Uchyłki przełyku

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Pochyłki przełyku występują w całym przełyku. W przypadku występowania w proksymalnej części przełyku określa się je jako uchyłki Zenkera i są one wynikiem osłabienia mięśni w „trójkącie Killiana”. Obszar ten, położony w tylnej części gardła, jest szczególnie podatny na zwiększone ciśnienie w przełyku, co można zaobserwować w przypadku dysmotalności przełyku i zaburzeń funkcji górnego zwieracza przełyku. Ten mechanizm powstawania uchyłków określany jest jako pulsacja. Uchyłki Zenkera nie są „prawdziwymi” uchyłkami w tym sensie, że nie dotyczą wszystkich poziomów ściany przełyku, a jedynie błona śluzowa ulega przepukleniu przez słaby obszar mięśni.

Uchyłki środkowego odcinka przełyku mogą być wrodzone lub nabyte. Nabyte uchyłki mogą być albo uchyłkami pulsacyjnymi, albo tak zwanymi uchyłkami trakcyjnymi. Uchyłki trakcyjne powstają, gdy siły zewnętrzne w śródpiersiu pociągają za ścianę przełyku. Jest to najczęściej obserwowane w obecności limfadenopatii śródpiersia wtórnej do zakażenia (histoplazmoza, gruźlica) lub nowotworu złośliwego.

Dystalne uchyłki przełyku (uchyłki epiphrenic) występują również w obecności zwiększonego ciśnienia w przełyku w wyniku dysmotility i dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku (achalazja, nadciśnienie LES). Podobnie jak uchyłki Zenkersa, uchyłki epifreniczne są również pseudodiverticulami.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma uchyłek przełyku?

Duchyłki przełyku diagnozuje się za pomocą połykania baru. Bar wypełnia uchyłki i może również ujawnić nieprawidłową motorykę przełyku związaną z powstawaniem uchyłków.

A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców:

Uchyłki przełyku mogą przebiegać bezobjawowo. Jednakże, gdy są objawowe, pacjenci mogą mieć różne dolegliwości, od łagodnej dysfagii do nawracających regurgitacji i aspiracji.

Bezobjawowi pacjenci z uchyłkiem Zenkera zazwyczaj skarżą się na halitozę, dysfagię, uczucie masy na szyi i regurgitację, ponieważ uchyłek wypełnia się niestrawionym pokarmem. Uchyłek Zenkera może czasami stać się wystarczająco duży, aby uciskać i blokować przełyk. Mogą wystąpić powikłania płucne związane z nawracającą regurgitacją i aspiracją, w tym przewlekły kaszel, zapalenie płuc, a nawet ropień płuca.

Uchyłki trakcyjne środkowego odcinka przełyku są zwykle małe i bezobjawowe.

Pulsacyjne uchyłki środkowego odcinka przełyku i uchyłki epifreniczne występują zwykle w warunkach współistniejących zaburzeń motoryki. Objawy związane z uchyłkami są trudne do odróżnienia od tych związanych z zaburzeniami motoryki i obejmują dysfagię, regurgitację, aspirację i ból w klatce piersiowej.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

Uchyłki przełyku występują u starszych pacjentów, na ogół u tych w wieku powyżej 50 lat. Wszystkie podtypy są rzadkimi rozpoznaniami. Zenkers ma szacowaną częstość występowania od .01 do .11% i jest najczęstszym z uchyłków przełyku.

C. Historia Część 3: Konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować uchyłki przełyku.

• Pierścienie przełykowe

• Pręgi przełykowe

• Zwężenia przełyku

• Achalazja

• GERD

• Rak przełyku

.

• Skurcz przełyku

• Nadciśnienie na LES lub UES

Wszystkie powyższe rozpoznania mogą być trudne do odróżnienia od potencjalnego uchyłka przełyku na podstawie wywiadu i badania fizykalnego i mogą wymagać połykania baru, manometrii, endoskopii lub monitorowania pH w celu rozróżnienia.

D. Badanie przedmiotowe.

Badanie przedmiotowe pacjentów z uchyłkiem przełyku jest zwykle prawidłowe, ale w zaawansowanych przypadkach może ujawnić masę na szyi, wyniszczenie i dowody powikłań płucnych.

E. Jakie badania diagnostyczne powinny być wykonane?

N/A

Jakie badania laboratoryjne (jeśli są) powinny być zlecone, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Badania laboratoryjne nie są przydatne w diagnostyce uchyłków przełyku.

Jakie badania obrazowe (jeśli są) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Przełyk może być przypadkowo stwierdzony w badaniu RTG klatki piersiowej, tomografii komputerowej (TK) i endoskopii. Jednak połykanie baru jest wskazanym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia uchyłka przełyku, niezależnie od tego, czy uchyłek znajduje się w proksymalnym, środkowym czy dystalnym odcinku przełyku.

Po postawieniu diagnozy pacjenci mogą wymagać manometrii przełyku i monitorowania pH w celu oceny stopnia dysmotywacji przełyku i refluksu, aby pokierować interwencją chirurgiczną. Endoskopia powinna być wykonywana z zachowaniem ostrożności podczas oceny pacjenta z dysfagią, jeśli uważa się, że uchyłek jest możliwy. EGD wykonana u pacjenta z uchyłkiem przełyku zwiększa ryzyko perforacji.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

N/A

III. Postępowanie domyślne.

Tradycyjne leczenie uchyłków przełyku było chirurgiczne. Mniej inwazyjne, endoskopowe metody leczenia również stają się bardzo rozpowszechnione i są leczeniem z wyboru u pacjentów, którzy nie są idealnymi kandydatami do leczenia chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne

Zenkers- Istnieje kilka różnych procedur chirurgicznych stosowanych w leczeniu uchyłków Zenkersa, przy czym preferowaną opcją jest jednoczesna diverticulektomia i myotomia cricopharyngeal. Uchyłek jest resekowany, a w celu zmniejszenia zwiększonego ciśnienia, które w odczuciu chorego przyczynia się do powstawania uchyłków Zenkersa, nacina się mięsień zwieracza górnego przełyku.

Inne procedury obejmują samotną uchyłkolektomię, dwuetapową procedurę uchyłkolektomii, po której wykonuje się miotomię cricopharyngeal i wreszcie izolowaną miotomię cricopharyngeal. W przypadku bardzo dużych uchyłków (powyżej 10 cm) stosuje się dodatkową procedurę – diverticulopleksję, która ma na celu zmniejszenie powikłań występujących po diverticulektomii i miotomii. W przypadku diverticuloplexy uchyłek jest pociągany doczaszkowo i mocowany do mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie wykonywana jest miotomia cricopharyngeal.

Uchyłek środkowy i nadprzełykowy – Uchyłki środkowo-przełykowe są zwykle małe, bezobjawowe i często nie wymagają naprawy. Jeśli uchyłki w nadbrzuszu i środkowym odcinku przełyku są objawowe, należy przeprowadzić dalszą ocenę potencjalnych współistniejących zaburzeń motoryki.

Pacjenci z minimalnymi objawami powinni być leczeni zachowawczo. Pacjenci z ciężkimi objawami mogą być dalej oceniani pod kątem interwencji chirurgicznej z uchyłkiem jelita grubego i długą miotomią esopagealną (która łagodzi podciśnienie/przyczynę zwiększonego ciśnienia śródściennego). Zabieg antyrefluksowy może być wykonany w tym samym czasie, jeśli zostanie wykryty przez przedoperacyjną sondę pH. Należy starannie ocenić, czy konieczna jest interwencja chirurgiczna. Operacja ta jest tradycyjnie wykonywana przez torakotomię tylno-boczną, ale ostatnio opisano metody laparoskopowe.

Podejścia endoskopowe

W leczeniu uchyłka Zenkersa dostępnych jest również kilka metod endoskopowych, które zapewniają dobre złagodzenie objawów przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby powikłań okołooperacyjnych. Przy użyciu lasera CO2 lub endoskopowego staplera, wspólna ściana utworzona przez tylną część przełyku i przednią część uchyłka jest przecinana tworząc jedno światło. Obie procedury okazały się skuteczne, z pewnymi dowodami na zmniejszenie ryzyka perforacji przy użyciu staplera endoskopowego.

A. Natychmiastowe postępowanie.

Pacjenci z uchyłkami przełyku wymagający przyjęcia do szpitala zazwyczaj wymagają naprawy lub są hospitalizowani z powodu powikłań uchyłków, w tym aspiracji lub ciężkiego niedożywienia. Leczenie tych powikłań jest ważne przed interwencją chirurgiczną. Jednak ich obecność wskazuje również na ciężkość choroby, która wymaga naprawy uchyłków.

B. Physical Examination Tips to Guide Management.

Post-operative and post-procedure fever should prompt consideration of mediastinitis/perforation.

Surgical wound should be monitored to ensure proper healing.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania postępowania.

Pacjenci są zazwyczaj pozbawieni miesiączki przez 1-2 dni po naprawie. Przed rozpoczęciem stosowania diety wykonuje się połykanie gastrografiny w celu potwierdzenia udanej interwencji bez powikłań.

D. Postępowanie długoterminowe.

Pacjenci powinni być obserwowani w okresie okołooperacyjnym w celu zapewnienia trwałego ustąpienia objawów i braku rozwoju powikłań.

E. Najczęstsze pułapki i skutki uboczne postępowania.

• Dokumentowana śmiertelność okołooperacyjna w przypadku miotomii cricopharyngeal z uchyłkiem lub bez uchyłku wynosi około 1.8%

• Powikłania uchyłkowatości i miotomii cricopharyngeal obejmują:

  ◦ porażenie strun głosowych, które często jest przemijające (3.1%)

  ◦ Przetoka przełykowo-skórna (1,8%)

  ◦ Mediastinity

  ◦ Zwężenie przełyku

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi.

N/A

A. Niewydolność nerek.

Typowa ocena przedoperacyjna pod kątem stosunku ryzyka do korzyści oraz postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z CKD.

B. Niewydolność wątroby.

Typowa ocena przedoperacyjna pod kątem stosunku ryzyka do korzyści oraz postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z chorobą wątroby.

C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca.

Typowa ocena przedoperacyjna pod kątem stosunku ryzyka do korzyści oraz postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z niewydolnością serca.

D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych.

Typowa ocena przedoperacyjna pod kątem stosunku ryzyka do korzyści oraz postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z chorobą wieńcową.

E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne.

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

F. Nowotwór złośliwy.

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe stosowanie steroidów itp.).

Rozważenie okołooperacyjnego podawania steroidów w dawce obciążającej.

H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD).

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc będą prawdopodobnie mieli większe nasilenie objawów płucnych i częste zaostrzenia POChP/RAD, jeśli obecny jest element aspiracji.

I. Gastrointestinal or Nutrition Issues.

Those with severe malnutrition resulting from esophageal obstruction or chronic regurgitation may require gastrostomy tube placement preoperative.

J. Hematologic or Coagulation Issues.

Coagulopathic patients should be corrected with FFP and Vitamin K prior to surgical intervention with goal coagulation profile and platelets dependent on surgeon’s preference.

K. Demencja lub choroba psychiczna/leczenie.

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

A. Rozważania dotyczące wypisu w trakcie hospitalizacji.

Jeśli pacjent po naprawie gorączkuje lub doświadcza ostrego nasilenia bólu, należy ocenić miejsce nacięcia chirurgicznego i sprawdzić zdjęcie rentgenowskie z uwzględnieniem TK klatki piersiowej lub tkanek miękkich szyi w celu oceny zapalenia śródpiersia. Jeśli badania obrazowe ujawnią poszerzenie tkanek okołotchawiczych z dowodami obecności gazu w śródpiersiu lub tkankach miękkich szyi, pacjent wymaga natychmiastowej oceny dróg oddechowych, podania antybiotyków i pilnego chirurgicznego oczyszczenia.

B. Przewidywana długość pobytu.

Pacjenci są zazwyczaj wypisywani w 3. dobie pooperacyjnej.

C. When is the Patient Ready for Discharge.

Once post-operative imaging reveals adequate diverticular repair without complication, the patient may resume a diet. Jeśli jest to tolerowane i nie występują objawy powikłań chirurgicznych, pacjent może zostać wypisany.

D. Ustalenie terminu obserwacji klinicznej.

N/A

Kiedy należy ustalić termin obserwacji klinicznej i z kim.

Pacjent powinien zgłosić się do chirurga lub endoskopisty, który wykonał zabieg naprawczy, za 1-2 tygodnie w celu sprawdzenia rany i ponownej oceny objawów. Pacjenci są zwykle wypisywani na miękkiej diecie mechanicznej i będą wymagać kontroli przed rozszerzeniem diety.

Jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić najlepszą pierwszą wizytę w klinice.

Brak

Jakie badania należy zlecić ambulatoryjnie przed lub w dniu wizyty w klinice.

Brak

E. Uwagi dotyczące umiejscowienia.

Nie

F. Prognosis and Patient Counseling.

Oba sposoby, zarówno chirurgiczny, jak i endoskopowy, mają wysoki wskaźnik powodzenia w zakresie poprawy objawów (>90%). Interwencja chirurgiczna wiąże się ze śmiertelnością okołooperacyjną wynoszącą około 1,8%. Wskaźnik nawrotów po diverticulektomii i myotomii cricopharyngeal w przypadku uchyłków Zenkersa wynosi około 3,6%. Endoskopowe metody leczenia mają niższy odsetek powikłań w porównaniu z interwencją chirurgiczną.

Pacjenci, u których występują nawracające objawy dysfagii i regurgitacji, powinni zaplanować badania kontrolne w celu oceny nawrotu uchyłków lub powikłań chirurgicznych, takich jak zwężenie przełyku.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

Nie

B. Odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające ponownemu przyjęciu do szpitala.

Pacjenci powinni być wypisywani na miękkiej diecie mechanicznej i nie powinni rozszerzać diety do czasu dalszej obserwacji.

Pacjenci powinni być wypisywani z odpowiednią kontrolą bólu.

Nie wolno podnosić ciężkich przedmiotów ani obciążać się przez tydzień po zabiegu.

VII. Jakie są dowody?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. „Diverticula of the esophagus.”. Surg Clin North Am.. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. „Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.”. Gastroenterology… vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. „Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. „Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. „Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. „Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: technika wspomagana kapturkiem vs. technika wspomagana divertikuloskopem.”. Endoskopia… vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. „Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. „Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoskop. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. „Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol… vol. 108. 1999. pp. 810-5.