| Wprowadzenie | Występowanie | Konsekwencje | Dochodzenia | Interwencje | Kluczowe punkty |
U wszystkich niemowląt występuje podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (SBR), w większym lub mniejszym stopniu, w pierwszym tygodniu życia. Jest to spowodowane zwiększoną produkcją (przyspieszony rozpad krwinek czerwonych), zmniejszonym usuwaniem (przejściowa niewydolność wątroby) i zwiększoną reabsorpcją (krążenie jelitowo-wątrobowe).Na przykład, używając danych Gartnera 1, średni SBR dla normalnych dzieci w pierwszym tygodniu jest reprezentowany przez niebieską linię na wykresie poniżej.
Jednakże, kiedy dziecko staje się żółtaczką, częstym dylematem jest podjęcie decyzji, przy jakim poziomie SBR interweniować. Na decyzję ma wpływ to, czy dziecko jest w terminie czy przedwcześnie urodzone, zdrowe czy chore, oraz obecność lub brak czynników krwi predysponujących do hiperbilirubinemii. W celu zapoznania się z materiałami źródłowymi, patrz artykuły 2, 3, 4, 5
Występowanie i czynniki ryzyka:
Praktycznie wszystkie dzieci mają przejściowy wzrost SBR, ale tylko około 50% jest wyraźnie zażółconych. Różni się to w zależności od rasy, osoby o pochodzeniu azjatyckim mają większą częstość występowania.
Klinicznie użyteczne jest sklasyfikowanie żółtaczki według wieku dziecka, kiedy staje się ono wyraźnie zażółcone.
- Wczesna (1-2 dni) – rzadka
- Żółtaczka hemolityczna (Rhesus, ABO, inne)
- Normalna (dni 3-10) – bardzo częsta
- Niepowikłana
- Powikłana – patrz poniżej
- Późna (dni 14+)
- Mleko matki – częste
- Żółtaczka sprzężona – niezbyt często
- Wrodzony niedobór enzymów transferazy glukuronylowej – bardzo rzadko
Czynniki mogące pogorszyć żółtaczkę fizjologiczną u danego dziecka obejmują:
- przedwczesne dojrzewanie
- bruzdowanie
- cefalopatia
- policytemia
- opóźniony pasaż smółki
- karmienie piersią
- pewne grupy etniczne, esp Chińczycy
Konsekwencje:
Ciężka żółtaczka
- Definicja ciężkiej żółtaczki zależy od sytuacji klinicznej:
- Niepowikłane wcześniaki >450
- Niemowlęta z żółtaczką hemolityczną – patrz żółtaczka-hemolityczna
- Wcześniaki – zależy od wieku ciążowego – patrz poniżej
- Kernicterus (encefalopatia bilirubinowa). Ten zespół kliniczny obejmuje hipertonię przechodzącą w oftalmotonię, drgawki i może prowadzić do zgonu. W czasie autopsji u takich niemowląt widoczne są ślady zabarwienia bilirubiny w zwoju podstawnym.
- Późne następstwa kernicterus. Obejmują one odbiorcze upośledzenie słuchu i porażenie mózgowe, często z ataksją i chorioatetozą.
Gdy u dziecka rozwinie się ciężka żółtaczka, ryzyko przejścia do kernicterus jest zwiększone przez następujące czynniki:
- kwasicę
- leki, które wypierają bilirubinę z albuminy (esp. sulfonamidy i związki pokrewne)
- hipoalbuminemię
Późne skutki umiarkowanego poziomu żółtaczki u skrajnie wcześniaków są nieznane, chociaż ogólnie przyjmuje się, że są one bardziej zagrożone niż wcześniaki przy tym samym poziomie SBR.
Dochodzenia:
Ocena kliniczna
Reguła Kramera6
 |
Zamiast szacować poziom żółtaczki poprzez zwykłą obserwację koloru skóry dziecka, można wykorzystać cefalokaudalną progresję żółtaczki. Kramer zwrócił uwagę na spostrzeżenie, że żółtaczka zaczyna się na głowie i rozszerza się w kierunku stóp wraz ze wzrostem poziomu. Jest to przydatne przy podejmowaniu decyzji, czy dziecko powinno mieć mierzony SBR, czy też nie. Kramer podzielił niemowlę na 5 stref, zakres SBR związany z progresją do tych stref jest następujący:
|
Bilirubinometria przezskórna
Od stycznia 2006 r. bilirubinometria przezskórna jest uznawana za pierwszorzędowe narzędzie przesiewowe w wykrywaniu żółtaczki.narzędziem przesiewowym do wykrywania żółtaczki u dobrze w pełni sprawnych noworodków. Polityka stosowania tej technologii określa okoliczności, w których odczyt z glukometru decyduje o tym, czy wskazane jest badanie krwi w kierunku żółtaczki. Prowadzi to do uniknięcia około 50% wcześniej wymaganych badań krwi.
Bilirubinometry nie zostały jeszcze w zadowalający sposób zwalidowane u wcześniaków, dlatego obecnie badanie żółtaczki u nich nadal zależy od badania krwi. Dalsze badania nad zastosowaniem tych mierników u wcześniaków na naszym oddziale są w toku.
SBR całkowity
Chociaż jest to pośrednia miara ryzyka, całkowity SBR nadal pozostaje „złotym standardem” przy podejmowaniu decyzji, czy żółtaczka u dziecka wymaga interwencji. „Wolna” bilirubina może być mierzona, ale jest to technicznie trudne i zazwyczaj dostępne tylko w warunkach badawczych. Niestety, nie wiadomo, jaki poziom SBR jest bezpieczny dla danego dziecka. Przekonujące przypadki kernicterus u wcześniaków z niepowikłaną żółtaczką fizjologiczną są niezwykle rzadkie.
W przypadku wcześniaków należy zachować większą ostrożność. Ponownie, nigdy nie ustalono bezpiecznego poziomu, a z dowodów pośmiertnych jasno wynika, że dzieci te są narażone na ryzyko kernicterus przy niższych poziomach SBR.
Inne badania
Kierują się one dniem wystąpienia choroby i cechami klinicznymi
- Wczesny początek (dzień 1/2)
- Grupa & Bezpośredni test Coombsa – wykluczyć żółtaczkę hemolityczną
- pełna morfologia krwi &film -… może ujawnić sferocyty c/w hemolizie
- badanie przesiewowe w kierunku G6PD (rozważyć, jeśli mężczyzna i odpowiednia grupa etniczna)
- badanie przesiewowe w kierunku sepsy, jeśli wskazane
- galaktozemia – sprawdzić badania przesiewowe noworodków,
- pełna morfologia krwi &film – może ujawnić sferocyty lub zmiany septyczne
- żółtaczka sprzężona SBR – jeśli podwyższona, podejrzewać chorobę wątroby – do dalszych badań, patrz żółtaczka sprzężona
- pełna morfologia krwi &film – może ujawnić zmiany septyczne
- Badania czynności tarczycy: wysokie TSH & niskie T4 – podejrzenie niedoczynności tarczycy; niskie TSH & niskie T4 – podejrzenie niedoczynności przysadki
Większość instytucji posiada własne schematy określające poziomy dla rozpoczęcia fototerapii lub transfuzji wymiennej, w zależności od ciąży i/lub etiologii. Żaden pojedynczy schemat nie jest powszechnie akceptowany jako „prawidłowy” i widoczne są duże różnice w praktyce. Amerykańska Akademia Pediatrii opracowała ostatnio wytyczne dotyczące postępowania w żółtaczce, ale tylko u noworodków urodzonych w terminie i w okresie zbliżonym do terminu porodu.7 Wobec braku ogólnego konsensusu, na podstawie przeglądu dostępnych dowodów, opracowaliśmy następujące schematy:
Interwencje:
Jeśli w powyższych badaniach zidentyfikowano podstawową przyczynę patologiczną, to oczywiście należy się nią odpowiednio zająć. Postępowanie z komponentą żółtaczki jest następujące:
Fototerapia
W dużym wieloośrodkowym RCT wykazano, że fototerapia jest bezpieczną i skuteczną metodą obniżania poziomu SBR.8. Poniższy wykres podaje poziom SBR na dany dzień życia i wiek ciążowy, w którym należy rozpocząć fototerapię u zdrowych dzieci z niepowikłaną żółtaczką.
Jednakże w każdej ciąży należy rozważyć rozpoczęcie fototerapii na niższym poziomie, gdy dzieci są w grupie zwiększonego ryzyka z powodu takich czynników jak wentylacja (niższe pH), niski poziom albumin, przyjmowanie wielu leków, które mogą konkurować o wiązanie bilirubiny, siniaki i/lub krwiaki cefalowe oraz sepsa. Wytyczne AAP7 zawierają pewne wskazówki dotyczące obniżenia stężenia w zależności od stopnia ryzyka u noworodków urodzonych w terminie i w okresie zbliżonym do terminu porodu, ale nie zawierają żadnych zaleceń dla dzieci poniżej 35 tygodnia. W związku z tym decyzję o tym, o ile niżej należy zacząć, powinien podjąć konsultant na dyżurze w zależności od indywidualnych uwarunkowań dziecka.
Podsumowanie dla zdrowych, donoszonych dzieci:
| Dzień życia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Uwaga: Aby uzyskać szybszą reakcję u dzieci z poziomem SBR w górnym zakresie, używaj „podwójnych świateł”, tzn. koców biliblancetowych od dołu i jednego lub dwóch świateł od góry. Zestawy biliblancetowe nie są zbyt skuteczne przy ustawieniu niskiej mocy i należy tego unikać9. Powinny one być poddawane okresowym testom pod kątem ich wydajności.
Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
IVIG w połączeniu z fototerapią, w porównaniu z samą fototerapią, wykazała w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, że znacząco zmniejsza maksymalne stężenie bilirubiny w surowicy i potrzebę transfuzji wymiennej u niemowląt z izoimmunologiczną żółtaczką hemolityczną10. Patrz Żółtaczka hemolityczna
Transfuzja wymienna
Szczegóły dotyczące procedury, patrz wytyczne medyczne i pielęgniarskie.
Procedura ta usuwa bilirubinę, usuwa przeciwciała hemolityczne i koryguje niedokrwistość. Bardzo rzadko zachodzi potrzeba wymiany, jeśli nie występuje choroba Rh- lub G6PD. Skrajne wcześniaki czasami wymagają pilnej wymiany, kiedy ich poziom staje się niebezpiecznie wysoki, pamiętając, że „bezpieczny” poziom nie jest zdefiniowany dla takich dzieci. Jednocześnie, skrajne wcześniaki bardzo dobrze reagują na fototerapię.
Wskazania do wymiany:
1. Żółtaczka hemolityczna
Informacje dotyczące choroby Rhesus i innych stanów hemolitycznych, patrz Żółtaczka hemolityczna.
2. Żółtaczka niehemolityczna
W przypadku wcześniaków i noworodków urodzonych po 4. dobie życia w wytycznych AAP zaproponowano poziomy wymiany dla dzieci mniejszego ryzyka (428), średniego ryzyka (376) i większego ryzyka (325). 7 Nie zawiera to jednak wytycznych dotyczących niemowląt
| GA (tygodnie) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-.32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
NOTE: Zwiększona kwasica zwiększa ryzyko odkładania się bilirubiny w mózgu. Jeśli gazy krwi wskazują na narastającą kwasicę, zaleca się wentylację i leczenie wodorowęglanami. Jeśli stężenie bilirubiny jest bardzo wysokie, prawdopodobna jest ostra encefalopatia i często występuje hipowentylacja.
Mezoporforyna cyny
Substancja ta działa poprzez hamowanie oksydazy hemoglobiny i w ten sposób zmniejsza produkcję bilirubiny. Chociaż wydaje się być obiecującym postępem, rozczarowujący jest brak wysokiej jakości danych na poparcie jej stosowania. Była ona przedmiotem przeglądu Cochrane Review 12, w którym stwierdzono, że jej stosowanie nie jest uzasadnione obecnymi dowodami.
Inne interwencje
Chociaż strategie te wydają się biologicznie wiarygodne, nie są szeroko stosowane. Poza sporadycznym stosowaniem fenobarbitonu w przypadku ciężkiej żółtaczki sprzężonej, żadna z nich nie jest obecnie stosowana w tym żłobku.
- Poprawa funkcji wątroby: Fenobarbiton (indukuje enzymy)
- Zmniejszenie krążenia enterohepatic: Agar, węgiel aktywowany,itp. (sekwestruje bilirubinę w jelitach)
- Przerwanie karmienia piersią: Chociaż istnieją pewne dane obserwacyjne kojarzące karmienie piersią z wyższym wczesnym poziomem bilirubiny, nie ma dowodów na to, że przerwanie karmienia piersią jest skuteczne w obniżaniu poziomu bilirubiny. Taka praktyka miałaby istotne potencjalne szkody w kategoriach interferingwith ustanowienia laktacji lub podważenie zaufania matki inherent zdolność do pomyślnego karmienia piersią.11
Żółtaczka mleka matki
To występuje rzadko, szczyty w 2 lub 3 tygodniu, i może persistat umiarkowanie wysokie poziomy przez 3-4 tygodnie przed zmniejszeniem powoli. Jest to rozpoznanie z wykluczenia. U zdrowego niemowlęcia jest uważany za łagodny stan. Jeśli karmienie mlekiem matki zostanie przerwane, stężenie bilirubiny w surowicy zwykle spada, jednak jest to bardzo rzadko wskazane. Potencjalne szkody związane z zaprzestaniem karmienia piersią przewyższają wszelkie ryzyko związane z łagodną lub umiarkowaną hiperbilirubinemią. Etiologia jest nieznana, ale istnieje pewne wsparcie zarówno dla czynnika hormonalnego w mleku działającego na metabolizm wątrobowy niemowlęcia, jak i enzymu (lipazy) ułatwiającego jelitowe wchłanianie bilirubiny.
Key Points
| Key Point | Level of evidence |
| Fototerapia jest bezpieczną, skuteczną metodą obniżania stężenia bilirubiny w surowicy, i zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzję wymienną |  8 |
| Poziom dla rozpoczęcia fototerapii jest oparty wyłącznie na danych obserwacyjnych | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Development of bilirubin transport and metabolism in the newborn rhesus monkey. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and Treatment of Jaundice in the Term Newborn: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Does hyperbiliruninaemia damage the brain of healthy full-term infants? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus in Preterm Newborns: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Neonatal Jaundice – a lighter touch. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Advancement of Dermal Icterus in the Jaundiced Newborn. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant of 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Preventionand Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic żółtaczka u noworodków. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Effective care of the Newborn Infant. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: p517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporphyrins for treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Ostatnio sprawdzane: May, 2006
.