Epidemiologia
Adenowirusowe zapalenie spojówek (Ad-CS), znane również jako „różowe oko”, jest jednym z najczęstszych zakażeń oczu na całym świecie. Ad-CS jest bardzo objawowe, powoduje dyskomfort, łzawienie, obrzęk powiek, światłowstręt i pogorszenie widzenia. U około 15%-35% pacjentów dochodzi do rozwoju podnabłonkowych nacieków rogówki, które mogą prowadzić do trwałego upośledzenia widzenia. Ze względu na potencjał epidemiczny niektórych serotypów adenowirusów, ostre zapalenie spojówek jest chorobą podlegającą zgłoszeniu w Niemczech i Japonii.1,2
Ogłoszenia wirusowego zapalenia spojówek nie uwzględniają narodowości, wieku, płci ani klasy społecznej.3-6 Pacjenci z ostrym zapaleniem spojówek zazwyczaj zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu i szacuje się, że stanowią aż 2% praktyki lekarza ogólnego.7 Szacuje się, że koszty leczenia ostrego wirusowego zapalenia spojówek wynoszą 670 milionów dolarów rocznie, a pacjenci tracą 5 lub więcej dni pracy lub szkoły z powodu jednej infekcji.8
Adenowirusy nie mają zewnętrznej warstwy lipidowej i są bardzo oporne na dezynfekcję.10 Wirus jest przenoszony bezpośrednio przez kropelki lub wymazy zakażonych płynów ustrojowych, głównie łez lub wydzielin z dróg oddechowych, a także przez fomity na ręcznikach, klamkach, mydle, blatach, narzędziach, kroplach do oczu i okularach. Ręce prawie 50% pacjentów z Ad-CS zgłaszających się do lekarza były dodatnie w posiewach.11 Okres zarażenia trwa około 3 tygodni.1 Okres inkubacji dla Ad-CS wynosi około 10 dni (zakres 7-16 dni) przed wystąpieniem objawów. Objawy utrzymują się zwykle przez 7 do 28 dni.
Badania donoszą, że większość oczu wykazuje negatywne wyniki hodowli do 13 dni po wystąpieniu objawów.12,13 Czas trwania i nasilenie objawów oraz powikłania różnią się wśród ponad 20 serotypów adenowirusów związanych z zapaleniem spojówek; jednak wiadomo, że serotypy 8, 19, 37 i 53 mają największy potencjał epidemiczny.14
Dalej: Trudności diagnostyczne
Trudności diagnostyczne
Badania nad skutecznym leczeniem Ad-CS zostały poważnie utrudnione przez brak jednoznacznych wskaźników diagnostycznych pozwalających na odróżnienie Ad-CS od innych przyczyn zapalenia spojówek. Proporcja infekcyjnego zapalenia spojówek z powodu infekcji wirusowych została zgłoszona wszędzie od 20%-70% i że 65%-90% uważa się za spowodowane przez adenowirusy. Etiologia ostrego zapalenia spojówek jest często ustalana na podstawie objawów klinicznych, ale dokładność diagnostyczna jest mniejsza niż gwiazdorska, w zakresie 40%-72%.
Zagadka diagnostyczna Ad-CS może zostać rozwiązana dzięki dostępności pierwszego testu w punkcie opieki, Detektora AdenoPlus do Szybkiego Przesiewowego Badania Patogenów, dystrybuowanego przez Nicox. AdenoPlus, który posiada aprobatę FDA, zwolnienie CLIA i kod CPT, daje dwuczynnikowe „tak/nie” dla obecności antygenu adenowirusa do dolnej granicy 40-50 wirionów. Jego czułość wynosiła 85% (29 z 34), a swoistość 98% (89 z 91) w porównaniu z qPCR w próbie 128 kolejnych pacjentów z ostrym zapaleniem spojówek.15
Jednakże jego dokładność została poddana w wątpliwość w badaniu 9 pacjentów testowanych zarówno za pomocą AdenoPlus, jak i qPCR. AdenoPlus dał negatywne odczyty w 6 z 9 oczu z wysokimi mianami adenowirusów qPCR i pozytywne odczyty u 3 pacjentów z zerowymi mianami PCR.16
Leczenie
Obecnie nie ma leków, które są zatwierdzone przez FDA do stosowania w leczeniu Ad-CS. Obecnie badane jest zastosowanie miejscowego gancyklowiru (Zirgan, Bausch + Lomb), ale cechy strukturalne adenowirusa mogą okazać się zbyt odporne na ten środek przeciwwirusowy.16
Idealne leczenie Ad-CS byłoby bezpieczne, skuteczne, tanie i szeroko dostępne. Ophthalmic Betadine 5% (povidone iodine, Alcon) spełnia te kryteria. Melton i Thomas podali, że odkąd zaczęli stosować pojedynczy, gabinetowy protokół 5% Betadine „…nie mieliśmy pacjenta, u którego rozwinęłyby się legendarne podnabłonkowe nacieki. „17
Istnieją wstępne dowody z badań in vivo na zwierzętach i ludziach,18-20 ale ostateczne badania kliniczne określające skuteczność Betadine w zwalczaniu Ad-CS nie zostały jeszcze przeprowadzone. Anegdotycznie, lekarze regularnie stosujący Betadine są zwolennikami jej skuteczności. Profil bezpieczeństwa Betadine został potwierdzony przez dziesięciolecia stosowania jako miejscowy środek antyseptyczny u noworodków, dzieci i dorosłych. Koszt za 30 mL jednorazowej butelki 5% okulistycznej Betadine jest w przybliżeniu jedną czwartą kosztu 5gm tubki gancicloviru.
Pilna potrzeba randomizowanego badania klinicznego z 5% okulistyczną Betadine wzrasta, ponieważ więcej dostawców usług okulistycznych przyjmuje pozarejestracyjne użycie Betadine w leczeniu Ad-CS. Dowody z dobrze zaprojektowanej randomizowanej próby, czy wynik jest bez efektu lub pozytywny, miałby duży wpływ na zdrowie publiczne. Pozytywny wynik badania pojedynczego, stacjonarnego leczenia Betadine mógłby zrewolucjonizować leczenie Ad-CS.
Prawie wszystkie badania kliniczne Betadine wykazały szybsze ustępowanie choroby w porównaniu do kontroli otrzymujących standardową opiekę. W serii 36 pacjentów, Abel stwierdził, że 83% zgłosiło zmniejszenie obrzęku powiek i zmniejszenie tworzenia się skorupy 1 dzień po leczeniu 10% Betadine lub 2 dni 5% Betadine stosowanym 3 razy dziennie. Zdecydowana większość pacjentów, 94%, zgłosiła „wyraźną poprawę” objawów w ciągu 24 do 48 godzin od rozpoczęcia leczenia.7
W prospektywnym badaniu 61 pacjentów stosujących 2% Betadine 4 razy dziennie przez 7 dni, 46% całkowicie wyzdrowiało w ciągu tygodnia, a 77% zgłosiło „brak ogólnego dyskomfortu ocznego” w ciągu 7 dni.6 Obecnie trwa internetowe, niekontrolowane, niemaskowane badanie Betadine. Wszystkie te badania są niekontrolowane, niemaskowane, lub oba.
Następny: Anecdotal use
Anecdotal use
Despite the lack of well-designed clinical studies, the utilization of Betadine in the management of Ad-CS is widespread among clinicians.
W 2013 roku optometryści i okuliści na siedmiu spotkaniach klinicznych zostali przepytani przy użyciu systemów odpowiedzi publiczności (clickers) lub papierowych ankiet dotyczących ich stosowania Betadine. Spośród 649 odpowiedzi, 29,3% lekarzy stosowało Betadine co najmniej przez pewien czas w swoim schemacie zarządzania Ad-CS (patrz Rycina 1).
Z tych, którzy stosowali Betadine, około 23% zgłosiło stosowanie go u co najmniej 76% swoich pacjentów prezentujących Ad-CS (patrz Rycina 2).
To wskazuje, że ci, którzy uznali Betadine za realną opcję leczenia, stosują ją przez większość lub cały czas. Dodatkowe pytania zostały zadane uczestnikom kursu przedstawionego przez dr Melton i Thomas w Amerykańskiej Akademii Optometrii. Uczestnicy zostali zapytani o wykorzystanie AdenoPlus do pomocy w diagnostyce ostrego zapalenia spojówek. Tylko 10% z 340 uczestników zgłosiło wykorzystanie tego testu (patrz Rycina 3).
Tych, którzy używali Betadine w zarządzaniu Ad-CS byli bardziej skłonni do włączenia AdenoPlus (15.4% vs. 6.3% tych, którzy nie używali Betadine), jak pokazano na Rycinie 4.
Były pewne różnice w częstości stosowania AdenoPlus w oparciu o to, jak często Betadine był używany. U tych, którzy używali Betadine w co najmniej 76% swoich przypadków Ad-CS, AdenoPlus był używany 33,3%, co było najwyższym wykorzystaniem wśród wszystkich grup (patrz rysunek 5).
Dopóki badania nie dadzą ostatecznej odpowiedzi, czy Betadine jest skuteczny, czy nie, wydaje się rozsądnym schematem leczenia, aby spróbować, gdy ci pacjenci są obecne w ciągu pierwszych kilku dni od początku infekcji. Jest on szybki, niedrogi i może potencjalnie znacznie skrócić czas trwania infekcji u pacjenta. Decyzja o zastosowaniu Betadine może być podjęta na podstawie wyników badania AdenoPlus, które powinno poprawić dokładność klinicysty w rozpoznawaniu Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemic keratoconjunctivitis: the current situation and recommendations for prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. An outbreak of epidemic keratoconjunctivtis in a pediatric unit due to adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjuncvitis. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivation of human viruses by povidone-iodine in comparison with other antiseptics. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.
.