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Uma mulher de 15 anos apresentada ao departamento de emergência com uma pálpebra superior esquerda inchada. A paciente admitiu ter colhido uma borbulha na semana anterior, e a pálpebra ficou cada vez mais inchada com o tempo, com um aumento exponencial do inchaço nas 24 horas anteriores.
Quando a paciente se apresentou no pronto-socorro (DE) ela mal conseguia abrir o olho esquerdo. A pálpebra estava tenra, vermelha e quente ao toque.
Uma consulta oftalmológica foi solicitada pelo médico de plantão. Antes da nossa chegada, uma tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso foi obtida. O paciente apresentava uma temperatura de 98,2° Fahrenheit. Um hemograma completo mostrou leucócitos ligeiramente elevados.
As acuidades visuais do paciente eram de 20/20 a 10 pés no olho direito e 20/30 a 10 pés no olho esquerdo. As pupilas eram iguais, redondas e reactivas à luz, sem qualquer defeito pupilar relativo aferente. Os músculos extra-oculares tinham uma amplitude de movimento total sem dor em cada olho. A córnea estava clara, a conjuntiva não foi injetada e não houve drenagem do próprio olho.
A paciente negou qualquer episódio anterior de inflamação das pálpebras. Ela indicou que no passado recente ela tinha um abcesso semelhante no pé, que ela drenava sozinha. Isto curou por si só, sem complicações. Ela nunca tinha feito um exame oftalmológico completo. Ela negou qualquer infecção sinusal, febre, gripe ou procedimentos dentários recentes. A paciente não tinha alergias medicamentosas conhecidas. Ela não estava tomando nenhuma medicação.
Diagnóstico, tratamento
Knutson R
A paciente foi diagnosticada com celulite pré-septal da pálpebra superior esquerda com um abscesso palpebral focal. Antes da nossa chegada à DE, foi administrada ceftriaxona intravenosa. A tomografia computadorizada mostrou uma lesão de realce focal da coleção de líquidos no tecido subcutâneo superior e lateral adjacente, mas separada do globo terrestre. A lesão media 25 mm por 11 mm por 18 mm. Não houve fraturas e não houve envolvimento dos seios nasais. Não houve comprometimento pós-septal.
Incisamos e drenamos o abscesso enquanto o paciente estava sob sedação procedural. O anestésico local não foi utilizado. Uma incisão horizontal foi feita com bisturi número 11, e sangue e pus foram drenados do abscesso. O material supurativo foi coletado e enviado para o laboratório de microbiologia para coloração e cultura de Gram. Foi aplicada pomada oftálmica de bacitracina na ferida, que foi deixada aberta para facilitar a drenagem adicional e permitir a cicatrização por intenção secundária.
O paciente foi iniciado em um curso de amoxicilina-clavulanato oral 500 mg-125 mg duas vezes por dia. Ela foi instruída a continuar o antibiótico oral por 10 dias, usar pomada oftálmica de bacitracina na pálpebra três vezes ao dia e tomar ibuprofeno se necessário para a dor. Compressas quentes foram recomendadas quatro vezes ao dia para facilitar a drenagem. A paciente foi instruída a acompanhar em nossa clínica oftalmológica 2 dias depois.
Seguimento
Na consulta de acompanhamento, a pálpebra da paciente estava consideravelmente menos inchada, e o olho da paciente podia abrir mais completamente. A ferida ainda não tinha cicatrizes, mas já não estava a drenar. Os resultados da cultura indicavam Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e que a paciente era insensível às penicilinas. No entanto, como ela já havia melhorado, ela foi mantida em amoxicilina-clavulanato oral durante todo o curso de 10 dias.
Esta decisão foi apoiada por diretrizes para o tratamento da celulite pré-septal com MRSA. Se uma estirpe resistente estiver presente e não responder ao tratamento inicial com amoxicilina-clavulanato, o paciente deve ser trocado por um medicamento com atividade contra MRSA, como doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina ou um antibiótico intravenoso, se a infecção for mais grave. Como o paciente neste caso respondeu ao tratamento com amoxicilina-clavulanato, essa terapia foi continuada.
A cultura também indicou que o organismo infeccioso era sensível à pomada oftálmica de bacitracina tópica. A pomada também foi continuada. Vale ressaltar que, como MRSA se tornou altamente prevalente nas infecções cutâneas, as orientações mais recentes para o tratamento da celulite pré-septal recomendam o uso de um agente eficaz contra MRSA como primeira linha de tratamento.
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O paciente retornou para uma segunda consulta de acompanhamento 4 dias depois. Neste momento, tinha-se formado uma crosta e a tampa já não estava inchada. O paciente foi instruído a não pegar a crosta e continuar usando pomada oftálmica de bacitracina até que a crosta estivesse resolvida. Ela também foi instruída a completar o curso completo de 10 dias de amoxicilina-clavulanato oral.
Anatomia, fisiopatologia
O septo orbital se estende do periósteo do osso frontal e se insere na placa tarsal da pálpebra. Esse tecido fibroso impede a entrada da infecção na órbita, onde teria acesso ao cérebro.
Celulite pré-epeptal (ou periorbital) é uma infecção dos tecidos das pálpebras localizada anteriormente ao septo orbital. Em contraste, a celulite orbital (ou pós-septal) é uma infecção do tecido orbital, localizada posteriormente ao septo orbital. A celulite pré-septal pode progredir para celulite orbital se houver uma quebra no septo orbital.
Etiologia
Celulite pré-septal pode ser causada por um hordeolum ou calazion, dacriocistite aguda, trauma, infecções de pele extra-ocular, sinusite, infecções respiratórias ou infecções dos ouvidos. A celulite orbital pode ser causada por sinusite, traumatismo ou infecções sistémicas ou causada iatrogenicamente durante a cirurgia. Também pode ser causada pela propagação de infecções periorbitárias envolvendo o rosto, globo, saco lacrimal ou dentes. A placa orbital do osso etmoidal, que é fino (lamina papyracea), está muitas vezes implicada na celulite orbital, pois pode permitir a passagem da infecção através do osso etmoidal fino para a órbita.
Patógenos comuns envolvidos em ambas as condições incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simples ou herpes zoster.
Fazendo o diagnóstico
Um paciente com celulite pré-septal ou orbital apresenta-se com uma pálpebra tenra, vermelha, inchada e na área circundante. A pálpebra pode estar tão inchada que o paciente não consegue abrir o olho. Se a infecção for pré-septal, o olho não será proptótico, não haverá restrição dos músculos extra-oculares e o paciente não terá dor com os movimentos oculares. As pupilas devem responder normalmente sem qualquer defeito pupilar aferente. Normalmente não há injecção conjuntival ou esta é mínima. Muitas vezes, uma causa externa é observável na celulite pré-septal.
Em contraste, um paciente com celulite orbital terá dor com movimentos oculares, restrição da musculatura extra-ocular e proptose. Além disso, a injeção conjuntival e a quimose são geralmente vistas. O paciente pode ter estrabismo e subsequente diplopia devido à restrição do movimento muscular extra-ocular. Em casos graves, o paciente pode ter neuropatia óptica com um defeito pupilar relativamente aferente. O paciente terá frequentemente febre e doença relacionada.
Para diferenciar entre celulite pré-septal e orbital, o paciente deve ser questionado sobre doença recente, infecção sinusal, cirurgia ou trabalho dentário. Se houver suspeita de celulite orbital, é indicada uma tomografia computadorizada da órbita e dos seios nasais. A tomografia computadorizada pode revelar sinusite ou formação de abscesso. Sem obter uma tomografia computadorizada, o clínico pode ser capaz de diferenciar a celulite pré-septal por sentir a localização com palpação. Um hemograma completo pode ser útil para determinar se existe uma infecção generalizada. Feridas abertas e drenagem de feridas devem ser cultivadas.
Regime de tratamento típico
A celulite pré-septal é tratada com antibióticos orais. Tradicionalmente, o amoxicilina-clavulanato tem sido comumente usado como tratamento de primeira linha. Cefalosporinas de terceira geração, como a cefpodoxima e o cefdinir, também são comumente usadas. Se o paciente for alérgico à penicilina, pode ser usado trimetoprim-sulfametoxazol ou moxifloxacina. Se houver suspeita de MRSA, trimethoprim-sulfametoxazol, doxiciclina ou clindamicina devem ser prescritos.
Orientações atuais recomendam o uso de um agente eficaz contra MRSA como tratamento de primeira linha, devido à alta prevalência de MRSA em casos de celulite pré-septal. No entanto, nem a doxiciclina nem o trimetoprim-sulfametoxazol são eficazes contra algumas cepas de infecções estreptocócicas, e a doxiciclina não deve ser usada em crianças. Portanto, a recomendação atual é prescrever clindamicina sozinha ou trimetoprim-sulfametoxazol, além de amoxicilina-clavulanato, cefpodoxima ou cefdinir.
Casos de celulite séptica severa ou casos suspeitos de celulite orbital geralmente requerem hospitalização com antibióticos intravenosos. O paciente deve ser acompanhado diariamente até que haja melhora e em intervalos curtos regulares até que seja resolvido.
A celulite orbital é tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro, e o paciente deve ser internado no hospital. Os agentes podem incluir ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ceftriaxona, moxifloxacina ou metronidazol. Se houver suspeita de MRSA, podem ser utilizados trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas, vancomicina ou clindamicina.
O paciente deve ser reavaliado várias vezes ao dia enquanto internado no hospital. Quando a celulite orbital apresentar melhora mensurável, os antibióticos orais podem ser iniciados e os antibióticos intravenosos descontinuados.
Abcessos grandes e bem definidos, como o paciente no nosso caso, devem ser drenados cirurgicamente. A cirurgia e drenagem sinusal pode ser necessária se houver envolvimento sinusal. Em qualquer situação, se não houver melhora na condição do paciente dentro de 1 a 2 dias, é indicada a repetição da tomografia e do hemograma completo.
- Clark WN. Saúde da Criança Pediatra. 2004;9(7):471-472.
- Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptal cellulitis. Site UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Atualizado em 21 de dezembro de 2015. Acessado em 11 de abril de 2016.
- Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
- Holdeman NR. Celulite pré-epeptal/orbital celulite. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Manual de Terapêutica Ocular. 3ª ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
- Celulite preseptal, celulite orbital. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Diagnóstico e Tratamento de Doenças Oftalmológicas em Escritórios e Emergências. 6ª ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.
- Para mais informações:
- Rachel Knutson, BA, planeia formar-se na Universidade do Pacífico este ano. Ela pode ser contactada em [email protected].
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, pratica no Sistema de Saúde da Clínica Mayo em Albert Lea, Minn., e é membro do Conselho Editorial do Primary Care Optometry News. Ele pode ser contatado no Sistema de Saúde da Clínica Mayo; [email protected].
Disclosures: Knutson e Skorin não divulgam informações financeiras relevantes.
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