Zewnątrzoponowe zastrzyki sterydowe: Are the Risks Worth the Benefits?

Nowe spojrzenie na tę alternatywną terapię opioidową, która może nie mieć wystarczająco skutecznych dowodów na jej stosowanie

Z Jeffreyem Fudinem, PharmD, Leonardem B. Goldstein, DDS, PhD, and Alfred Mauro, MD

Reviewing Epidural Injections

Zastrzyki zewnątrzoponowe stają się coraz bardziej powszechne, ponieważ wzrasta nacisk na opioidy, według Jeffrey’a Fudin’a, PharmD, specjalisty farmacji klinicznej w zarządzaniu bólem w Stratton VA Medical Center w Albany, Nowy Jork i Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Podczas gdy większość specjalistów z certyfikatem kontroli bólu oferuje takie zastrzyki, ryzyko z nimi związane jest znane od dawna. Według ostatniego artykułu w New York Times,1 Pfizer, producent jednego z takich leków, Depo-Medrol, zwrócił się do FDA o zakazanie tego leczenia pięć lat temu. Pfizer otrzymał setki skarg dotyczących urazów i powikłań związanych z zastrzykami.

Przegląd rejestrów FDA wykazał, że 2 442 poważne problemy, w tym 154 zgony, zostały zgłoszone z zastrzyków Depo-Medrol wykonanych od 2004 r. do marca 2018 r. Większość obrażeń wystąpiła, gdy igła ominęła przestrzeń zewnątrzoponową i bezpośrednio zraniła nerwy lub pozbawiła rdzeń kręgowy krwi, gdy została umieszczona w płynie rdzeniowym lub tętnicach.

„Stosowanie zastrzyków zewnątrzoponowych jest bardzo wrażliwe na technikę i powinno być wykorzystywane tylko przez praktyków ze znacznym przeszkoleniem”, powiedział Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, asystent wiceprezesa ds. rozwoju edukacji klinicznej na AT Still University w Meza, AZ i Alfred Mauro, MD, dyrektor emeritus anestezji i medycyny bólu w Jersey City Medical Center w Jersey City, NJ. „Najczęstszym negatywnym wynikiem jest możliwość wystąpienia bólu głowy po nakłuciu lędźwiowym.”

Dr James Patrick Murphy, anestezjolog i specjalista od uzależnień w Kentucky, powiedział w artykule Timesa, że uważa, iż zastrzyki są kosztowną procedurą, zwłaszcza gdy nie ma obietnicy wyleczenia. Uważa, że ostatnie badania pokazujące, że zastrzyki działają nie lepiej niż fizykoterapia dla wielu pacjentów są wystarczającym powodem, aby ich nie używać.

Indeed, FDA ostrzegła w 2014 roku, że zastrzyki kortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa mogą powodować rzadkie, ale poważne działania niepożądane, w tym utratę wzroku, udar, paraliż i śmierć.2 Liczba dostawców Medicare dających zewnątrzoponowe zastrzyki steroidowe wzrosła o 13% od 2012 do 2016 roku. Liczba beneficjentów Medicare otrzymujących te zastrzyki wzrosła o 7,5%. Całkowita sprzedaż Depo-Medrolu i jego wersji generycznych wzrosła o 35% od 2015 do 2017 roku.1

Zagrożenia związane

Kortykosteroidy takie jak metyloprednizolon, hydrokortyzon, triamcynolon, betametazon i deksametazon są zatwierdzone przez FDA do wstrzykiwania w mięśnie i stawy. Niemniej jednak, są one powszechnie wstrzykiwane wraz ze środkiem znieczulającym w okolice szyjne i lędźwiowe kręgosłupa. Pomimo faktu, że to zastosowanie jest uważane za pozarejestracyjne, w czerwcu Izba Reprezentantów zatwierdziła zwiększenie zwrotu kosztów Medicare za tę procedurę w ramach ustawodawstwa mającego na celu rozwiązanie kryzysu opioidowego.1

„Ryzyko zewnątrzoponowych zastrzyków sterydowych było znane od dawna, ale dostawcy obawiają się przepisywania opioidów, a inne leki, w tym gabapentyna, pregabalina, SNRI i leki przeciwdepresyjne, mają wiele mechanizmów farmakologicznych, które mogą być zmaksymalizowane dla indywidualnego pacjenta,” Dr Fudin powiedział Practical Pain Management. „Farmakoterapia może być zoptymalizowana w klinice poprzez wykorzystanie strategii i narzędzi, takich jak testy farmakogenetyczne i doświadczenie dobrze wyszkolonego farmaceuty.”

Opioidy i zewnątrzoponowe zastrzyki kortykosteroidowe powinny być stosowane tylko po wypróbowaniu bezpieczniejszych i bardziej konserwatywnych opcji, według dr Goldsteina i Mauro. Zalecają oni następujące podejście do stosowania w wielodyscyplinarnym centrum leczenia bólu:

• Historia i pełne badanie fizykalne
• Właściwe badania obrazowe, w tym rezonans magnetyczny (MRI), gdy jest to wskazane
• Leczenie zachowawcze, takie jak fizykoterapia, manipulacja osteopatyczna i akupunktura, przez co najmniej dwa tygodnie przed zastosowaniem zewnątrzoponowych wstrzyknięć steroidowych lub opioidów
• Stosowanie zewnątrzoponowych wstrzyknięć steroidowych tylko po zweryfikowaniu podstawowego stanu patologicznego i wykluczeniu stanów zagrażających życiu, takich jak ropne zapalenie stawów kręgosłupa.

Eliminating Unnecessary Treatment

Mimo to, Drs. Goldstein i Mauro ostrzegają, że pomimo natychmiastowego zmniejszenia bólu, zastrzyki zewnątrzoponowe są bardzo wrażliwe na technikę, a korzyści z nich płynące są często niewielkie. „Zarówno ból promieniujący jak i niepromieniujący może mieć etiologię związaną z dyskiem, jednak niepromieniujący ból pleców nie ma wpływu na korzeń nerwowy wychodzący przez otwór. W przypadku radikulopatii musimy ustalić przyczynę oraz dokładny poziom i zdecydować, czy zastosowanie zewnątrzoponowego wstrzyknięcia kortykosteroidu spowoduje wystarczające obkurczenie dysku, aby zmniejszyć nacisk/utrudnienie na korzeń nerwowy wychodzący z otworu” – powiedzieli. Niektóre kliniki leczenia bólu odmawiają przepisania jakichkolwiek opioidów, chyba że pacjenci zgodzą się na zastrzyki do kręgosłupa.1 Dr Goldstein i Mauro uważają, że jest to sztuczka mająca na celu skłonienie pacjentów do zaakceptowania znacznie droższego leczenia.

Jeśli chodzi o ból w dolnej części pleców (LBP), na przykład, ostatnie wytyczne opublikowane przez American College of Physicians donoszą, że poprawa w zakresie bólu i funkcji wykazuje niewielkie lub żadne różnice, w porównaniu do kontroli, niezależnie od tego, czy pacjenci otrzymują leczenie farmakologiczne czy niefarmakologiczne.3 Wytyczne te zalecają również wilgotne ciepło, manipulację kręgosłupa, masaż i akupunkturę, a jeśli pożądane jest leczenie farmakologiczne – NLPZ i leki rozluźniające mięśnie szkieletowe. W przypadku przewlekłego LBP ćwiczenia, wielodyscyplinarna rehabilitacja, akupunktura i redukcja stresu oparta na uważności są uważane za posiadające najlepszą bazę dowodową.3

Według dr Fudin wszystkie interwencje i leki wiążą się z ryzykiem, które może być zrównoważone przez zmienne poziomy korzyści przeciwbólowych. Ponieważ sterydy wstrzykiwane do przestrzeni zewnątrzoponowej nie są wskazaniem zatwierdzonym przez FDA, klinicyści zalecający lub wykonujący takie procedury muszą dokładnie określić ryzyko, nie minimalizując go, zwłaszcza w przypadku wrażliwego pacjenta, który może zlekceważyć takie ryzyko w obecności nieustającego, trudnego do zniesienia bólu.

Jakie jest Twoje zdanie? Wyślij nam e-mail na adres [email protected]

1. Kaplan S. After Doctors Cut Their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain. The New York Times: July 31, 2018.

2. FDA. Komunikat prasowy: FDA Drug Safety Communication: FDA wymaga zmian etykiet, aby ostrzec o rzadkich, ale poważnych problemach neurologicznych po zewnątrzoponowych zastrzykach kortykosteroidowych na ból. April 23, 2014. Dostępne na: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Dostęp 4 września 2018 r.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.

.