Discussion and Implications for Infection Control during Influenza A (H5) Pandemic
W zasadzie wirusy grypy mogą być przenoszone 3 drogami: aerozolami, dużymi kroplami i przez bezpośredni kontakt z wydzielinami (lub z fomitami). Te 3 drogi nie wykluczają się wzajemnie i, jak zauważono powyżej, mogą być trudne do rozróżnienia w naturalnych zakażeniach.
Dla celów podjęcia decyzji o użyciu respiratorów N95 w pandemii wystarczające jest wykazanie, że przenoszenie aerozoli występuje w znaczących ilościach. Dowody przemawiające za przenoszeniem aerozoli, omówione powyżej, wydają się przekonujące. Pomimo dowodów przytaczanych na poparcie przenoszenia aerozoli, wiele wytycznych lub artykułów przeglądowych mimo to rutynowo stwierdza, że „uważa się, że przenoszenie dużych kropli jest głównym sposobem przenoszenia grypy” (lub podobne stwierdzenia), nie dostarczając dowodów potwierdzających, ani z wcześniej opublikowanych badań, ani z ustaleń empirycznych. Pomimo szeroko zakrojonych poszukiwań nie znalazłem badania, które potwierdzałoby tezę, że przenoszenie przez duże krople jest dominujące, a przenoszenie aerozolowe jest nieistotne (lub nie istnieje). Raporty dotyczące wielu ognisk sugerują, że aerozole grypy są szybko rozcieńczane, ponieważ zakażenia na dalekie odległości występują najbardziej spektakularnie w sytuacjach zatłoczenia i słabej wentylacji (25,26). Jednakże, nawet jeśli infekcje dalekiego zasięgu nie występują łatwo przy wystarczającej wentylacji, nie wyklucza to obecności w bliższym zasięgu cząstek zakaźnych w zakresie mikronowym lub submikronowym, przed którymi maski chirurgiczne oferowałyby niewielką ochronę (29,30). Wielu praktyków zajmujących się kontrolą zakażeń twierdzi, że wprowadzenie środków ostrożności związanych z dużymi kroplami w instytucjach okazało się wystarczające do przerwania epidemii grypy i dlatego przenoszenie aerozoli wydaje się nieistotne. Dowody te są, niestety, niejednoznaczne z powodu kilku czynników zakłócających lub łagodzących. Po pierwsze, bez uzyskania dokładnej diagnozy laboratoryjnej, ogniska wirusa syncytialnego układu oddechowego mogą zostać pomylone z ogniskami grypy (9), co sztucznie zwiększyłoby postrzeganą „skuteczność” środków zapobiegawczych przeciwko grypie opartych na dużych kroplach. Po drugie, często nie prowadzi się badań serologicznych, a zatem nie dokumentuje się zakażeń bezobjawowych (wśród pracowników służby zdrowia duża część zakażeń grypą przebiega bezobjawowo lub jest mylona z inną chorobą). Po trzecie, ponieważ znajdujemy się w okresie międzypandemicznym, a krążące obecnie wirusy od dziesięcioleci dryfują ze szczepów pokrewnych, wszyscy mamy częściową odporność na te wirusy, która jest dodatkowo wzmocniona u zaszczepionych pracowników służby zdrowia. Twierdzi się nawet, że po kilkudziesięciu latach krążenia obecne wirusy grypy ludzkiej ulegają stopniowej atenuacji (32). Wreszcie maski chirurgiczne (stosowane w środkach ostrożności związanych z dużymi kroplami) nie zapewniają niezawodnej ochrony przed aerozolami, ale mimo to mają częściowy efekt ochronny, co dodatkowo gmatwa sprawę (29,30).
Dla kontrastu, sytuacja z pandemicznym szczepem grypy A (H5) stałaby się aż nazbyt jasna, ponieważ nikt nie miałby żadnego stopnia odporności przeciwko takiemu wirusowi, szczepionki nie byłyby dostępne przez wiele miesięcy, a wirusy te byłyby prawdopodobnie wysoce zjadliwe. Chociaż nie zaobserwowano jeszcze skutecznego przenoszenia wirusa A (H5N1) z człowieka na człowieka (żadną metodą), w laboratorium wykazano przenoszenie grypy A (H5N1) przez aerozole z gęsi na przepiórki (33). Tak więc, nawet w obecnym wcieleniu A (H5N1), zakażenie wirusem może generować aerozole, które są zakaźne dla bardzo podatnych gospodarzy. O ile nam wiadomo, jedną z głównych przeszkód w skutecznym przenoszeniu grypy A (H5N1) z człowieka na człowieka jest obecna preferencja wirusa w stosunku do specyficznych receptorów kwasu sialowego. Obecne szczepy nadal preferują α-2,3-podstawione kwasy sialowe, co jest typowe dla wirusów ptasiej grypy, podczas gdy wirusy ludzkiej grypy wiążą się preferencyjnie z α-2,6-podstawionymi kwasami sialowymi (34-36). Najprawdopodobniej jedna z mutacji wymaganych do tego, aby grypa A (H5N1) dała początek szczepowi pandemicznemu, polegałaby na zmianie powinowactwa do receptora na korzyść kwasów sialowych związanych z α-2,6. W przypadku szczepu pandemicznego grypy A (H1N1) z 1918 r. zmiana ta wymagała jedynie 1 lub 2 substytucji aminokwasów (36). Po powstaniu wysoce zakaźnego szczepu grypy A (H5), będzie on prawdopodobnie rozprzestrzeniał się częściowo przez aerozole, podobnie jak inne wirusy grypy ludzkiej.
Ostatnie badania wykazały, że podczas gdy komórki nabłonka ludzkich dróg oddechowych wykazują ekspresję głównie receptora kwasu sialowego α-2,6, komórki wykazujące ekspresję receptora α-2,3 były wykrywane tylko sporadycznie w górnych drogach oddechowych; jednakże, mierzalna ekspresja receptorów kwasu sialowego związanych z α-2,3 została stwierdzona w niektórych komórkach nabłonka pęcherzyków płucnych oraz na połączeniu pęcherzyka płucnego i oskrzelika końcowego (35). Wiązanie wirusa grypy A (H5N1) można wykazać w ludzkich wycinkach tkanek z dróg oddechowych w rozmieszczeniu odpowiadającym rozmieszczeniu receptorów α-2,3 w drogach oddechowych (34,35). Ten wzór wiązania wirusa dobrze koreluje z wynikami autopsji, które wykazują rozległe uszkodzenia pęcherzyków płucnych (34,37), a także dobrze koreluje z obserwacją, że odzyskanie wirusa A (H5N1) jest znacznie trudniejsze z wymazów z nosa niż z wymazów z gardła (37). Tak więc w układzie oddechowym obecne szczepy A (H5N1) wydają się infekować głównie (być może wyłącznie) dolne drogi oddechowe. Jeśli tak jest w istocie, to z kolei sugeruje, że ludzkie przypadki ptasiej grypy zostały nabyte przez kontakt z aerozolem, ponieważ duże kropelki nie dostarczyłyby wirusa do dolnych dróg oddechowych. (Inną hipotezą może być zakażenie przewodu pokarmowego, po którym następuje wiremia i rozprzestrzenianie się wirusa, ale nie wszyscy pacjenci mają objawy żołądkowo-jelitowe). Biorąc pod uwagę silne dowody na przenoszenie aerozoli wirusów grypy w ogóle i wysoką śmiertelność obecnych szczepów ptasiej grypy A (H5N1) (37), zalecenie stosowania półmasek N95, a nie masek chirurgicznych, jako części wyposażenia ochronnego wydaje się racjonalne.
W ostatnim czasie opublikowano wiele wytycznych dotyczących kontroli zakażeń w związku z grypą, niektóre z nich ukierunkowane konkretnie na obecne szczepy A (H5N1), inne jako część bardziej kompleksowych planów pandemicznych, które dotyczą pojawienia się nie tylko pandemicznej postaci A (H5), ale także innych typów wirusów grypy pandemicznej. Mimo że jak dotąd przenoszenie wirusa A (H5N1) z człowieka na człowieka jest bardzo mało skuteczne, wysoka śmiertelność zakażenia i możliwość mutacji wymagają zachowania ostrożności. Stosowanie respiratorów N95 jest uwzględnione w zaleceniach Centers for Disease Control and Prevention z 2004 r. dla pracowników służby zdrowia, którzy leczą pacjentów ze znaną lub podejrzewaną ptasią grypą (38). Aktualne (kwiecień 2006) wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące ptasiej grypy zalecają stosowanie środków ostrożności związanych z przenoszeniem drogą powietrzną, gdy jest to możliwe, w tym stosowanie respiratorów N95 podczas wchodzenia do pomieszczeń pacjentów (39).
Obecnie kilka planów pandemicznych różni się znacznie w swoich zaleceniach dotyczących środków ostrożności związanych z kontrolą zakażeń i PPE. Aktualna wersja kanadyjskiego planu pandemicznego zaleca wyłącznie maski chirurgiczne, lekceważąc dane, które potwierdzają przenoszenie grypy drogą aerozolową (4). Amerykańskie plany pandemiczne (5) oraz plany brytyjskie, zarówno z Narodowej Służby Zdrowia (dostępne na stronie http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) i Agencji Ochrony Zdrowia (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), uznają udział aerozoli w grypie, ale co ciekawe zalecają maski chirurgiczne w rutynowej opiece; użycie respiratorów N95 jest zarezerwowane dla ochrony podczas „procedur aerozolizujących” (5,40). Zalecenia te nie uwzględniają faktu, że zakaźne aerozole będą również generowane przez kaszel i kichanie. Australijski plan zarządzania pandemią grypy (czerwiec 2005 r.) zaleca półmaski N95 dla pracowników służby zdrowia (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), a we Francji Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(styczeń 2006 r.) zaleca półmaski FFP2 (odpowiednik półmasek N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Biorąc pod uwagę dowody naukowe, które potwierdzają występowanie przenoszenia grypy drogą aerozolową, konieczne wydaje się dokładne ponowne przeanalizowanie obecnych zaleceń dotyczących wyposażenia PPE.
.