Niedokrwistość z niedoboru żelaza: Badania nad fortyfikacją żelaza dla skutecznych, wykonalnych rozwiązań

Alexandria Kristensen-Cabrera była głównym autorem i zorganizowała studium przypadku poprzez wywiady z dr Juan Pablo Peña-Rosas, który dostarczył istotnych uzupełnień do studium przypadku. Dr Luis Gabriel Cuervo jako mentor dostarczył wskazówek i inspiracji oraz przejrzał i zatwierdził ostateczną wersję. Ruben Grajeda, Michele Gilbert i Louisa Stuwe przejrzeli i zredagowali ostateczne wersje projektu. Louisa Stuwe przetłumaczyła dokument na język hiszpański, który został sprawdzony przez Maríę Medinę. Christopher Khanoyan pomagał przy formatowaniu. Zdjęcia ilustrujące studium przypadku pochodzą z wystawy „Research on the Move” autorstwa fotografki Jane Isabelle Dempster i są częścią projektu PAHO „Sztuka dla badań” (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

What’s the issue?

Oszacowano, że około połowa anemii w populacjach jest spowodowana niedoborem żelaza. Chociaż niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną, inne niedobory witamin i minerałów, przewlekłe stany zapalne, infekcje pasożytnicze i zaburzenia dziedziczne mogą powodować niedokrwistość. Zarówno niedokrwistość i niedobór żelaza mają poważne koszty ekonomiczne i zdrowotne.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza upośledza zdolność dziecka do uczenia się, dalej zagraża jego perspektywom na przyszłość i, w ujęciu zbiorczym, utrudnia rozwój populacji.

Najnowsze szacunki Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) sugerują, że niedokrwistość dotyka około 800 milionów dzieci i kobiet. W rzeczywistości 528,7 mln kobiet i 273,2 mln dzieci poniżej 5 roku życia cierpiało na anemię w 2011 roku, a około połowa z nich miała również niedobór żelaza. Niedożywienie i niedożywienie mikroskładnikami odżywczymi ma poważne konsekwencje ekonomiczne, których koszt szacuje się na 1,4-2,1 biliona USD lub 2-3% światowego produktu krajowego brutto (PKB) rocznie. Inwestycje w zapobieganie niedożywieniu mikroskładnikami odżywczymi i zarządzanie nim skutkują poprawą stanu zdrowia, zmniejszeniem śmiertelności dzieci i matek oraz lepszymi zarobkami, przy czym stosunek korzyści do kosztów wynosi prawie 13 do 1 . Szacowany rozkład częstości występowania niedokrwistości u niemowląt/dzieci i kobiet w ciąży przedstawiono na rycinie 1.

Niedobór żelaza jest najbardziej rozpowszechnionym na świecie niedoborem mikroelementów, często prowadzącym do przewlekłego niedoboru żelaza lub niedokrwistości z niedoboru żelaza (zdefiniowanej przez WHO jako poziom hemoglobiny ? 11g/dl). Wartości graniczne różnią się w zależności od wieku, płci, wysokości nad poziomem morza, palenia tytoniu i stanu ciąży1. Aby uzupełnić zapasy żelaza, mężczyźni potrzebują 0,9 mg, kobiety w wieku rozrodczym 1,3 mg, a kobiety w ciąży 3,0 mg żelaza dziennie. Wysokie spożycie żelaza jest również wymagane dla wzrostu. Inny szacunek z University of Toronto stwierdził, że całkowita (poznawcze i fizyczne) straty z powodu niedoboru żelaza jest około 4.05% PKB rocznie, podczas gdy fizyczne straty same są około 0.57% PKB (obliczone na podstawie 10 krajów rozwijających się) .

Anemia ma poważne konsekwencje zdrowotne u kobiet w ciąży, niemowląt i dzieci. Anemia w ciąży ma liczne skutki zdrowotne dla dziecka, w tym zwiększone ryzyko zahamowania wzrostu, ślepota, poważne choroby, zmniejszenie wydajności poznawczej, kręgosłupa i wad mózgu. Niedokrwistość w ciąży zwiększa również ryzyko poronienia, urodzenia martwego płodu i niskiej masy urodzeniowej, zwiększając tym samym ryzyko śmiertelności niemowląt, jak również powikłań porodowych powodujących krwotok odpowiadający zwiększonemu ryzyku depresji matek i śmiertelności matek. Niedokrwistość z niedoboru żelaza przyczynia się do około 115 000 zgonów matek rocznie na całym świecie. Ponadto, niemowlęta i małe dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza są bardziej narażone na zaburzenia uwagi, zmniejszoną koordynację ruchową i trudności językowe. W przypadku dzieci w wieku szkolnym, ten rodzaj niedokrwistości zmniejsza również uczestnictwo w zajęciach szkolnych. Istnieją mocne dowody wskazujące, że leczenie żelazem dzieci w wieku szkolnym może poprawić niskie wyniki testów zdolności poznawczych i osiągnięć edukacyjnych5.

Badania w praktyce

Krytyczne znaczenie ma zdiagnozowanie przyczyny niedoboru żelaza w celu zastosowania odpowiedniego leczenia. Niedobór żelaza może być wynikiem niezaspokojonych potrzeb (ciąża, wzrost, nieodpowiednia dieta), i/lub zwiększonych strat (przewlekłe zapalenie, infekcje pasożytnicze).

Jedną z możliwości dodania żelaza do diety jest fortyfikacja żelazem (dodanie mikroelementów do żywności) podstawowych produktów spożywczych, takich jak mąka pszenna, mąka kukurydziana i ryż z żelazem i innymi witaminami i minerałami.Niektóre przyprawy, takie jak sól, sosy rybne i sosy sojowe mogą być również fortyfikowane żelazem. Badania wykazały, że fortyfikacja żelaza odpowiada zmniejszeniu częstości występowania anemii. Na przykład, Inicjatywa Fortyfikacji Żywności znalazła dowody, które sugerują, ale nie definitywnie stwierdzić, że częstość występowania anemii znacznie zmniejszyła się w krajach, które wykorzystują fortyfikacji mikroelementów mąki, podczas gdy nie zmieniła się w krajach, które nie. W innym badaniu przyjrzano się skutkom fortyfikacji mąki pszennej i kukurydzianej żelazem i stwierdzono, że fortyfikacja miała „efekt ochronny” przed anemią ciążową. Fortyfikacja mączki kukurydzianej i mąki kukurydzianej może poprawić stan odżywienia, jeśli zostanie wprowadzona na poziomie krajowym w krajach, w których te podstawowe produkty są często spożywane. Stwierdzono wysoką akceptowalność sensoryczną dla wielu środków wzmacniających żelazo. Dwa przeglądy COCHRANE są prowadzone na temat efektów fortyfikacji mąki kukurydzianej, mąki pszennej i ryżu żelazem i innymi witaminami i minerałami w leczeniu anemii. Dostępny jest przegląd dotyczący biodostępności różnych związków żelaza stosowanych w fortyfikacji żywności.

Inną opcją zapobiegania i leczenia niedokrwistości jest suplementacja żelaza. Jest to skuteczna technika, w tym jako metoda zapobiegawcza w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa niedokrwistości matczynej u kobiet w ciąży. Interwencja w wiejskim Wietnamie mierzyła wpływ suplementacji żelaza i mleka wzbogaconego w żelazo na status hemoglobiny kobiet w ciąży. Badanie wykazało, że „stężenia hemoglobiny w obu grupach leczonych nie różniły się znacząco”, ale poziomy hemoglobiny były niższe w grupach porównawczych z suplementacją żelaza .

Fortyfikacja żelaza jest opcją opłacalną: koszt fortyfikacji mąki pszennej żelazem jest często mniejszy niż 1% kosztu hurtowego lub mniej niż 1,00 USD za tonę metryczną. W związku z tym jest ona niezwykle skuteczna: 4,40 USD/rok życia skorygowany niepełnosprawnością (DALY) w przypadku fortyfikacji mąki żelazem w porównaniu z 12,80 USD/rok życia w przypadku suplementacji żelaza i 29 USD/rok życia w przypadku fortyfikacji witaminą A.

Nadmierne spożycie żelaza lub jego przeciążenie może być szkodliwe, potencjalnie prowadząc do przeciążenia żelazem i zaburzeń krwi. Jednak przeciążenie żelazem z powodu rozszerzonego spożycia suplementu żelaza lub fortyfikacji mąki jest bardzo rzadkie,,. Możliwe skutki uboczne żelaza obejmują biegunkę, zaparcia i nudności przy większych dawkach.

Co dalej?

Aby wdrożyć skuteczne, wykonalne strategie fortyfikacji żelaza jako rozwiązanie niedokrwistości z niedoboru żelaza, ważne jest, aby każdy kraj zajął się zaleceniami ekspertów ds. żywienia żelazem i WHO w sposób systematyczny, w tym ustawodawstwem i badaniami, zajął się biodostępnością i podażą fortyfikacji żelaza, edukował ludność na temat niedoboru żelaza i testował osoby za pomocą ścieżek klinicznych dla stężenia ferrytyny w surowicy lub osoczu jako wskaźnika niedoboru i przeciążenia żelazem, jak wskazano na ryc. 3 i 4.

Istnieją trzy główne rodzaje fortyfikacji uznane przez WHO: komercyjna, powszechna i skierowana do populacji wysokiego ryzyka . Uniwersalna fortyfikacja żelaza, gdy nie ma dostępnych opcji niefortyfikowanych, potencjalnie stawia osoby z hemochromatozą (spowodowaną wzrostem spożycia żelaza) na większe ryzyko przeciążenia żelazem. Dlatego też często preferowane są podejścia ukierunkowane lub rynkowe22. Grupy największego ryzyka obejmują kobiety w ciąży, niemowlęta i dzieci w wieku szkolnym.

Choć istnieją istotne dowody na skuteczność fortyfikacji żelaza i suplementów w zmniejszaniu niedokrwistości z niedoboru żelaza, korzyści są utrudnione ze względu na niskie wykorzystanie profilaktycznych usług zdrowotnych w krajach rozwijających się, brak infrastruktury i krajowych inicjatyw politycznych na rzecz fortyfikacji na większą skalę popularnych lokalnych produktów żywnościowych oraz niepełne wdrożenie leczenia zapobiegawczego. W celu skutecznego zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza konieczne jest usunięcie tych przeszkód za pomocą badań naukowych.

Rysunek 3. Ścieżka kliniczna w przypadku niedoboru żelaza

Rys. 4. Ścieżka kliniczna przeładowania żelazem

Według przeglądu dotyczącego fortyfikacji mąki pszennej żelazem, „większość obecnych programów fortyfikacji żelazem jest prawdopodobnie nieskuteczna. W wielu krajach konieczna jest aktualizacja przepisów, tak aby mąka była fortyfikowana odpowiednimi poziomami zalecanych związków żelaza”. Dlatego kraje, w których mąka jest składnikiem podstawowych produktów żywnościowych, powinny stosować się do zaleceń WHO dotyczących poziomów fortyfikacji żelaza w mące pszennej i kukurydzianej. Ważne jest, aby kraje fortyfikowały podstawowe produkty żywnościowe w swoich krajach.

Jakościowe, ukierunkowane badania są krytycznym składnikiem rozwiązania problemu niedokrwistości z niedoboru żelaza. „Pomimo wysokiej częstości występowania i obciążenia chorobami związanymi z tym stanem, istnieje niedostatek dobrej jakości badań oceniających kliniczne efekty matczyne i noworodkowe podawania żelaza u kobiet z niedokrwistością… zmienne lub nieodpowiednie raportowanie danych z badań, które mogą informować o decyzjach dotyczących sprawiedliwości zdrowotnej, może przyczynić się do marnotrawstwa w badaniach i może nie służyć potrzebom ludzi, którzy doświadczają nierówności zdrowotnych.”. Dlatego tak ważne jest wdrażanie strategii badawczych opartych na rzetelnych metrykach, pozwalających na uzyskanie wiarygodnych wyników porównywalnych między krajami i uwzględniających równość zdrowotną (brak możliwych do uniknięcia i niesprawiedliwych różnic w stanie zdrowia). Zgodnie z Polityką PAHO w sprawie badań na rzecz zdrowia (CD49.R10) wszystkie działania mające na celu poprawę zdrowia powinny być oparte na dowodach, a zatem skuteczniej wzmacniać zdrowie publiczne i poprawiać wyniki opieki zdrowotnej.

Dwa badania wspierane przez WHO/PAHO przeprowadzone w 2015 roku przecierają szlaki:

• Rozważania dotyczące opracowania i wdrożenia dyrektyw żywieniowych WHO, oraz
• Protokół dotyczący opracowania wytycznej CONSORT-equity w celu poprawy raportowania równości zdrowotnej w badaniach randomizowanych (patrz ryc. 5) .

Rys. 5. CONSORT-equity: fazy badania

Jednym ze skutecznych sposobów rozwiązania problemu braku podaży żelaza i biodostępności żelaza w dietach jest fortyfikacja żelaza . Fortyfikacja żelaza może pomóc zmniejszyć niedokrwistość z niedoboru żelaza, co może mieć pozytywne skutki rozwojowe w całej populacji, w tym poprawę wyników poznawczych i akademickich, jak również zmniejszenie wad wrodzonych dzieci, śmiertelności matek i dzieci. Poprawa zdolności poznawczych i wyników w nauce, jak również mniejsza liczba opuszczonych dni w szkole może przełożyć się na lepiej wyszkoloną siłę roboczą, co z kolei przyniesie korzyści ekonomiczne. Zmniejszenie negatywnych skutków zdrowotnych prowadzi do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. Podsumowując, istnieje potencjał dla skutecznego, opłacalnego podbicia niedoboru żelaza i braku podaży żelaza, co może skutkować poprawą zdrowia i rozwoju.