Dr Balachandran jest adiunktem, a dr Iyer jest profesorem nadzwyczajnym, Department of Diagnostic Imaging, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Rak jajnika jest drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym ginekologicznym i piątą co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów u kobiet.1Prawie 75% kobiet z rakiem jajnika choruje w zaawansowanym stadium choroby, co wiąże się z gorszym rokowaniem.2W leczeniu raka jajnika nastąpił względny zastój, który przypisuje się późnemu stadium choroby.3Nowotwory jajnika można podzielić na typy nabłonkowe, zarodkowe, zrębu sznura płciowego lub przerzutowe, w zależności od rodzaju komórek, z których się wywodzą.4Podtypy histologiczne nabłonkowego raka jajnika obejmują guzy surowicze, śluzowe, endometrioidalne, jasnokomórkowe i niezróżnicowane. W zaawansowanym stadium choroby wszystkie one wiążą się z podobnie złym rokowaniem.
Rak jajnika może dawać przerzuty poprzez rozsiew wewnątrzotrzewnowy (najczęstszy), inwazję limfatyczną lub hematogenną. Staging raka jajnika jest oparty na wynikach badania laparotomii zwiadowczej. Pełna laparotomia zwiadowcza obejmuje histerektomię z obustronną salpingo-oforektomią, omentektomię, wyrywkowe biopsje i popłuczyny otrzewnej oraz biopsje węzłów chłonnych miednicy/paraaorty.5 System Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO), oparty na badaniach chirurgicznych, jest najczęściej stosowanym systemem oceny zaawansowania choroby (tab. 1).3 Ocena zaawansowania raka jajnika ma decydujące znaczenie, ponieważ wpływa zarówno na rokowanie, jak i na leczenie chorej. Wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku raka jajnika waha się od 80% w I stopniu zaawansowania do 8% w IV stopniu zaawansowania.6Rola badań obrazowych w raku jajnika obejmuje wykrywanie, charakterystykę i ocenę zaawansowania. Badania obrazowe odgrywają ważną rolę w charakteryzowaniu mas jajnikowych, ponieważ liczba łagodnych mas jajnikowych znacznie przewyższa liczbę mas złośliwych.
Ultrasonografia
Łatwa dostępność i stosunkowo niski koszt ultrasonografii sprawiły, że stała się ona badaniem z wyboru we wstępnej ocenie pacjentki z podejrzeniem masy przydatków.7W porównaniu z ultrasonografią przezbrzuszną (3 do 5 MHz), w ultrasonografii przezpochwowej stosuje się sondy o częstotliwości 8 MHz, które zapewniają znacznie lepszą rozdzielczość przydatków.
Jednokomorowe proste torbiele bezechowe o średnicy <5 cm są uważane za rzadko złośliwe, nawet u kobiet po menopauzie.Wielokomorowe torbiele o grubości ściany >3 mm, guzkowatość błony maziowej, brodawkowate uwypuklenia, przegrody o grubości >3 mm oraz masy lito-włókniste lub masy z elementami litymi są uważane za sugerujące raka jajnika.8-11Najbardziej predykcyjną cechą sonograficzną złośliwości w masach torbielowatych są rzuty brodawkowate. Ultrasonograficzny wygląd łagodnych i złośliwych zmian jajnika przedstawiono na rycinach od 1 do 3.
Niektórzy autorzy zaproponowali również systemy punktacji morfologicznej.8-11Cechom morfologicznym, takim jak struktura ściany, grubość ściany torbieli, przegrody i echogeniczność, przypisywane są punkty liczbowe. Systemy punktacji przyczyniły się do standaryzacji interpretacji obrazów ultrasonograficznych. Wykazano, że czułość analizy morfologicznej przy użyciu ultrasonografii w przewidywaniu złośliwości guzów jajnika wynosi od 85% do 97%, podczas gdy jej swoistość waha się od 56% do 95%.7 W ocenie mas jajnikowych wykorzystano również kolorową i pulsacyjną ultrasonografię dopplerowską. Obecność centralnego przepływu krwi w obrębie masy jajnika jest uważana za czynnik sugerujący jej złośliwość.12W ocenie mas jajnikowych wykorzystano wskaźnik rezystywności (RI) i wskaźnik pulsacyjności (PI), ze względu na spodziewaną niską impedancję i wysoki rozkurczowy przepływ krwi w naczyniach krwionośnych zaopatrujących złośliwy guz. Typowo, RI poniżej 0,4 do 0,8 i PI <1 są uważane za sugerujące złośliwość.12-17Jednakże, ze względu na zależność od operatora i nakładanie się tych wskaźników między zmianami złośliwymi i łagodnymi (takimi jak w zapaleniu narządów miednicy mniejszej i endometriozie), przydatność kolorowego i pulsacyjnego Dopplera jest ograniczona.13-17
Obecnie nie ma zgodnej opinii na temat stosowania Dopplerultrasonografii w różnicowaniu między łagodnymi i złośliwymi masami jajnikowymi. Łączne zastosowanie punktacji morfologicznej i badania dopplerowskiego w ocenie mas jajnikowych okazało się bardziej skuteczne niż stosowanie samej oceny morfologicznej lub dopplerowskiej.10,17-19 W dużym wieloośrodkowym badaniu porównującym ultrasonografię, tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) w diagnostyce i ocenie zaawansowania raka jajnika wykazano niewielkie różnice między tymi metodami. Najniższą czułość i najwyższą swoistość rozpoznania wykazało badanie ultrasonograficzne. Autorzy ci stwierdzili, że jeśli podczas wstępnego badania USG jamy brzusznej nie zostanie wykryta choroba w III stopniu zaawansowania, należy wykonać tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI), ponieważ te metody charakteryzowały się większą czułością w wykrywaniu implantów otrzewnowych poza miednicą.20Ocena wszystkich implantów otrzewnowych za pomocą USG ma istotne ograniczenia, w tym zależność od operatora, który wymaga dokładnego przeszukania wszystkich powierzchni otrzewnej oraz obecności gazu w jelitach, który może przesłonić zmiany.21,22
W naszej instytucji wykonujemy badania przezbrzuszne i przezpochwowe wraz z kolorowym Dopplerem w celu scharakteryzowania i zdiagnozowania mas jajnikowych. Część przezbrzuszną badania wykonuje się w celu oceny jajników u pacjentek z jajnikami położonymi powierzchownie oraz w celu oceny dużych mas jajnikowych, które byłyby w całości uwidocznione na obrazach przezbrzusznych.
TK
Zabieg chirurgiczny, w wyniku którego u pacjentki pozostaje choroba resztkowa o maksymalnej średnicy <1 cm, uważa się za optymalną procedurę usuwania guza.23Badania kliniczne wykazały, że optymalne chirurgiczne usunięcie guza wiąże się z korzystniejszą odpowiedzią na pooperacyjną chemioterapię, a tym samym z wydłużeniem czasu przeżycia.24Rola przedoperacyjnej tomografii komputerowej w identyfikacji chorych, którzy są potencjalnymi kandydatami do optymalnego zabiegu usunięcia guza, jest niezwykle istotna. Przeprowadzono badania z wykorzystaniem danych radiograficznych jako narzędzi do selekcji kandydatów do optymalnego zabiegu.23,25 Wzorzec wzrostu guza, taki jak zajęcie przepony, naciekanie ścian bocznych miednicy i wodonercze, został uznany za czynnik wykluczający optymalny wynik leczenia chirurgicznego. U tych pacjentek stosuje się leczenie neoadiuwantowe w celu zmniejszenia zakresu choroby przerzutowej przed chirurgicznym usunięciem guza.
TK była szeroko stosowana w ocenie stopnia zaawansowania raka jajnika.Opisywane wskaźniki dokładności TK w ocenie stopnia zaawansowania przedoperacyjnego wahają się od 60% do 20,26TK przedoperacyjna może być stosowana do identyfikacji miejsc choroby, które są trudne do oceny i usunięcia podczas operacji. Miejsca te obejmują powierzchnię przepony, worek mniejszy, korzeń krezki, wnękę śledziony i węzły paraaortalne nad naczyniami nerkowymi.23Tomografia komputerowa jest również stosowana przedoperacyjnie do oceny miąższu płuc i powierzchni opłucnej pod kątem obecności złogów przerzutowych, a także do oceny obszarów zaotrzewnowych pod kątem przerzutowego powiększenia węzłów chłonnych.
Przerzuty do otrzewnej są dobrze widoczne w tomografii komputerowej ze względu na szybkość skanowania w ocenie zarówno jamy brzusznej, jak i miednicy oraz użycie kontrastu w celu rozciągnięcia jelita. Zastosowanie wielodetektorowej tomografii komputerowej pozwoliło na lepsze wykrywanie implantów otrzewnowych dzięki cieńszym przekrojom, szybszej akwizycji, braku błędnej rejestracji przekrojów i możliwości przekształcania obrazów wielopłaszczyznowych.27 Wygląd TK implantów otrzewnowych i złośliwych guzów jajnika przedstawiono na rycinach 4-7. CT jest nadal ograniczona w swojej zdolności do wykrywania implantów otrzewnowych o wielkości <1 cm.
W naszej instytucji w badaniach CT stosujemy kontrast doustny, doodbytniczy i dożylny. Kontrast doustny jest zużywany w ciągu 90 minut. Następnie wykonuje się spiralną tomografię komputerową przy kolimacji 5 mm w fazie wrotno-żylnej wzmocnienia kontrastowego w 60 sekund po podaniu kontrastu. Istotą stosowania kontrastu doustnego i doodbytniczego jest optymalne rozciągnięcie jelita cienkiego i grubego. Poprawia to wykrywalność tych implantów zaotrzewnowych, które w przypadku braku dobrego doustnego podania kontrastu prawdopodobnie nie zostałyby wykryte z powodu zsumowania objętości z sąsiadującym jelitem cienkim.
MRI
MRI może być stosowany jako narzędzie do rozwiązywania problemów w sonograficznie nieokreślonych masach jajnikowych, zapewniając lepszą charakterystykę tkanek. MRI może być niezwykle dokładny w rozpoznawaniu zmian łagodnych, takich jak dojrzałe teratomy torbielowate (zawierające tłuszcz), endometrioma (zawierające produkty krwi) i niezwyrodniałe naczyniaki przydatków.28 W większości badań, w tym w dużym badaniu wieloośrodkowym, wykazano wyższość MRI zarówno nad USG, jak i TK w rozpoznawaniu złośliwości w nieokreślonych masach jajnika.20 W badaniu MRI najbardziej predykcyjne dla złośliwości są wegetacje w masie torbielowatej i martwica w guzie litym. Obrazowanie wzmocnione gadolinem jest przydatne w określaniu wewnętrznej architektury zmian torbielowatych. Projekcje brodawkowate, martwica guza litego i przegrody mogą być łatwo wykryte w MRI z wzmocnieniem kontrastowym. Implanty otrzewnowe są najlepiej wykrywane na pokontrastowych, zatrzymanych w oddechu, nasyconych tłuszczem obrazach T1. Wykazano, że MRI i CT są równie skuteczne w ocenie zaawansowanego raka jajnika.20,26 Ograniczenia MRI obejmują koszt, długi czas akwizycji i wynikające z tego artefakty ruchowe. Wygląd łagodnych mas jajnikowych i implantów otrzewnowych w badaniu MRI przedstawiono na rycinach 3, 4 i 8.
W naszym ośrodku stosujemy magnes 1,5T i wykonujemy koronalne obrazy T1-zależne, osiowe T2-zależne, strzałkowe T2-zależne oraz przed- i po-gadolinowe osiowe obrazy T1-zależne nasycone tłuszczem. Obrazy osiowe T1-ważone po kontraście nasycone tłuszczem są niezwykle przydatne w wykrywaniu implantów otrzewnowych, martwicy w masie litej oraz uwydatniających się przegród lub wegetacji w masie torbielowatej.Benign mature cystic teratomas contain macroscopic fat, which issuppressed on the fat-saturated sequences and, hence, will behelpful in making the diagnosis.
Ovarian masses with fibrous components include fibroma,fibrothecoma, cystadenofibroma, and Brenner tumor. Włókniste komponenty tych mas mają zwykle bardzo niską intensywność sygnału w T2-ważonym MRI. Torbiele krwotoczne można rozpoznać na podstawie intensywności sygnału krwotoku wewnątrz torbieli i braku wzmocnienia kontrastowego na obrazach pokontrastowych. Zazwyczaj torbiele krwotoczne charakteryzują się wysoką intensywnością sygnału T1 i zmienną intensywnością sygnału T2.
PET
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) wykorzystująca znakowaną 18F fluorodeoksyglukozę (FDG) jest stosunkowo nową metodą obrazowania. Rola PET i PET/CT w diagnostyce i ocenie zaawansowania raka jajnika jest kontrowersyjna. Podawana czułość rozpoznania waha się od 83% do 86%, a swoistość od 54% do 86%.29Wygląd implantów otrzewnowych w badaniu PET przedstawiono na rycinie 4.
Raki jajnika w stadium granicznym i wczesnym mogą dawać wyniki fałszywie ujemne w obrazowaniu PET z powodu niewielkiej ilości tkanki zabarwionej FDG.Wyniki fałszywie dodatnie mogą również wynikać z procesów zapalnych i łagodnych guzów jajnika. Ze względu na ograniczoną rozdzielczość badania PET, małe implanty nowotworowe mogą nie zostać wykryte pomimo zwiększonego wychwytu FDG.29,30Wydaje się, że PET/TK odgrywa pewną rolę w wykrywaniu miejsc nawrotu raka jajnika, gdy wynik badania TK lub MRI jest negatywny pomimo wzrostu stężenia antygenu nowotworowego (CA 125).31
Wnioski
Rola obrazowania w raku jajnika jest potrójna: Wykrywanie, charakterystyka i staging. Wykrycie raka jajnika może być często trudne wyłącznie na podstawie badania fizykalnego. Obrazowanie zaczęło odgrywać kluczową rolę w wykrywaniu raka jajnika. Badania obrazowe odgrywają równie ważną rolę w charakterystyce mas jajnikowych, ponieważ liczba łagodnych mas jajnikowych znacznie przewyższa liczbę mas złośliwych. Przedoperacyjne oznaczanie stopnia zaawansowania choroby za pomocą badań obrazowych ma również zasadnicze znaczenie dla identyfikacji pacjentek, które są potencjalnymi kandydatkami do optymalnej operacji usunięcia guza. W niniejszym artykule dokonano przeglądu roli różnych metod obrazowania w ocenie raka jajnika.
Back To Top