Preseptal, orbital cellulitis require different treatment regimens

Wydanie: May 2016

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL

Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość jest publikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość jest publikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Back to Healio

Piętnastoletnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z obrzękiem lewej górnej powieki. Pacjentka przyznała się do dłubania w pryszczu tydzień wcześniej, a powieka stawała się z czasem coraz bardziej opuchnięta, z gwałtownym wzrostem obrzęku w ciągu ostatnich 24 godzin.

Gdy pacjentka zgłosiła się na oddział ratunkowy (ED), ledwo była w stanie otworzyć lewe oko. Powieka była wrażliwa, czerwona i ciepła w dotyku.

Lekarz dyżurny poprosił o konsultację okulistyczną. Przed naszym przybyciem wykonano tomografię komputerową (CT) z dożylnym podaniem kontrastu. Pacjentka miała temperaturę 98,2° Fahrenheita. Pełna morfologia krwi wykazała nieznacznie podwyższony poziom leukocytów.

Ostrość wzroku pacjenta wynosiła 20/20 na 10 stóp w prawym oku i 20/30 na 10 stóp w lewym oku. Źrenice były równe, okrągłe i reaktywne na światło bez względnego defektu aferentnej źrenicy. Mięśnie zewnątrzgałkowe miały pełny zakres ruchu bez bólu w każdym oku. Rogówka była czysta, spojówka nie była nastrzyknięta i nie było drenażu z samego oka.

Pacjentka zaprzeczyła jakimkolwiek wcześniejszym epizodom zapalenia powiek. Wskazała, że w niedalekiej przeszłości miała podobny ropień na stopie, który samodzielnie zdrenowała. Wygoił się on samoistnie bez powikłań. Nigdy nie miała wykonywanego kompleksowego badania okulistycznego. Zaprzeczyła jakimkolwiek niedawnym infekcjom zatok, gorączce, grypie lub zabiegom stomatologicznym. Pacjentka nie miała żadnych znanych alergii na leki. Nie przyjmowała żadnych leków.

Diagnostyka, leczenie

Knutson R

Pacjentkę zdiagnozowano jako preseptal cellulitis lewej górnej powieki z ogniskowym ropniem powieki. Przed przybyciem na izbę przyjęć podano dożylnie ceftriakson. Tomografia komputerowa wykazała ogniskową, wzmacniającą się zmianę polegającą na gromadzeniu się płynu w górnej i bocznej tkance podskórnej, przylegającą do globusa, ale od niego oddzieloną. Zmiana miała wymiary 25 mm na 11 mm na 18 mm. Nie było żadnych złamań ani zajęcia zatok. Nie stwierdzono zajęcia przestrzeni posteptalnej.

Nacięliśmy i zdrenowaliśmy ropień, podczas gdy pacjentka była w sedacji. Nie stosowano znieczulenia miejscowego. Wykonano poziome nacięcie skalpelem nr 11, a następnie zdrenowano krew i ropę z ropnia. Materiał ropny został pobrany i przesłany do laboratorium mikrobiologicznego w celu wykonania posiewu i barwienia metodą Grama. Na ranę nałożono maść okulistyczną Bacitracin, którą pozostawiono otwartą, aby ułatwić dodatkowy drenaż i umożliwić gojenie w drodze intencji wtórnej.

Pacjentka rozpoczęła leczenie doustną amoksycyliną-klawulanianem w dawce 500 mg-125 mg dwa razy dziennie. Poinstruowano ją, aby kontynuowała doustny antybiotyk przez 10 dni, trzy razy dziennie stosowała maść okulistyczną z bacytracyną na powiekę i w razie potrzeby przyjmowała ibuprofen w razie bólu. Zalecono stosowanie ciepłych okładów cztery razy dziennie w celu ułatwienia drenażu. Pacjentka została poinstruowana, aby zgłosić się do naszej kliniki okulistycznej 2 dni później.

Kolejna wizyta

Na wizycie kontrolnej powieka pacjentki była znacznie mniej obrzęknięta, a jej oko mogło się pełniej otworzyć. Rana nie pokryła się jeszcze strupem, ale nie sączyła się już z niej wydzielina. Wyniki posiewu wskazywały na metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA) i niewrażliwość pacjentki na penicyliny. Biorąc jednak pod uwagę, że stan pacjentki już się poprawił, utrzymano u niej doustną amoksycylinę-klawulanian przez pełny 10-dniowy kurs.

Tę decyzję poparły wytyczne dotyczące leczenia zapalenia tkanki łącznej w okolicy przedsionkowej z MRSA. Jeśli obecny jest szczep oporny i nie odpowiada na początkowe leczenie amoksycyliną-klawulanianem, pacjent powinien zostać przestawiony na lek o aktywności przeciw MRSA, taki jak doksycyklina, trimetoprim-sulfametoksazol, klindamycyna lub antybiotyk podawany dożylnie, jeśli zakażenie jest poważniejsze. Ponieważ pacjent w tym przypadku zareagował na leczenie amoksycyliną-klawulanianem, terapia ta była kontynuowana.

Hodowla wykazała również, że organizm zakaźny był wrażliwy na miejscowo stosowaną maść okulistyczną z bacytracyną. Maść ta również była kontynuowana. Warto zauważyć, że ponieważ MRSA stał się bardzo rozpowszechniony w zakażeniach skóry, najnowsze wytyczne dotyczące leczenia przednioguzkowego zapalenia tkanki łącznej zalecają stosowanie środka skutecznego wobec MRSA jako pierwszej linii leczenia.

Pacjentka wróciła na drugą wizytę kontrolną 4 dni później. W tym czasie utworzył się strup, a powieka nie była już obrzęknięta. Pacjentka została poinstruowana, aby nie zdejmować strupka i kontynuować stosowanie maści okulistycznej z bacytracyną do czasu ustąpienia strupka. Poinstruowano ją również, aby ukończyła pełny 10-dniowy kurs doustnej amoksycyliny-klawulanianu.

Anatomia, patofizjologia

Przegroda oczodołowa rozciąga się od okostnej kości czołowej i wchodzi w blaszkę stępu powieki. Ta włóknista tkanka zapobiega przedostawaniu się zakażenia do oczodołu, gdzie miałoby ono dostęp do mózgu.

Przedseptyczne (lub okołooczodołowe) zapalenie tkanki łącznej jest zakażeniem tkanek powiek znajdujących się przed przegrodą oczodołową. Z kolei zapalenie tkanki łącznej oczodołu (lub posteptalne) jest zakażeniem tkanki oczodołu, zlokalizowanym za przegrodą oczodołu. Przedseptyczne zapalenie tkanki łącznej może przejść w oczodołowe zapalenie tkanki łącznej, jeśli dojdzie do przerwania przegrody oczodołowej.

Etiologia

Przedseptyczne zapalenie tkanki łącznej może być spowodowane przez hordeolum lub gradówkę, ostre dacryocystitis, uraz, pozagałkowe zakażenia skóry, zapalenie zatok, zakażenia układu oddechowego lub zakażenia ucha. Zapalenie tkanki łącznej oczodołu może być spowodowane zapaleniem zatok, urazem, infekcjami ogólnoustrojowymi lub powstać jatrogennie podczas zabiegu chirurgicznego. Może być również spowodowane rozprzestrzenianiem się zakażeń okołordzeniowych obejmujących twarz, tarczę nerwu wzrokowego, worek łzowy lub zęby. Blaszka oczodołowa kości etmoidalnej, która jest cienka jak papier (lamina papyracea), jest często zaangażowana w zapalenie tkanki łącznej oczodołu, ponieważ może umożliwić przejście infekcji przez cienką kość etmoidalną do oczodołu.

Częste patogeny występujące w obu schorzeniach to Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex lub herpes zoster.

Postawienie diagnozy

Pacjent z zapaleniem tkanki łącznej przedniego odcinka oczodołu lub oczodołu przedstawia się z tkliwą, czerwoną, obrzękniętą powieką i okolicą. Powieka może być tak obrzęknięta, że pacjent nie może otworzyć oka. Jeśli infekcja ma charakter preseptalny, oko nie będzie proptotyczne, nie będzie ograniczenia mięśni zewnątrzgałkowych, a pacjent nie będzie odczuwał bólu przy ruchach gałek ocznych. Źrenice powinny reagować normalnie, bez wady aferentnej źrenic. Zazwyczaj nie występuje lub występuje minimalny zastrzyk spojówkowy. Często w preseptal cellulitis można zaobserwować przyczynę zewnętrzną.

W przeciwieństwie do tego, pacjent z zapaleniem tkanki łącznej oczodołu będzie miał ból przy ruchach gałek ocznych, ograniczenie mięśni zewnątrzgałkowych i proptozę. Ponadto zwykle obserwuje się nastrzyknięcie spojówki i chemozę. Pacjent może mieć zeza i następującą po nim diplopię z powodu ograniczenia ruchów mięśni zewnątrzgałkowych. W ciężkich przypadkach u pacjenta może wystąpić neuropatia wzrokowa z względnym aferentnym uszkodzeniem źrenicy. Pacjent często ma gorączkę i związane z nią dolegliwości.

W celu odróżnienia zapalenia tkanki łącznej przedniego odcinka oczodołu od zapalenia tkanki łącznej oczodołu, pacjent musi być zapytany o przebyte ostatnio choroby, infekcje zatok, zabiegi chirurgiczne lub prace stomatologiczne. Jeśli podejrzewa się zapalenie tkanki łącznej oczodołu, wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej oczodołu i zatok. Tomografia komputerowa może ujawnić zapalenie zatok lub powstanie ropnia. Bez wykonania tomografii komputerowej klinicysta może być w stanie zróżnicować zapalenie tkanki łącznej przednioprzegrodowej poprzez wyczucie palpacyjne lokalizacji. Pełna morfologia krwi może być pomocna w określeniu, czy istnieje rozległa infekcja. Otwarte rany i dreny z ran powinny być posiewane.

Typowy schemat leczenia

Preseptalne zapalenie tkanki łącznej leczy się antybiotykami doustnymi. Tradycyjnie, jako leczenie pierwszego rzutu, powszechnie stosuje się amoksycylinę-klawulanian. Powszechnie stosowane są również cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak cefpodoksym i cefdynir. Jeśli pacjent jest uczulony na penicyliny, można zastosować trimetoprim-sulfametoksazol lub moksyfloksacynę. Jeśli podejrzewa się MRSA, należy przepisać trimetoprim-sulfametoksazol, doksycyklinę lub klindamycynę.

Obecne wytyczne zalecają stosowanie środka skutecznego przeciwko MRSA jako leczenia pierwszego rzutu, ze względu na dużą częstość występowania MRSA w przypadkach preseptal cellulitis. Jednak ani doksycyklina, ani trimetoprim-sulfametoksazol nie są skuteczne wobec niektórych szczepów paciorkowców, a doksycyklina nie powinna być stosowana u dzieci. W związku z tym, aktualnym zaleceniem jest albo przepisanie samej klindamycyny, albo trimetoprimu-sulfametoksazolu jako dodatku do amoksycyliny-klawulanianu, cefpodoksymu lub cefdyniru.

Szerokie przypadki zapalenia tkanki łącznej przed przegrodą lub podejrzenie zapalenia tkanki łącznej oczodołu zwykle wymagają hospitalizacji z dożylnym podawaniem antybiotyków. Pacjenta należy obserwować codziennie aż do uzyskania poprawy, a następnie w regularnych krótkich odstępach czasu aż do ustąpienia objawów.

Orbitalne zapalenie tkanki łącznej leczy się antybiotykami dożylnymi o szerokim spektrum działania, a pacjenta należy przyjąć do szpitala. Środki mogą obejmować ampicylinę-sulbaktam, piperacylinę-tazobaktam, ceftriakson, moksyfloksacynę lub metronidazol. Jeśli podejrzewa się MRSA, można zastosować trimetoprim-sulfametoksazol, tetracykliny, wankomycynę lub klindamycynę.

Podczas pobytu w szpitalu pacjent powinien być wielokrotnie w ciągu dnia poddawany ponownej ocenie. Kiedy zapalenie tkanki łącznej oczodołu wykaże wymierną poprawę, można rozpocząć podawanie antybiotyków doustnych i odstawić antybiotyki dożylne.

Duże, dobrze odgraniczone ropnie, tak jak u pacjenta w naszym przypadku, powinny być drenowane chirurgicznie. W przypadku zajęcia zatok może być konieczna operacja i drenaż zatok. W każdej sytuacji, jeśli w ciągu 1 do 2 dni nie nastąpi poprawa stanu pacjenta, wskazana jest powtórna tomografia komputerowa i pełna morfologia krwi.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptal cellulitis. UpToDate Website. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Updated December 21, 2015. Accessed April 11, 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Preseptal cellulitis/orbital cellulitis. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Preseptal cellulitis, Orbital cellulitis. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• Więcej informacji:
• Rachel Knutson, BA, planuje w tym roku ukończyć Pacific University. Można do niej dotrzeć pod adresem [email protected].
• Leonid Skorin Jr, OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, praktykuje w Mayo Clinic Health System w Albert Lea, Minn. i jest członkiem Rady Redakcyjnej Primary Care Optometry News. Można go osiągnąć w Mayo Clinic Health System; [email protected].

Disclosures: Knutson i Skorin zgłaszają brak istotnych ujawnień finansowych.

.