Wysypki u osób starszych: przegląd

Revised: Czerwiec 2020 Opublikowano: Luty 2013

Wprowadzenie

Nasza skóra jest złożoną strukturą komórek i białek, które nieustannie działają w celu ochrony i utrzymania prawidłowych funkcji organizmu. Wraz ze starzeniem się skóry następuje stopniowy spadek jej zdolności do odpowiedniego podtrzymywania tych procesów. Naskórek staje się cieńszy, a ilość kolagenu, którego wcześniej było pod dostatkiem w skórze właściwej, stale spada. Pojawiają się charakterystyczne zmarszczki, a skóra staje się coraz bardziej delikatna. Spada liczba komórek Langerhansa w warstwie podstawnej naskórka, co zwiększa skłonność do infekcji skórnych. Nic więc dziwnego, że częstość występowania różnych chorób skóry zmienia się wraz z wiekiem.

Diagnostyka wysypki

Czas trwania wysypki może być użytecznym przewodnikiem po prawdopodobnej diagnostyce różnicowej. Choroba zakaźna i reakcje na leki mogą mieć krótki przebieg, natomiast łuszczyca i wyprysk mogą występować dłużej (ramka 1).

Dodatkowym rozróżnieniem, które dostarcza przydatnych informacji diagnostycznych, jest obecność i jakość świądu (ramka 2). Stany przednowotworowe lub złośliwe, takie jak choroba Bowena, zwykle przebiegają bezobjawowo. Łuszczyca może często wiązać się z lekkim świądem, ale rzadko powoduje utratę snu z powodu drapania. Jednak utrata snu z powodu świądu jest charakterystyczna dla egzemy.

• More than just skin deep: considerations when managing ageing skin

Uogólniony świąd (pruritus) jest częstą dolegliwością wśród osób starszych. Najczęstszą przyczyną uogólnionego świądu jest kseroza (suchość skóry), którą łatwo leczy się poprzez unikanie produktów mydlanych i zwiększone stosowanie emolientów. Kluczowe znaczenie ma odróżnienie przypadków rozległego świądu z pierwotną chorobą skóry (zwykle zapalną) od tych z wtórną chorobą skóry spowodowaną urazem w wyniku przewlekłego drapania (ramka 3). Leczenie świądu opiera się na identyfikacji przyczyny, chociaż nie zawsze jest to możliwe (np. świąd starczy).

Wodny krem z 1% mentolem jest przydatny w łagodzeniu świądu w większości przypadków, natomiast w szczególnych przypadkach odpowiednie mogą być takie metody leczenia, jak fototerapia. W uogólnionym świądzie z wykwitami typowe jest oszczędzanie środkowej części pleców, ponieważ pacjent nie jest w stanie dotrzeć do tego obszaru, aby się podrapać bez użycia narzędzia (ryc. 1). W przypadku przewlekłego drapania mogą powstawać charakterystyczne guzki erozyjne (nodular prurigo), które są powszechnie widoczne na nogach i ramionach. Typowe jest występowanie przewagi po stronie niedominującej. Może również wystąpić miejscowy świąd jako konsekwencja przewlekłego drapania, co prowadzi do powstania ogniskowego obszaru lichenifikacji i hiperkeratozy (liszaj prosty).

Ważne dermatozy świądowe u osób starszych

Świąd jest intensywnie swędzącym zakażeniem przez roztocza specyficzne dla człowieka. Rozprzestrzenia się głównie przez kontakt skóra-skóra, chociaż roztocza mogą przetrwać na odzieży i bieliźnie przez kilka dni. Szybkie rozprzestrzenianie się w szpitalach i innych instytucjach jest powszechne, szczególnie wśród osób starszych i innych osób z obniżoną odpornością. Świąd jest spowodowany uczuleniem na roztocza, odchody lub jaja, które trwa zazwyczaj od 2 do 6 tygodni po zarażeniu. Kolejne inwazje powodują szybsze pojawienie się wysypki i jej objawów. Charakterystyczne są rumieniowe grudki i wykwity. Charakterystyczna nora roztocza świerzbowca jest linijną, szarą, nitkowatą zmianą, często z pęcherzykiem na jednym końcu i reprezentuje drogę samicy roztocza.

Zmiany skórne są rozmieszczone symetrycznie i zazwyczaj dotyczą przestrzeni międzypalcowych, zgięciowej strony nadgarstków, pach i talii. Guzki na mosznie i penisie lub wokół otoczek są niemal patognomoniczne. Twarz jest zwykle oszczędzona. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy mogą mieć obniżoną odporność lub być unieruchomieni, są podatni na zarażenie bardzo dużą liczbą roztoczy, co może powodować powstawanie grubych, łuszczących się blaszek. Ta postać świerzbu jest powszechnie znana jako świerzb norweski lub świerzbiączka skorupiasta i jest wysoce zakaźna. Co zaskakujące, towarzyszący jej świąd jest często mniej intensywny. Nietypowy wygląd może często prowadzić do opóźnienia rozpoznania.

Po postawieniu rozpoznania świerzbu pacjent i wszystkie osoby z jego otoczenia powinny być tego samego dnia poddane leczeniu permetryną w postaci 5% lotionu lub kremu. Preparat ten powinien być stosowany na całe ciało, w tym na głowę i szyję u osób starszych i z obniżoną odpornością. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie pod paznokciami oraz między palcami rąk i nóg. Po nałożeniu preparatu należy go pozostawić na 8 do 12 godzin przed zmyciem. Pościel, ręczniki i ubrania należy prać w temperaturze powyżej 50oC. Proces ten powtarza się następnie po tygodniu. W przypadku uczulenia lub odporności na permetrynę można zastosować malation 0,5% płyn wodny. Po eradykacji można zastosować krotamiton lub miejscowe kortykosteroidy w celu opanowania świądu, który może utrzymywać się przez kilka tygodni po skutecznym leczeniu.1

Łuszczyca

Początek łuszczycy wykazuje dwumodalny wzorzec. Łuszczyca o późnym początku (szczyt po 55 roku życia) może często nie wykazywać charakterystycznych, dobrze odgraniczonych, łuszczących się blaszek rumieniowych nad zginaczami, skórą głowy, miejscami po małżowinie usznej i pępkiem (rysunek 2). Łuszczyca o późnym początku wykazuje również słabszą predyspozycję genetyczną. Specyficzne objawy kliniczne, takie jak zmiany na paznokciach i koebneryzacja, są użytecznymi objawami dodatnimi. Samotne blaszki łuszczycy należy odróżnić od choroby Bowena, powierzchownego raka podstawnokomórkowego i zakażeń dermatofitami.

Łuszczycowe zapalenie skóry

Łuszczycowe zapalenie skóry jest częstym schorzeniem, zwykle ograniczonym do miejsc zwiększonego wydzielania łoju. Patogeneza tego schorzenia pozostaje niejasna, ale uznaje się związek ze zwiększoną liczbą drożdżaków Malassezia (pityrosporum). Łojotokowe zapalenie skóry związane z chorobą Parkinsona, zaburzeniami nastroju i HIV jest często bardziej oporne na leczenie.2 Skóra głowy jest najczęściej dotkniętym miejscem i przedstawia się z drobną białą łuską i rozproszonym łagodnym rumieniem.

Zajęcie twarzy jest często uderzające przez swoją symetrię, z nieokreśloną tłustą łuską na czole, wewnętrznych brwiach, fałdach nosowo-wargowych i uszach, zewnętrznym przewodzie słuchowym i obszarach po-aurikularnych. W przypadku występowania na klatce piersiowej i w okolicach międzyguzkowych (pachy, pachwiny i okolice podramienne) zmiany mają pomarańczowo-brązowe zabarwienie i mogą przypominać łuszczycę zgięciową. Rzadziej może wystąpić postać uogólniona choroby, dająca początek erytrodermii. Leczenie jest ukierunkowane na zmniejszenie stanu zapalnego i zwalczanie nadmiernego wzrostu drożdżaków. Korzystne jest stosowanie miejscowych steroidów o niskim stężeniu, takich jak hydrokortyzon 1% krem, w połączeniu z imidazolem na zmiany na twarzy i w strefach międzyguzkowych. Stosowanie dwa razy w tygodniu szamponu z ketokonazolem na skórę głowy, a także na twarz i tułów pomaga w utrzymaniu remisji. Terapie drugiego rzutu obejmują kortykosteroidy o umiarkowanej sile działania, inhibitory kalcyneuryny (takrolimus lub pimekrolimus) oraz systemowe imidazole.

Wyprysk osteatotyczny

Nieleczona suchość skóry może przejść w wyprysk osteatotyczny, który jest często zlokalizowany na podudziach i charakteryzuje się siecią płytkich pęknięć na skórze przypominających szalony bruk (wyprysk krakularny). W bardziej rozległych przypadkach dochodzi do rozszerzenia z plamistym zajęciem ud i tułowia. Stopień nasilenia świądu jest różny u poszczególnych pacjentów. Wyprysk o późnym początku u osób starszych często nie jest związany z atopią. Ważne jest, aby w tych przypadkach brać pod uwagę możliwe przyczyny leżące u podstaw choroby, takie jak pemfigoid przeduszny, nadwrażliwość na leki i choroby paraneoplastyczne. Unikanie mydła i substancji drażniących, regularna terapia emolientami i miejscowe kortykosteroidy są podstawą postępowania. Ciężkie przypadki mogą wymagać leczenia systemowego doustnym prednizolonem lub lekami immunosupresyjnymi oszczędzającymi steroidy.

Mycosis fungoides

Mycosis fungoides jest najczęstszą postacią skórnego chłoniaka T-komórkowego (Cutaneous T-cell Lymphoma, CTCL), z medianą wieku wystąpienia 55 lat. Zazwyczaj populacje klonalnych limfocytów T są ograniczone do skóry, przez co stanowią „łagodny” chłoniak ograniczony do skóry. Choroba jest zwykle łagodnie swędząca i postępuje od rumieniowych, drobnopłatkowych plam, zwykle w miejscach nieosłoniętych, do blaszek i guzów skóry. Zmiany różnią się wielkością i mogą być trudne do odróżnienia od grzybicy skóry, egzemy lub łuszczycy. Ważną wskazówką diagnostyczną jest delikatny, pomarszczony wygląd powierzchni skóry dotkniętej chorobą (rysunek 3). W ciężkich przypadkach we krwi lub szpiku kostnym można wykryć populacje klonalnych komórek T, a rokowanie jest gorsze.3

Nadwrażliwość polekowa

Nadwrażliwość polekowa wywołana wysypką jest najczęstszą przyczyną nowych wysypek u pacjentów hospitalizowanych. Leki powszechnie związane z reakcjami nadwrażliwości obejmują antybiotyki beta-laktamowe, leki przeciwdrgawkowe, allopurynol i sulfonamidy. Typowa postać to wysypka plamisto-grudkowa o łagodnym nasileniu świądu, rozpoczynająca się od jednego do trzech tygodni po rozpoczęciu stosowania nowego leku. Początkowo wysypka pojawia się w górnej części tułowia i rozprzestrzenia się po całym ciele, często stając się plamistą. W nielicznych przypadkach może przejść w całkowitą erytrodermię. Obecność gorączki, wrażliwej skóry, pęcherzy, zajęcia błon śluzowych lub zaburzeń ogólnoustrojowych są ważnymi wyznacznikami ciężkości choroby.

Wczesne odstawienie powodującego wysypkę leku jest niezbędne, aby zapobiec progresji do cięższej reakcji polekowej, takiej jak reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczna nekroliza naskórka. Rzadko, kilka tygodni po zaprzestaniu stosowania leku mogą wystąpić wysypki związane z nadwrażliwością. Reaktywność krzyżowa między lekami z tej samej grupy lub o podobnej strukturze może wywołać wysypkę polekową w ciągu kilku dni od ekspozycji, mimo że lek nigdy wcześniej nie był stosowany.4

Kontaktowe zapalenie skóry

Kontaktowe zapalenie skóry można podzielić na kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ICD; zaburzenie funkcji bariery skórnej) lub kontaktowe zapalenie skóry z alergii (ACD; nadwrażliwość typu IV pośrednicząca w komórkach T). Obie formy mogą potencjalnie stanowić problem w populacji osób starszych, ale ICD stanowi większość przypadków w tej grupie wiekowej, podobnie jak w populacji młodszej. ICD najczęściej dotyka rąk z powodu mycia rąk. W warunkach szpitalnych drażniące zapalenie skóry może być wywołane przez stosowanie środków antyseptycznych (chlorheksydyna) i niską wilgotność powietrza.

U osób starszych o ograniczonej sprawności ruchowej, nietrzymanie kału i moczu może prowadzić do ciężkiego zapalenia skóry pachwin, genitaliów lub pośladków. W przeciwieństwie do ICD, ACD jest bardziej swędzące. Typowy jest rumień i łuszczenie się skóry, a niekiedy pęcherzykowanie. Pacjenci w podeszłym wieku z przewlekłymi owrzodzeniami kończyn dolnych są w grupie wysokiego ryzyka uczulenia na leki miejscowe lub bandaże i często prezentują rumień kończyn dolnych.

Badanie płatkowe należy rozważyć w zapaleniu skóry o dobrze zdefiniowanej granicy lub jeśli dotyczy twarzy, rąk lub narządów płciowych, ponieważ ocena kliniczna jest często niewiarygodna. Unikanie substancji drażniącej/alergenu i regularne stosowanie tłustego emolientu (takiego jak 30% żółta miękka parafina/30% wosk emulgujący) jest często wystarczające. W ciężkich przypadkach przydatne mogą być miejscowe maści kortykosteroidowe.6

Inne ważne wysypki

Rozwój wysypki paraneoplastycznej może być pierwszym sygnałem, że u danej osoby występuje nowotwór leżący u podłoża choroby.

Grzybica ciała i grzybica skóry

Dermatofitowe (grzybicze) zakażenia skóry i paznokci są częste u dorosłych w każdym wieku. Zmiany skórne charakteryzują się swędzącą, rumieniową i łuszczącą się zmianą („grzybica obrączkowata”), z wyjątkiem przypadków niewłaściwie leczonych miejscowymi steroidami (tinea incognito). Zmiany zwykle powiększają się z centralnym prześwitem i dobrze zdefiniowanym brzegiem, co daje wygląd pierścieniowy lub łukowaty. W zależności od rozległości stanu zapalnego, na brzegu zmiany mogą być również obecne krosty. Miejsce powinno być delikatnie zeskrobane ostrzem, a łuski wysłane do badania mikroskopowego i hodowli mikologicznej. Ograniczone zakażenie można leczyć miejscowo za pomocą kremów, takich jak klotrimazol lub terbinafina.

Nadmierny rak podstawnokomórkowy i choroba Bowena

Nadmierny rak podstawnokomórkowy (BCC) i choroba Bowena (rak płaskonabłonkowy in situ; Rycina 4) są miejscowymi, dobrze odgraniczonymi, dyskoidalnymi obszarami łuszczącej się skóry, zwykle o średnicy 1-3 cm. Diagnostyka różnicowa obejmuje grzybicę skóry, egzemę lub łuszczycę. Powierzchowne BCC wykazują predylekcję do tułowia, natomiast choroba Bowena występuje zwykle w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, takich jak twarz, przedramiona i podudzia. BCC zwykle wykazują uniesioną krawędź, która jest najlepiej widoczna przy rozciąganiu skóry. W trudniejszych przypadkach w ustaleniu rozpoznania pomocna jest biopsja. Leczenie za pomocą miejscowych chemioterapii, takich jak 5-fluoruracil lub miejscowy imikwimod, jest często skuteczne. Stosuje się również chirurgię lub terapię fotodynamiczną.

Podsumowanie

Choroby skóry u osób starszych stanowią znaczny odsetek zgłoszeń do lekarzy. Ten artykuł ma na celu dostarczenie czytelnikowi solidnych podstaw postępowania w dermatozach w tej grupie wiekowej. Dokładne badanie pacjentów zgłaszających się z czerwonymi, łuszczącymi się wysypkami jest niezbędne w celu skutecznego rozpoznania i złagodzenia objawów, a także upewnienia się, że nie przeoczono cech wskazujących na poważną patologię podstawową.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatology, University Hospital Southampton

Konflikt interesów: nie zgłoszono

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, łupież i łojotokowe zapalenie skóry: przegląd. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Skin manifestations of drug allergy. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Barwnikowy rumień i hiperkeratoza. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54

.