Leczenie zespołu jelita drażliwego

TERAPIA DIETETYCZNA

Reported dietary triggers of IBS include caffeine, citrus, corn, dairy lactose, wheat, and wheat gluten. Zwłaszcza laktoza i kofeina mogą być związane z IBS z przewagą biegunki.1 Zaleca się prowadzenie dzienniczków żywieniowych, ponieważ mogą one pomóc pacjentom w identyfikacji i unikaniu czynników wyzwalających dietę. Chociaż jedno z badań wykazało zmniejszenie objawów IBS u 48% pacjentów stosujących dietę eliminacyjną,6 inne specyficzne diety nie okazały się skuteczne, a ponadto przeprowadzono niewiele badań. Czynnikiem komplikującym jest to, że pacjenci mogą doświadczać objawów jako uogólniony efekt spożywania jakichkolwiek pokarmów.

Zwiększanie zawartości błonnika pokarmowego jest od dawna zalecane jako metoda leczenia IBS. Proponowany mechanizm działania polega na zwiększeniu zdolności utrzymywania wody w stolcu, tworzeniu żelu zapewniającego nawilżenie, wypełnianiu stolca i wiązaniu czynników takich jak żółć.7 W przeglądzie systematycznym8 obejmującym 13 randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) nie znaleziono przekonujących dowodów na to, że środki wypełniające łagodzą globalne objawy IBS. Jednakże w drugim przeglądzie systematycznym9 stwierdzono znaczącą poprawę w zakresie łatwości oddawania stolca i ogólnego zadowolenia z wypróżnień.

Z uwagi na bezpieczeństwo i niskie koszty, rozsądne jest podjęcie próby stosowania błonnika, szczególnie u pacjentów, u których dominującym objawem jest zaparcie. Istnieje wiele rodzajów błonnika i nie wszystkie zostały przebadane. Włókna syntetyczne są bardziej rozpuszczalne niż włókna naturalne, ale mogą powodować więcej objawów gazowych. Nasiona Psyllium i siemię lniane są włóknami naturalnymi zawierającymi śluzy i są substancjami wypełniającymi o właściwościach smarujących. Należy unikać błonnika z otrębów pszennych u pacjentów z nadwrażliwością na gluten.9 Pacjenci z bardzo wolnym przebiegiem jelita grubego mogą odnieść korzyści z planowego stosowania osmotycznych środków przeczyszczających, takich jak sole magnezu, sole fosforanowe i glikol polietylenowy, chociaż środki te nie zostały dobrze przebadane.1

Częściowo hydrolizowana guma guar okazała się skuteczna w zmiękczaniu i poprawie oddawania stolca. Jedno z ostatnich niezaślepionych badań RCT10 wykazało, że objawy IBS uległy poprawie w równym stopniu dzięki diecie uzupełnionej błonnikiem lub gumą guar, ale więcej pacjentów wolało gumę guar. Dotyczyło to zwłaszcza tych pacjentów z IBS, którzy nie tolerowali błonnika lub zgłaszali pogorszenie objawów.10

ŚRODKI ANTYSPAZMODYCZNE

Środki antyspazmatyczne rozluźniają mięśnie gładkie w jelitach i zmniejszają skurcze. Dicyklomina (Bentyl) i hioscyamina (Levsin) działają poprzez właściwości antycholinergiczne lub antymuskarynowe.8 Jedna metaanaliza11 23 badań wykazała przewagę nad placebo w zakresie ogólnej poprawy (56 versus 38%), bólu (53 versus 41%) i rozdęcia brzucha (44 versus 35%), ale bez różnicy w odniesieniu do zaparć. Jednak badania te były na ogół słabej jakości.11 Działanie przeciwcholinergiczne leków przeciwskurczowych ogranicza ich stosowanie, zwłaszcza w dłuższej perspektywie.

LEKARSTWA ANTYBIOTYKOWE

Przegląd systematyczny9 loperamidu (Imodium) stosowanego w leczeniu IBS wykazał, że poprawia on objawy biegunki; w dwóch z czterech badań w przeglądzie odnotowano również poprawę w zakresie objawów ogólnych. Loperamid spowalnia tranzyt jelitowy, zwiększa wchłanianie wody w jelitach i zwiększa spoczynkowe napięcie zwieraczy.12 Ponieważ loperamid nie przekracza bariery krew-mózg, działania niepożądane są mniejsze niż w przypadku innych opioidów, ale należy go stosować ostrożnie.

Leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe

Wykazano, że leki przeciwdepresyjne łagodzą ból w małych dawkach.13 Skuteczne stosowanie małych dawek przemawia za mechanizmem działania odrębnym od uznanych efektów psychiatrycznych.14 Uważa się, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ułatwiają uwalnianie endogennych endorfin i blokują wychwyt zwrotny noradrenaliny, co prowadzi do wzmocnienia zstępujących szlaków hamujących i zablokowania neuromodulatora bólu – serotoniny.15 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą spowalniać czas pasażu jelitowego i wspomagać leczenie biegunki. W dwóch ostatnich metaanalizach9,16 dokonano przeglądu RCT pacjentów przyjmujących małe dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, w tym amitryptyliny, klomipraminy (Anafranil), desipraminy (Norpramin), doksepiny (Sinequan) i trimipraminy (Surmontil). Badania te wykazały, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne poprawiają objawy ogólne, ból brzucha i biegunkę. Średnio na każdych trzech pacjentów leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi jeden doświadcza istotnej korzyści.16 Działania niepożądane mogą skłaniać pacjentów do zaprzestania ich stosowania, zwłaszcza że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać zaparcia.

Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są badane pod kątem leczenia IBS. Dowody są ograniczone, ale w jednym RCT17 stwierdzono, że pacjenci przyjmujący paroksetynę (Paxil) w dawce od 10 do 40 mg dziennie częściej niż pacjenci przyjmujący placebo mieli istotną klinicznie poprawę ogólnego samopoczucia (63 versus 26 procent, liczba potrzebna do leczenia = 2). Korzyść ta była również obecna w podgrupie bez depresji. Ze względu na ograniczone dowody, SSRI nie są zalecane jako rutynowa terapia pierwszego rzutu w IBS, z wyjątkiem pacjentów, u których współwystępuje depresja.

Chociaż leki anksjolityczne (np. benzodiazepiny) mogą być korzystne u pacjentów z współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, nie są one zalecane rutynowo w leczeniu IBS ze względu na działania niepożądane, możliwość uzależnienia oraz interakcje z alkoholem i innymi lekami.18

PSYCHOTERAPIA

Różne psychoterapie, w tym terapia poznawczo-behawioralna, hipnoza i terapia zarządzania stresem/relaksacyjna, zmniejszają ból brzucha i biegunkę.18 Na przykład w jednym z badań19 pacjenci częściej doświadczali znaczących korzyści w przypadku terapii poznawczo-behawioralnej niż edukacji (70 vs 37%). Psychoterapię należy rozważyć u zmotywowanych pacjentów, u których objawy są bardziej nasilone lub upośledzające sprawność.

ANTAGONIZATORY RECEPTORA 5-HT3

Antagonizm receptora serotoninowego podtypu 5-hydroksytryptaminy-3 (5-HT3) zmniejsza percepcję bodźców wywołujących niepokój, zwiększa zgodność okrężnicy i zmniejsza odruchy żołądkowo-jelitowe. Alosetron (Lotronex), pierwszy lek specyficzny dla IBS zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), jest wysoce selektywnym antagonistą 5-HT3 penetrującym ośrodkowo. Alosetron wykazał istotną klinicznie, choć niewielką przewagę nad placebo (41 vs. 26%) w łagodzeniu objawów IBS, takich jak wzdęcia i ból.20 Początkowo alosetron został wycofany z rynku po powiązaniu z niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego i zgonami pięciu kobiet. Stał się on ponownie dostępny pod koniec 2002 roku, ale przy zachowaniu ścisłych zasad przepisywania. Alosetron jest wskazany wyłącznie dla kobiet z ciężkimi objawami z przewagą biegunki, u których zawiodło leczenie konwencjonalne. Jego stosowanie może powodować zaparcia.

AGONISTY RECEPTORA 5-HT4

Stymulacja receptora serotoninowego podtypu 5-hydroksytryptaminy-4 (5-HT4) wydłuża czas pasażu okrężnicy i hamuje wrażliwość trzewną. Tegaserod (Zelnorm), częściowy agonista receptora 5-HT4, jest aminoguanidynowym indolem podobnym do serotoniny. Tegaserod stymuluje uwalnianie neuroprzekaźników i zwiększa motorykę jelita grubego; jest skuteczniejszy niż placebo w IBS z przewagą zaparć.21 Przegląd systematyczny22 wykazał jednak, że globalne korzyści są niewielkie, z NNT wynoszącym 17. Tegaserod jest dopuszczony do stosowania przez okres do 12 tygodni w leczeniu IBS z przewagą zaparć u kobiet.23 Długoterminowe bezpieczeństwo tegaserodu nie zostało ustalone, a doniesienia po wprowadzeniu tegaserodu do obrotu o wywoływaniu niedokrwiennego zapalenia jelita grubego i biegunki skutkującej hipowolemią i omdleniami skłoniły FDA do wydania zalecenia w kwietniu 2004 r.24 Podsumowując, tegaserod poprawia globalne objawy IBS u kobiet, ale korzyści są niewielkie; potrzebne są dalsze badania w celu wyjaśnienia wszelkich długoterminowych działań niepożądanych.22

INNE ŚRODKI

Istnieje wiele innych środków, co do których istnieją doniesienia o korzyściach w leczeniu objawów IBS. Antybiotyki mogą być zalecane w leczeniu opornej na leczenie biegunki, jeśli podejrzewa się infekcję bakteryjną.12 Jednak antybiotyki nie powinny być stosowane rutynowo w leczeniu IBS. Antybiotyki nie są wskazane do długotrwałego stosowania, ponieważ mogą nasilać biegunkę poprzez zmiany we florze jelitowej.

Probiotyki to preparaty zawierające jedno- lub mieszane kultury żywych mikroorganizmów, które wywierają korzystny wpływ na zdrowie poprzez zmianę flory przewodu pokarmowego.6 Przyjmuje się, że probiotyki przywracają prawidłową florę jelitową. Badania z zastosowaniem probiotyków wykazują tendencję do poprawy objawów IBS i są wystarczająco obiecujące, aby uzasadnić dalsze badania.25 Cisapryd (Propulsid), lek z grupy promotorów, był badany w leczeniu IBS, ale jego zastosowanie nie znalazło potwierdzenia w ostatnim systematycznym przeglądzie literatury.12 Cisapryd został wycofany z rynku i w Stanach Zjednoczonych jest dostępny tylko w ramach compassionate use. Wykazano, że antagonista alfa adrenoreceptorów – klonidyna (Catapres) w jednym małym badaniu26 zapewnia ogólną ulgę w dawce 0,1 mg dwa razy dziennie w porównaniu z placebo (67 vs 46%).

Terapie uzupełniające

Wobec braku leku i działań niepożądanych leków, pacjenci z IBS często zwracają się ku terapiom uzupełniającym. Mięta pieprzowa posiada właściwości przeciwskurczowe i od dawna kojarzona jest z poprawą funkcji trawiennych. Liście mięty pieprzowej zawierają olejki, które mają łagodne właściwości znieczulające, łagodzą nudności i rozluźniają spastyczność mięśni gładkich spowodowaną stymulacją histaminową i cholinergiczną.27 W przeglądzie systematycznym27 zidentyfikowano pięć badań, w których wykazano, że olejek z mięty pieprzowej łagodzi objawy IBS. Trzy z tych badań wykazały statystycznie istotne korzyści ze stosowania mięty pieprzowej w porównaniu z placebo (P < .001). Odpowiedź na placebo wahała się od 13 do 52%, przy średniej wynoszącej 31% we wszystkich pięciu badaniach.27 Randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo28 z udziałem 110 pacjentów z olejkiem miętowym w powłoce jelitowej wykazało u 79% zmniejszenie bólu, u 83% zmniejszenie częstości oddawania stolca, a u 79% zmniejszenie wzdęć. Mięta pieprzowa jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą refluksową przełyku.

Zioło imbiru również może odgrywać rolę w leczeniu IBS. Jeden z jego składników, gingerois, działa jako antagonista serotoniny 5-HT i poprawia motorykę.29 Aloes był zalecany w przypadku IBS z przewagą zaparć,30 a koper włoski był zalecany w przypadku wzdęć związanych z IBS. Żaden z tych środków nie był badany w jakichkolwiek próbach klinicznych mierzących wyniki ukierunkowane na pacjenta.

.