Fluid Therapy in Critical Care

Dożylne (IV) podawanie płynów jest prawdopodobnie najczęściej stosowaną terapią w szpitalach weterynaryjnych. Agresywna resuscytacja dożylna u pacjentów w nagłych przypadkach oraz ciągłe dożylne podawanie płynów u pacjentów hospitalizowanych od dawna uważane są za podstawowe metody postępowania z krytycznie chorymi zwierzętami. Jednakże nadal trwają badania nad tym, czy rodzaj i objętość podawanych płynów mogą przyczynić się do rozwoju chorób współistniejących i zmniejszyć szanse na korzystny wynik leczenia. W niniejszym artykule dokonano przeglądu nowych trendów w terapii płynami w medycynie krytycznej człowieka i weterynarii oraz przedstawiono kilka klinicznych wytycznych dotyczących podawania płynów opartych na tych trendach (RYSUNEK 1).

TRENDY W MEDYCYNIE KRYTYCZNEJ

Unikanie syntetycznych roztworów koloidowych

Płyny koloidowe obejmują koloidy naturalne (np, produkty osocza, oczyszczone roztwory albumin) i koloidy syntetyczne (np. hydroksyetyloskrobia, dekstrany, żelatyny). Roztwory koloidów zawierają duże cząsteczki (masa cząsteczkowa <10 000), które nie są łatwo filtrowane przez błonę naczyniową, co powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego koloidu (COP) w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i prowadzi do zatrzymania płynu w naczyniach. Najczęściej stosowane syntetyczne produkty koloidowe składają się z cząsteczek HES zawieszonych w izotonicznym roztworze krystaloidu.

Używanie koloidów jest bardzo popularne w opiece krytycznej, ponieważ płyny te utrzymują się dłużej w naczyniach i wymagają mniejszej objętości niż krystaloidy, aby osiągnąć cele hemodynamiczne. Na podstawie ich wpływu na COP uważano również, że syntetyczne koloidy mogą przyciągać płyn obrzękowy z przestrzeni śródmiąższowej i pozanaczyniowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej u pacjentów z obrzękiem wtórnym do hipoalbuminemii lub przecieku naczyniowego spowodowanego zaburzeniem czynności śródbłonka.

Mimo obiecujących postrzeganych korzyści ze stosowania koloidów, weryfikacja sił Starlinga i wpływu glikokaliksu śródbłonka na przepuszczalność naczyń wykazała, że korzyści ze stosowania naturalnych i syntetycznych koloidów nie dotyczą krytycznie chorych pacjentów z zaburzeniami perfuzji na poziomie kapilar.1 Kilka badań na ludziach wykazało, że koloidy nie są lepsze od krystaloidów w wewnątrznaczyniowej wymianie płynów w chorobie krytycznej.2-4 U osób z ciężką sepsą stosowanie syntetycznych roztworów koloidów wiąże się z wyższą śmiertelnością i częstszym występowaniem ostrego uszkodzenia nerek (AKI),5 zwiększonym zapotrzebowaniem na terapię nerkozastępczą,3 i koagulopatiami. W ciągu ostatniej dekady literatura dotycząca stosowania syntetycznych roztworów krystaloidów u osób krytycznie chorych, zwłaszcza z sepsą, znacznie się wzbogaciła. W 2016 roku Surviving Sepsis Campaign opublikowała zdecydowane zalecenie przeciwko stosowaniu roztworów HES do wewnątrznaczyniowej wymiany objętości.6 Pomimo braku badań oceniających wpływ koloidów u krytycznie chorych zwierząt, ostatnie międzynarodowe badanie oceniające stosowanie syntetycznych koloidów w praktykach weterynaryjnych wykazało, że 70% respondentów ankiety ograniczyło stosowanie tych produktów z powodu obaw dotyczących bezpieczeństwa.7

Use of Chloride-Restrictive Fluid Therapy

Given the current controversy and body of literature in human medicine against the use of colloids in the critically ill, crystalloids have been selected as the main fluid type for intravascular volume replacement and initial resuscitation in people. Kolejne pytanie dla lekarza weterynarii brzmi: jaki rodzaj płynów krystaloidowych jest najbardziej korzystny w chorobie krytycznej? Normalna (0,9%) sól fizjologiczna, laktowany roztwór Ringera (LRS), Normosol-R (pfizer.com) i Plasma-Lyte A (baxter.com) są jednymi z najbardziej powszechnych płynów izotonicznych używanych do wymiany płynów. Skład chemiczny tych płynów opisano w innym miejscu,8 ale stężenie chlorków w izotonicznych roztworach krystaloidów było głównym przedmiotem badań w chorobie krytycznej.

W szczurzym modelu sepsy, w którym porównano 0.9% roztworu soli fizjologicznej z bardziej zrównoważonym krystaloidem Plasma-Lyte A w terapii płynami stwierdzono gorszą funkcję nerek w grupie soli fizjologicznej (83% vs 28%).9 Stężenie chlorków w 0,9% roztworze soli fizjologicznej (154 mEq/L) jest wyższe niż w osoczu u zdrowych zwierząt (średnio: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) i innych zrównoważonych krystaloidach (np, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). W badaniach na ludziach i zwierzętach ponadfizjologiczne stężenia chlorków dostarczane do kanalików nerkowych wywołują skurcz aferentnych naczyń nerkowych z następowym zmniejszeniem nerkowego przepływu krwi i wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR).10,11 Takie stężenia zwiększają również ryzyko AKI u krytycznie chorych.12

Wykazano, że śmiertelność u osób z sepsą i wstrząsem septycznym jest mniejsza, gdy stosuje się resuscytację ograniczającą podawanie chlorków.13,14 W badaniu, w którym oceniano stosowanie zbilansowanych krystaloidów w porównaniu z 0,9% roztworem soli u pacjentów z urazami, wykazano, że resuscytacja z użyciem Plasma-Lyte A powodowała szybszą korektę kwasicy ogólnoustrojowej, trwałe wyrównanie deficytu zasadowego i większe wydalanie moczu niż w przypadku soli fizjologicznej.15 Zakwaszające działanie 0,9% roztworu soli należy zatem rozważyć przy wyborze rodzaju płynu resuscytacyjnego dla krytycznie chorych. Wśród zastępczych płynów krystaloidowych 0,9% sól fizjologiczna nie ma zdolności buforowania i ma największe działanie zakwaszające.

Wskazania do stosowania roztworów bogatych w chlorki, takich jak 0.9% sól fizjologiczna w medycynie weterynaryjnej to korekta hipochloremicznej zasadowicy metabolicznej u pacjentów z niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego (GI), wspomaganie kalciurezy u pacjentów z hiperkalcemią oraz korekta łagodnej hipernatremii, gdy szybka korekta może mieć konsekwencje neurologiczne.

Użycie resuscytacji, optymalizacja i deeskalacja

Właściwie zastosowane płyny infuzyjne mogą poprawić wyniki leczenia u najbardziej krytycznie chorych zwierząt. Jednakże, nadgorliwość lub niewłaściwa dożylna terapia płynami może mieć szkodliwe skutki. Opierając się na wytycznych medycyny ludzkiej, płynoterapia u pacjentów w stanie nagłym powinna być traktowana jak terapia lekowa z zależnością dawka-odpowiedź i działaniami niepożądanymi.16

Prędka resuscytacja z dożylną płynoterapią w celu skorygowania hipoperfuzji ważnych dla życia narządów jest wskazana u zwierząt z ostrym początkiem choroby i ogólnoustrojowymi objawami wstrząsu (hipowolemicznego, dystrybucyjnego lub septycznego), u których nie występuje choroba serca. Optymalizacja parametrów makronaczyniowych, takich jak częstość akcji serca, systemowe ciśnienie krwi, czas napełniania naczyń włosowatych i zmiany w psychice, lub innych markerów klinicznych, takich jak mleczan, jest wykorzystywana w technikach takich jak terapia ukierunkowana na cel, aby kierować podawaniem płynów dożylnych w postępowaniu w stanach zagrożenia życia. Perfuzję tkankową można następnie zoptymalizować i utrzymać poprzez miareczkowanie płynów, zachowawcze stosowanie bolusów płynowych w razie potrzeby w pierwszych godzinach hospitalizacji i wczesne stosowanie wazopresorów, zgodnie z podstawową etiologią prowadzącą do zapaści sercowo-naczyniowej. Następnie należy zmniejszyć dawkę płynów podawanych dożylnie po pierwszych godzinach hospitalizacji i po ustabilizowaniu stanu pacjenta (RYCINA 2).16

Weterynarze powinni dążyć do utrzymania u swoich pacjentów zerowego bilansu płynów. Dobowy bilans płynów można zmierzyć obliczając różnicę pomiędzy wszystkimi pobraniami (płyny dożylne, wlewy dożylne o stałej szybkości, żywienie dojelitowe/parenteralne) a wszystkimi wyjściami (produkcja moczu, straty żołądkowo-jelitowe), bez uwzględnienia strat niewrażliwych. U ludzi z ciężką chorobą płuc stosowanie ujemnego bilansu płynów lub restrykcyjnej płynoterapii wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności i poprawą czynności płuc.17,18

Unikanie przeciążenia płynami

Przeciążenie płynami definiuje się jako >10% wzrost podstawowej masy ciała podczas hospitalizacji. W kilku badaniach dotyczących krytycznie chorych ludzi dodatni bilans płynów wiązał się ze zwiększoną śmiertelnością, dłuższym okresem hospitalizacji i koniecznością stosowania terapii nerkozastępczej.19,20 Stwierdzono również, że u krytycznie chorych psów istnieje większe ryzyko przeciążenia płynami, a w konsekwencji zwiększone ryzyko śmiertelności. W jednym z badań śmiertelność psów, u których doszło do przeciążenia płynami wynosiła 50%.21

Jedną z głównych pułapek w medycynie weterynaryjnej jest brak ścisłego monitorowania masy ciała u najbardziej krytycznie chorych. Z doświadczenia autora wynika, że wiele przypadków oligoanurycznego AKI, które są kierowane do hemodializy, ma dodatni bilans płynów z powodu nadgorliwej płynoterapii i braku ścisłego monitorowania wzrostu masy ciała lub innych klinicznych objawów obrzęku (RYCINA 3). Fizjologiczne konsekwencje agresywnej płynoterapii, nawet u pacjentów z dysfunkcją nerek, sięgają od zaburzeń ważnych procesów komórkowych do ciężkiej dysfunkcji wielonarządowej (RAMKA 1).22

Usługi wczesnego żywienia dojelitowego

Korzyści ogólnoustrojowe związane z wczesnym żywieniem dojelitowym u krytycznie chorych zwierząt są nie do oszacowania. Nie można wystarczająco podkreślić, że wczesne żywienie odgrywa kluczową rolę w leczeniu zwierząt z ostrą chorobą. Opóźnienie żywienia dojelitowego jest zalecane jedynie u krytycznie chorych osób z nieskorygowanym wstrząsem, utrzymującą się hipoksją i kwasicą, trwającym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedrożnością przewodu pokarmowego, ciężką retencją płynów w żołądku lub zespołem kompartmentu brzusznego.23

Użycie zgłębników nosowo-żołądkowych/przełykowych u małych zwierząt jest coraz częściej stosowane w praktyce klinicznej i poprawia opiekę nad najbardziej krytycznie chorymi. Rurki te nie wymagają znieczulenia ogólnego lub silnej sedacji w celu ich założenia i w większości przypadków nie powodują dużego dyskomfortu u zwierzęcia. Podczas obliczania bilansu płynów, żywienie dojelitowe powinno być uwzględnione w sumie wszystkich pobrań. U pacjentów bez strat płynów i z zerowym lub dodatnim bilansem płynów, żywienie dojelitowe może zastąpić dożylną suplementację płynów i zapewnić bardziej fizjologiczną dostawę dziennego zapotrzebowania na wodę.

ADMINISTRACJA PŁYNÓW W SZCZEGÓLNYCH STANACH CHOROBOWYCH

W ramce 2 wymieniono niektóre z najczęstszych powodów dożylnej resuscytacji płynami w medycynie weterynaryjnej. Pomimo uznanych korzyści płynoterapii w tych sytuacjach, medycyna oparta na dowodach naukowych jest rzadko stosowana, a wybór płynu i podawana objętość są często nieodpowiednie. W wielu przypadkach niewłaściwe schematy podawania płynów nie prowadzą do jawnych szkodliwych skutków, ponieważ nerki i układ sercowo-naczyniowy kompensują nadmierną objętość lub ponadfizjologiczne obciążenie dostarczonymi elektrolitami, ale w niektórych przypadkach nieodpowiednia płynoterapia prowadzi do nasilenia zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerek u krytycznie chorych.

Poważnym błędem w medycynie weterynaryjnej jest niewłaściwe uzupełnianie niedoborów płynów poprzez podawanie pacjentowi płynów w przeliczeniu na szybkość podtrzymywania, a nie obliczoną objętość w określonym czasie. Na przykład, podawanie zwierzęciu płynów w ilości 2 razy większej niż dawka podtrzymująca w celu uzupełnienia 6% deficytu objętości może trwać ponad 24 godziny. Zamiast tego, pożądaną objętość do zastąpienia należy podzielić w krótkim czasie (6 do 12 godzin), oprócz szybkości podawania płynów podtrzymujących i obliczonych bieżących strat.

Coraz więcej dowodów w literaturze ludzkiej i weterynaryjnej wskazuje, że określone stany chorobowe wymagają odpowiedniej płynoterapii na receptę oraz zrozumienia możliwych działań niepożądanych płynoterapii. Poniżej przedstawiono niektóre informacje dotyczące podejścia do dożylnej płynoterapii w powszechnych stanach chorobowych obserwowanych u krytycznie chorych małych zwierząt.

Anemia

Korekta wewnątrznaczyniowego deficytu objętości jest niezbędna w stabilizacji zwierząt z anemią. W normalnych warunkach dostarczanie tlenu do komórek przewyższa zużycie tlenu o współczynnik 3 lub 4 w warunkach spoczynku. Jeśli niższe stężenie hemoglobiny prowadzi do zmniejszenia dostarczania tlenu, zużycie tlenu może pozostać na stałym poziomie, ponieważ komórki mogą zwiększyć ilość tlenu pobieranego z każdej cząsteczki hemoglobiny.

Jednakże u zwierząt anemicznych z deficytem płynów, dostarczanie tlenu jest zagrożone nie tylko przez niskie stężenie hemoglobiny, ale również przez zmniejszoną zdolność czerwonych krwinek do dotarcia do tkanek hipowolemicznych. Chociaż wielu lekarzy weterynarii uważa, że rozcieńczenie krążącej masy komórkowej jest wskazaniem do opóźnienia terapii płynami u zwierząt z anemią, deficyt objętości powinien zostać skorygowany, aby umożliwić pozostałym czerwonym krwinkom dostarczenie tlenu. Płynoterapia musi być stosowana w sposób opisany powyżej, z ukierunkowanymi na cel wysiłkami resuscytacyjnymi i szybką deeskalacją do czasu, gdy dostępne będą preparaty krwi.

Podejście do płynoterapii u pacjentów z niedokrwistością ze wstrząsu krwotocznego (TABELA 1) uwzględnia przyczynę krwotoku oraz przyczynę i czas utraty krwi. Na przykład u zwierząt z ostrym krwotokiem i ryzykiem wykrwawienia w wyniku urazu, pęknięcia nowotworu wewnątrztorebkowego (np. naczyniakomięsaka śledziony) lub koagulopatii zaleca się stosowanie strategii resuscytacji z permisywną hipotensją i ograniczoną objętością, aby zapobiec rozsunięciu skrzepu krwi i nasileniu wstrząsu hipowolemicznego.13 Strategie te są wdrażane po ustaleniu planu chirurgicznego w celu zatrzymania źródła krwawienia lub po uzyskaniu dostępności produktów krwiopochodnych w celu zastąpienia utraconych składników.

W przypadku zwierząt z trwającymi przyczynami niedokrwistości (np. hemoliza mediowana przez układ odpornościowy, przewlekłe zapalenie, przewlekła choroba nerek, pasożytnictwo żołądkowo-jelitowe lub zewnętrzne), początkowa płynoterapia powinna być prowadzona w celu szybkiego uzupełnienia niedoborów płynów lub procentowego odwodnienia w ciągu kilku godzin. Jeśli pacjent wymaga transfuzji krwi, zaleca się stosowanie oddzielnych linii dostępu dożylnego (2 cewniki dożylne) w celu szybkiego wyrównania niedokrwistości i deficytu objętości wewnątrznaczyniowej, z szybką optymalizacją parametrów makronaczyniowych i korektą zmniejszonego dostarczania tlenu do tkanek. Jeśli u pacjenta występuje hipotensja lub ciężkie objawy wstrząsu hipowolemicznego spowodowane połączeniem niedokrwistości i zmniejszonej objętości płynów wewnątrznaczyniowych, można podać bolus krystaloidów (LRS, Plasma-Lyte 148 lub Normosol-R 10-20 mL/kg IV w ciągu 10 minut) w celu szybszego skorygowania klinicznych objawów hipowolemii.

Kardiomiopatie

Chociaż pacjenci z kardiomiopatiami mogą wymagać płynoterapii, ponieważ inny proces ogólnoustrojowy powoduje utratę objętości, stosowanie płynoterapii u zwierząt z kardiomiopatiami i dowodami obrzęku płuc lub obawami dotyczącymi zastoinowej niewydolności serca jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Pacjenci, którzy są leczeni z powodu zastoinowej niewydolności serca, zwłaszcza zwierzęta geriatryczne, mają tendencję do wzrostu wartości parametrów nerkowych podczas hospitalizacji, najprawdopodobniej z powodu niewykrytej przewlekłej choroby nerek i trwającego zespołu sercowo-nerkowego. Należy pamiętać, że wzrost wartości markerów czynnościowych nerek, takich jak kreatynina, nie jest wskazaniem do dożylnej płynoterapii u zwierząt leczonych obecnie z powodu zastoinowej niewydolności serca. W takich sytuacjach pogorszenie czynności płuc prowadzi do zmniejszonego dostarczania tlenu do tkanek, zwłaszcza nerek i serca.

Sepsa i wstrząs septyczny

Nie są dostępne szczegółowe wytyczne dotyczące dożylnej płynoterapii u zwierząt z objawami zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej lub sepsy; dlatego zalecenia dotyczące płynoterapii (TABELA 1) zostały zaczerpnięte z międzynarodowych wytycznych dotyczących postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym u ludzi.6 Niektóre zalecenia Surviving Sepsis Campaign opierają się na badaniach sepsy na zwierzętach.6

Ostre uszkodzenie nerek i zaburzenia czynności nerek

Płynoterapia u pacjentów hipowolemicznych z AKI ma na celu optymalizację obciążenia wstępnego serca i objętości wyrzutowej w celu przywrócenia systemowego ciśnienia tętniczego, rzutu serca, a w konsekwencji ciśnienia perfuzyjnego nerek (TABELA 1). Niestety, nadgorliwa płynoterapia bez ścisłego monitorowania masy ciała i dziennego spożycia płynów jest częstym zjawiskiem, mającym szkodliwy wpływ na GFR11,22 i inne układy narządowe. Wybór płynu również wydaje się mieć decydujący wpływ na czynność nerek i śmiertelność, szczególnie u krytycznie chorych i septycznych pacjentów, u których ograniczenie podawania chlorków i unikanie syntetycznych koloidów może poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć zapotrzebowanie na pozaustrojowe oczyszczanie krwi.2,3,5,9,12-15

Kolejną poważną pułapką w postępowaniu u zwierząt z AKI lub niedrożnością moczowodów/moczowodów jest brak identyfikacji faz wielomoczu (wysokiej wydajności) związanych z diurezą. Podczas fazy zdrowienia po AKI, zwierzęta mogą szybko przejść od stanu oligoanurycznego wydalania moczu do fazy wielomoczu z czasami nadmierną utratą płynów. Fazę wielomoczu można łatwo przeoczyć, jeśli w szpitalu nie monitoruje się ilości oddawanego moczu i masy ciała lub gdy zwierzęta są odsyłane do domu po tym, jak czynnościowe markery nerkowe, takie jak kreatynina i mocznik, zaczynają się poprawiać.

Podobnie u kotów często występuje diureza po udrożnieniu cewki moczowej.24 W przypadku niedrożności dróg moczowych, zwłaszcza w ostrej fazie resuscytacji, należy wybierać takie płyny, które szybko korygują zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dwóch badaniach wykazano, że zastosowanie zbilansowanych krystaloidów (np. LRS, Plasma-Lyte) zamiast 0,9% roztworu soli fizjologicznej prowadzi do szybszego wyrównania zaburzeń elektrolitowych i pH u kotów z niedrożnością.25,26

Choroby płuc

W medycynie weterynaryjnej nie istnieją żadne szczególne wytyczne dotyczące płynoterapii u zwierząt z chorobami płuc, dlatego płynoterapia powinna być rozważna i dostosowana do każdego pacjenta. Warunki płucne, takie jak zakaźne lub aspiracyjne zapalenie płuc oraz niekardiogenny obrzęk płuc mogą ulec pogorszeniu bez rozsądnego stosowania płynów. W tych przypadkach płynoterapię należy miareczkować indywidualnie.

Płynoterapia może nasilić dysfunkcję płuc poprzez zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego i dysfunkcję śródbłonka spowodowaną stanem zapalnym na poziomie kapilar płucnych, co ostatecznie prowadzi do wynaczynienia płynu i upośledzenia wymiany gazowej.22 Na podstawie badań przeprowadzonych u ludzi, w których wykazano lepsze wyniki leczenia i mniejsze zapotrzebowanie na wentylację mechaniczną, należy ograniczyć płynoterapię u zwierząt z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby płuc, dążąc do uzyskania zerowego lub ujemnego bilansu płynów.27 Jeżeli podejrzewa się kardiogenną przyczynę obrzęku płuc, nie należy rozpoczynać płynoterapii do czasu wykluczenia chorób serca.

Hypoalbuminemia

Albumina jest odpowiedzialna za do 80% przyciągania onkotycznego w przedziale wewnątrznaczyniowym. Stosowanie krystaloidów u zwierząt z ciężką hipoalbuminemią może prowadzić do dalszego wynaczyniania wody do przestrzeni śródmiąższowej i pogłębiania obrzęku ważnych dla życia narządów. Jak wspomniano powyżej, stosowanie koloidów w celu zwiększenia wsparcia onkotycznego i odwrócenia obrzęku jest obecnie kwestionowane. Terapia krystaloidami powinna być rozważana jako strategia resuscytacyjna u hipoalbuminemicznego zwierzęcia z ciężką zapaścią sercowo-naczyniową tylko wtedy, gdy produkty osocza lub albuminy nie są dostępne.

Po zastosowaniu, efekty dożylnego podawania płynów krystaloidowych są krótkotrwałe, ponieważ 80% objętości podawanego płynu opuszcza przestrzeń wewnątrznaczyniową w ciągu 20 do 30 minut od podania. Długoterminowe podejście do płynoterapii u pacjentów z hipoalbuminemią powinno obejmować wczesne żywienie dojelitowe, które nie tylko może zoptymalizować bilans wodny, ale również poprawić wsparcie onkotyczne poprzez zwiększone dostarczanie składników odżywczych do przewodu pokarmowego.

Choroby przewodu pokarmowego

Nagłe przypadki żołądkowo-jelitowe są jednym z najczęstszych powodów przepisywania płynoterapii u małych zwierząt. Ambulatoryjna dożylna lub podskórna suplementacja krystaloidami w celu wyrównania niedoborów płynów spowodowanych wymiotami, biegunką i brakiem doustnego przyjmowania wody jest powszechną praktyką w medycynie weterynaryjnej. Odpowiednia terapia płynami u zwierząt ze schorzeniami przewodu pokarmowego powinna obejmować obliczenie całkowitego deficytu płynów na podstawie wyników badania fizykalnego wraz z pomiarem bieżących strat i obliczeniem wymaganego dziennego spożycia w celu utrzymania homeostazy.

.