doktora Smitha zadzwoniło o 10:30 z aktualizacją statusu.

Bardziej – Wrzód na pięcie ociekający żółtą ropą. Brak bólu c/o. Nie ma gorączki. Amy z biura dr Smitha powiadomiona o 10:30; prośba o nowe opatrunki, oczekuje na oddzwonienie.

Najlepszy – Stopa cukrzycowa/uraz ciśnieniowy prawej pięty, wcześniej czerwony i ziarninujący. Teraz sączy się żółta ropa. Obszar wokół owrzodzenia ciepły. Brak ogólnoustrojowych S/S infekcji. Amy w biurze dr Smitha, powiadomiona o 10:30; oczekuje na telefon zwrotny od dr Smitha w celu omówienia i uzyskania jego zaleceń dotyczących zmian w planie opieki.

Wskazówka nr 4 dotycząca dokumentacji rany: istotne informacje do uwzględnienia

W notatce dotyczącej opieki nad raną należy odnotować istotne informacje, takie jak wszelkie zmiany parametrów rany, poziom bólu, ogólny stan pacjenta lub rezydenta oraz interwencje. Należy dążyć do zachowania spójności między świadczeniodawcami w ich notatkach dotyczących pielęgnacji ran.

Nie dokumentuj w notatce tylko „Zmiana opatrunku”, „Opatrunek suchy i nienaruszony” lub „Obrócony q2h”. Lepiej jest dokumentować takie obserwacje na liście kontrolnej zamiast w notatce.5 Unikaj zbędnego wypełniania kart.

Przykłady:

Dobrze – zmiana opatrunku Santyl* na kostce. Stan rany bez zmian. Brak bólu przy zmianie opatrunku.

Poprawnie – Zmiana opatrunku Santyl na ranę prawego bocznego młoteczka. Etap 4 PI. 70% tkanki ziarninującej, 30% osadu. Brak bólu przy zmianie opatrunku.

Najlepszy – Zmiana opatrunku Santyl na ranę prawej kłykci bocznej, stadium 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Odnotowano zmniejszającą się ilość złuszczania – obecnie 70% tkanki ziarninowej, 30% złuszczania. Santyl jest skuteczny i nie powoduje bólu. Kontynuuj aktualny plan opieki.

Wskazówka nr 5 dotycząca dokumentacji rany: Zmiana kategorii rany

Dokumentuj, kiedy rana zmienia kategorię (np, rozdarcie skóry zmienia się w PI, lub PI staje się raną chirurgiczną po naprawie chirurgicznej, lub DTI zmienia się w PI w stadium 4).

Nie dokumentuj rozdarcia skóry, uszkodzenia skóry spowodowanego wilgocią, owrzodzenia żylnego, owrzodzenia tętniczego lub rany o innej etiologii jako PI.

Przykłady:

Dobrze – Rozdarcie skóry na lewym pośladku. Teraz głębsze: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Zmieniono opatrunek z folii na piankę.

Poprawiony – Rozdarcie skóry na lewym pośladku, teraz ewoluujące w PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Zmieniono opatrunek z folii na piankę. Wdrożono protokół PI.

Najlepszy – Rozdarcie skóry na lewym pośladku przekształcające się w PI stopnia 3, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Umiarkowana ilość wysięku surowiczego. Zmieniono opatrunek z foliowego na piankowy w celu opanowania wysięku i zmniejszenia siły ścinającej na tym obszarze. Wdrożono protokół PI. Zamówiono materac LAL.

Wskazówka dotycząca dokumentacji ran #6: Zachowania pacjentów

Należy opisać w dokumentacji medycznej zachowania pacjentów lub rezydentów, którzy nie stosują się do planu opieki (nie przestrzegają go). Dokumentuj rozmowy, plany postępowania, interwencje edukacyjne, itp.

Nie osądzaj pacjenta lub rezydenta za nieprzestrzeganie (niezgodność z planem) i nie kontynuuj „działalności jak zwykle”. Pacjent lub rezydent może być wypisany z twojej opieki, jeśli niestosowanie się do zaleceń będzie się utrzymywać.

Przykłady:

Dobry – Rezydent odmówił obrócenia i zmiany pozycji o 14:00. Wróci później i spróbuje ponownie.

Bardziej – Rezydent odmówił zmiany pozycji o godzinie 14:00. Wyjaśniłem, jak ważne jest obracanie i zmiana pozycji, ale pacjentka nadal odmawiała. Mówi, że boli ją leżenie na boku; chce leżeć tylko na plecach.

Najlepsze – Rezydentka odmówiła obrócenia się z pleców na boki w celu zapobiegania PI. Zgłasza ból podczas leżenia na boku. Zaczerwienione pośladki. Wynik Bradena 12. Wezwano pielęgniarkę w celu omówienia sprawy. Zamówiono materac LAL i leki przeciwbólowe Q12h. Ponowna ocena za 72 godziny.

Wskazówka nr 7 dotycząca dokumentacji ran: odmowa leczenia

W dokumentacji medycznej należy opisać kto, co, gdzie, dlaczego i kiedy odmówił leczenia lub opieki. Należy udokumentować sposób poinformowania pacjenta lub rezydenta oraz inne opcje, które zostały zaoferowane.

Nie osądzaj odmowy leczenia lub opieki przez pacjenta lub rezydenta. Jest to prawo pacjenta lub rezydenta do odmowy.

Przykłady:

Dobry – Pacjent odmówił zezwolenia pielęgniarce na zmianę opatrunku na odbarczonej ranie chirurgicznej wczoraj i ponownie dzisiaj. Powiadomiono gabinet chirurga.

Bardziej – Pacjent płacze i jest przygnębiony zmianą opatrunku na odbarczonej ranie chirurgicznej w linii środkowej. Odmówiła zmiany opatrunku wczoraj i ponownie dzisiaj. Twierdzi, że jest zbyt zdenerwowana, aby pozwolić komukolwiek poza chirurgiem dotykać rany. Zadzwoniono do biura chirurga, omówiono szczegóły z personelem i oczekuje się na oddzwonienie.

Najlepszy – Pacjentka płacze i jest przygnębiona zmianą opatrunku na odbarczoną ranę chirurgiczną w linii środkowej. Odmówiła zmiany opatrunku wczoraj i ponownie dzisiaj. Mówi, że jest zbyt zdenerwowana, aby pozwolić komukolwiek poza chirurgiem dotykać rany. Powiadomiono asystenta lekarza Thomasa i biuro dr Jonesa (chirurga). Dawka STAT leku przeciwlękowego podana przez PA Thomasa. Wyjaśniono pacjentce, że dr Jones przyjdzie później, aby obejrzeć ranę, zmienić opatrunek i napisać nowe zlecenia dotyczące pielęgnacji rany. Pacjentka wyraziła zrozumienie i powiedziała, że jej ulżyło.

Wskazówka nr 8 dotycząca dokumentacji ran: fotografie odpowiednie dla HIPAA

Należy postępować zgodnie z wytycznymi ośrodka dotyczącymi fotografii oraz sposobu przechowywania i ochrony HIPAA zdjęć.

Nie chodź na skróty, jeśli chodzi o fotografie, i postępuj dokładnie zgodnie z wytycznymi ośrodka, aby uniknąć naruszeń HIPAA.

Przykłady:

Dobrze – Wykonano zdjęcia skóry i ran przy przyjęciu × 16 zgodnie z polityką.

Poprawnie – Zakończono ocenę skóry i ran przy przyjęciu. Mieszkaniec ma 16 obszarów skóry/ran. Wykonano jedno zdjęcie każdego z nich i przesłano do EMR zgodnie z zasadami.

Najlepiej – Zakończono ocenę skóry przy przyjęciu. Wysypka obecna na obu pachach, pod piersiami i w pachwinach. Dwa rozdarcia skóry. 1 nacięcie chirurgiczne. 7 przypadków PI udokumentowanych w narzędziu PI. Wykonano 16 zdjęć przy przyjęciu i przesłano do EMR zgodnie z zasadami.

Porada dotycząca dokumentacji ran nr 9: Rany powstałe u schyłku życia

Rozróżniaj rany powstałe u schyłku życia (znane również jako owrzodzenia końcowe Kennedy’ego, rany SCALE, niewydolność skóry, owrzodzenia końcowe) od PI lub innych ran.

Nie dokumentuj ran powstałych u schyłku życia jako „PI” u pacjentów lub rezydentów, którzy znajdują się na ścieżce umierania. Rozważ te rany jako posiadające własną kategorię.

Przykłady:
Dobry – Wczoraj odnotowano otwarty obszar na kości krzyżowej. Dzisiaj obszar jest gorszy. Rana u schyłku życia?

Poprawa – Pacjent został umieszczony w hospicjum 1 tydzień temu. Wczoraj stwierdzono otwarte miejsce na kości krzyżowej. Dziś obszar znacznie głębszy. Zastosowano silikonowy opatrunek graniczny z pianki samoprzylepnej.

Najlepszy – Pacjent przebywający w hospicjum 1 tydzień temu. Wczoraj obszar na kości krzyżowej otworzył się jako rana częściowej grubości. Dziś stwierdzono ranę pełnej grubości. Możliwa rana u schyłku życia. Powiadomiono dr Martina. Uzyskano zlecenia na paliatywną opiekę nad ranami i rozpoczęto ją przy użyciu silikonowego opatrunku gąbkowego.

Wskazówka nr 10 dotycząca dokumentacji ran: nieuniknione urazy ciśnieniowe

Dokumentuj, jeśli to możliwe, w dokumentacji medycznej okoliczności, które sprawiają, że PI jest „nieuniknione” dla danego pacjenta lub rezydenta: czynniki ryzyka, choroby współistniejące, warunki.

Nie unikaj poruszania kwestii „nieuniknioności” w dokumentacji medycznej, jeśli jest to istotne dla rany danego pacjenta.

Przykłady:

Dobry – Obszar krzyżowy purpurowy przy przyjęciu 2 dni temu. Obecnie pokryte czarną blizną.

Bardziej – Pacjent przyjęty 2 dni temu z pękniętym biodrem po upadku w domu. Przy przyjęciu obecny 4 cm fioletowy obszar na kości krzyżowej. Obszar obecnie 4 × 4 × 2 cm i pokryty czarną blizną.

Najlepszy – Pacjentka przyjęta dwa dni temu z pękniętym biodrem po upadku w domu. Rodzina donosi, że leżała na podłodze przez ponad 12 godzin, zanim ktoś ją znalazł. 4-cm purpurowy obszar na kości krzyżowej obecny przy przyjęciu (podejrzenie DTI). Obecnie jest to otwarta rana pełnej grubości, z czarną blizną u podstawy, 4 × 4 × 2 cm.

*Nazwa produktu użyta jako przykład, a nie jako rekomendacja.

1. Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek (ANA). Pielęgniarstwo: Zakres i standardy praktyki pielęgniarskiej. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Do pobrania za darmo na stronie www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Accuracy of documentation in the nursing care plan in long-term institutional care. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Inne źródła
Capriotti T. Document Smart: Przewodnik od A do Z po lepszą dokumentację pielęgniarską. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: Ensuring Accuracy in Documentation. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guide to Clinical Documentation. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

About the Author
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN jest konsultantką ds. leczenia ran i skóry w York, PA. Jest byłą redaktorką kliniczną czasopisma WoundSource, a od 2001 roku zasiada w komitecie doradczym redakcji WoundSource. Zapraszamy na stronę internetową dr Krasner, gdzie można znaleźć dodatkowe materiały na temat Skin Changes At Life’s End (SCALE), bólu rany oraz kampanii Why Wound Care? pod adresem www.dianelkrasner.com.

.