AMA Journal of Ethics

Abstract

Crisisis centros de gravidez são organizações que procuram interceptar mulheres com gravidezes não intencionais que possam estar considerando o aborto. Sua missão é prevenir o aborto, persuadindo as mulheres de que a adoção ou a paternidade é uma opção melhor. Elas se esforçam para dar a impressão de que são centros clínicos, oferecendo serviços e conselhos médicos legítimos, mas estão isentas de regulamentação, licenciamento e supervisão credenciada que se aplicam às unidades de saúde. Como a ideologia religiosa dos proprietários e funcionários desses centros tem prioridade sobre a saúde e o bem-estar das mulheres que procuram cuidados nesses centros, as mulheres não recebem informações clínicas abrangentes, precisas e baseadas em evidências sobre todas as opções disponíveis. Embora os centros de gravidez em crise gozem da proteção dos direitos da Primeira Emenda, sua propagação de desinformação deve ser considerada como uma violação ética que prejudica a saúde da mulher.

O que são os centros de gravidez em crise?

Vá por qualquer rodovia na América, e você poderá ver um sinal: “Grávida”? Assustada? Ligue para 1-800-555-5555″. Na maioria das vezes, estes sinais são anúncios para centros de gravidez de crise (CPCs). Os CPCs, às vezes conhecidos como “centros de recursos de gravidez”, “centros de atendimento à gravidez”, “centros de apoio à gravidez” ou simplesmente “centros de gravidez”, são organizações que buscam interceptar mulheres com gravidezes indesejadas ou “de crise” que possam estar considerando o aborto. Sua missão normalmente é evitar abortos, persuadindo as mulheres de que a adoção ou a parentalidade é uma opção melhor. Um dos primeiros CPCs abriu em 1967 no Havaí .

Os CPCs mais afiliados são religiosos, e a maioria é afiliada a uma rede ou organização guarda-chuva como Birthright International, Care Net, Heartbeat International, ou o National Institute of Family and Life Advocates . Essas organizações de cúpula oferecem apoio jurídico, treinamento em ultra-som e outros serviços aos CPCs. Com uma estimativa de 1.969 CPCs afiliados à rede nos EUA em 2010 , os CPCs superam em número as clínicas de aborto, que foram estimadas em 327 a partir de 2011 . Muitos governos estaduais financiam os CPCs por meio de mecanismos como “Choose Life” (Escolha a Vida), placas de especialidades e concessões, e muitos também recebem financiamento federal. Primeiro, destacaremos a discrepância entre a falta de padrões de qualidade do atendimento prestado pelos CPCs e as inúmeras restrições às clínicas de aborto. Em seguida, mostraremos que os CPCs violam princípios de ética médica, apesar de pretenderem dispensar aconselhamento médico. Finalmente, analisaremos os desafios legais aos CPCs, incluindo um próximo caso na Suprema Corte, e os desafios regulatórios em uma indústria que procura ser percebida como provedora de assistência médica, ao mesmo tempo em que procura iludir a necessidade de ser mantida a padrões baseados em evidências de cuidado com mulheres com gravidezes inesperadas.

O que os Centros de Gravidez em Crise fazem?

O que pode não ser imediatamente aparente para alguém que procura ajuda em um CPC é que esses centros adotam uma abordagem distinta anti-aborto para a gravidez, pois as gravidezes não intencionais ou “de crise” têm duas opções viáveis: adoção ou paternidade. Várias pesquisas “disfarçadas” ou “secretas” de CPCs e revisões detalhadas dos materiais promocionais e websites dos centros revelam que esses centros dão a impressão de serem clínicas médicas ou de terem experiência médica. Muitas vezes usando linguagem de som neutro, esses centros oferecem ajuda às mulheres com testes de gravidez gratuitos, ultra-sonografias, testes para infecções sexualmente transmissíveis e aconselhamento sobre “todas as opções” de gravidez. Além disso, às mulheres grávidas são muitas vezes oferecidos recursos como roupas de maternidade, fraldas e aulas de parentalidade. Esses centros muitas vezes oferecem um formulário de “verificação de gravidez”, que as mulheres podem usar para se inscrever no pré-natal ou para solicitar assistência médica do governo (por exemplo, Medicaid ou o Programa Especial de Nutrição Suplementar para Mulheres, Bebês e Crianças) .

CPCs, como regra, não só desencorajam o aborto, mas também se recusam a fornecer encaminhamentos para clínicas de aborto, embora muitas vezes forneçam “aconselhamento” sobre “perigos associados à atividade sexual pré-matrimonial” . As mulheres que visitam CPCs normalmente não percebem que não estão em uma clínica de aborto e ficam surpresas ao descobrir que o aborto não é considerado uma opção nesses centros . Como obstetras-ginecologistas, temos tido várias pacientes descontentes que se sentem decepcionadas e enganadas pelos cuidados que receberam nos CPCs.

Argumentos contra Centros de Gravidez em Crise

CPCs têm recebido críticas de legisladores, médicos, acadêmicos e organizações de direitos reprodutivos por muitas de suas práticas . Eles se esforçam para aparecer como sites que oferecem serviços clínicos e conselhos imparciais. Os voluntários leigos que não são médicos licenciados nos CPCs frequentemente usam casacos brancos e vêem mulheres em salas de exames . Eles também se propõem a fornecer aconselhamento médico sobre uma variedade de questões, incluindo infecções sexualmente transmissíveis, gravidez precoce e aborto . Como os centros estão às vezes localizados perto de clínicas de aborto e têm nomes e logotipos semelhantes aos das clínicas de aborto próximas, as mulheres poderiam erroneamente procurar atendimento lá em vez de na clínica pretendida. Elas também buscam as mulheres que têm maior probabilidade de procurar aborto, particularmente mulheres de baixa renda e mulheres de cor . Essas práticas estratégicas parecem ser projetadas para enganar as clientes das clínicas de aborto .

Embora pareçam clínicas legítimas, a maioria dos CPCs não são licenciados , e seus funcionários não são profissionais médicos licenciados . Os CPCs que não são clínicas médicas licenciadas não podem ser legalmente mantidos sob as provisões de privacidade do Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) , o que poderia levar a violações da privacidade da clientela. Por exemplo, a informação da cliente pode não ser mantida confidencial, e a informação sobre intenções de gravidez ou aborto pode ser compartilhada com pessoas fora da clínica. Alguns CPCs adotaram uma declaração de “Compromisso de Cuidado e Competência” que é fornecida por organizações guarda-chuva, tais como a Heartbeat International e a Care Net . Essa declaração inclui disposições sobre confidencialidade do paciente e informações clínicas precisas; no entanto, a adoção dessas diretrizes é opcional e a adesão não é regulamentada ou imposta .

Talvez mais preocupante, independentemente de um determinado local ser licenciado, os CPCs se envolvem em aconselhamento que é enganoso ou falso . Apesar das afirmações em contrário, esses centros não atendem ao padrão de atendimento médico centrado no paciente e de qualidade. O aconselhamento fornecido sobre aborto e contracepção pelos CPCs está fora dos padrões e diretrizes médicas aceitos para fornecer informações baseadas em evidências e opções de tratamento. Por exemplo, os CPCs freqüentemente sugerem uma ligação entre o aborto e os graves problemas de saúde mental subseqüentes, enquanto múltiplos estudos invalidaram esta afirmação. Da mesma forma, os centros citam literatura desmascarada que mostra uma associação entre aborto e câncer de mama . Embora o aborto tenha se mostrado mais seguro do que o parto, ele é retratado como um procedimento perigoso ou mesmo mortal.

Contrário à alegação de que muitos CPCs afirmam que fornecem serviços abrangentes e oferecem às mulheres “todas as opções”, a maioria desses centros não fornece assistência abrangente à saúde reprodutiva das mulheres, assistência ao aborto ou encaminhamentos para o aborto . Por exemplo, os CPCs tendem a evitar a discussão sobre contracepção e dispensam o papel dos preservativos na prevenção de infecções sexualmente transmissíveis .

Centros de Gravidez de Crise Legal?

A questão de se os CPCs são “legais” é complicada. Os centros carecem de supervisão regulatória, pois não são práticas médicas e não cobram pelos serviços. Isso os isenta não apenas das leis e estatutos específicos das clínicas médicas, mas também da Comissão Federal de Comércio ou dos regulamentos estaduais que se aplicam às empresas comerciais. As suas práticas são consideradas abrangidas pela classificação de liberdade de expressão, que é protegida pela Primeira Emenda . Isso os torna muito mais difíceis de regular e lhes fornece uma lacuna para evitar o escrutínio e, ao mesmo tempo, fornecer informações que não estejam em conformidade com os padrões médicos de atendimento.

Múltiplos, em grande parte infrutíferos desafios legais foram interpostos contra os CPCs, principalmente sob a forma de portarias locais que exigem que eles revelem que não são centros médicos e que não se referem ao aborto . Uma exceção notável é a Reproductive FACT Act na Califórnia, que exige que os CPCs ofereçam informações sobre onde as clientes podem obter um escopo completo de serviços de saúde reprodutiva gratuitos ou de baixo custo. Os CPCs sem um médico na equipe também devem revelar seu status não licenciado . Esta lei foi mantida pelo Tribunal de Recursos da Nona Circunscrição em outubro de 2016, mas é provável que seja ouvida perante o Supremo Tribunal em março de 2018. Uma decisão da Suprema Corte em favor dos CPCs poderia dificultar definitivamente os esforços para frear as práticas enganosas, considerando-as de livre expressão. Isso seria injusto por causa dos danos às mulheres incorridos pela prestação de informações imprecisas e pelo não cumprimento de regulamentos como o HIPAA por parte de uma organização. A busca do aborto é sensível ao tempo; fornecer informações imprecisas causa atrasos que podem levar a custos e riscos mais altos ou mesmo a uma incapacidade de receber atendimento. A segurança e o bem-estar das mulheres que procuram abortamento ou qualquer outro tipo de assistência à saúde reprodutiva deve ter precedência sobre a liberdade de expressão, particularmente quando o exercício desse direito pode prejudicar as pacientes.

Em contraste flagrante, apesar de não receberem nenhum financiamento federal e, muitas vezes, nenhum financiamento estatal, as clínicas de abortamento enfrentam barreiras legais cada vez maiores . As clínicas de aborto são estritamente regulamentadas, e a prática do aborto é frequentemente restringida por períodos de espera, limites de idade gestacional e regulamentação específica das leis dos provedores de aborto (TRAP) . Além disso, vários estados exigem roteiros e aconselhamento medicamente imprecisos que não protegem a liberdade de expressão dos profissionais de abortamento . Na Carolina do Norte, onde praticamos, o estado requer aconselhamento dirigido, e o consentimento informado deve ser dado 24 horas antes de um procedimento de abortamento . Este aconselhamento obrigatório inclui informação sobre como as mulheres podem ver imagens do feto em tempo real e ouvir o batimento cardíaco através de uma agência que oferece este serviço gratuitamente; em outras palavras, os profissionais de saúde devem informar as mulheres que procuram abortamento sobre a existência de CPCs.

Centros de Gravidez em Crise Não ético?

Porque os CPCs pretendem oferecer aconselhamento e atendimento médico, parece razoável esperar que eles sigam os princípios éticos médicos. Quatro princípios fundamentais são amplamente reconhecidos como guias para a prática: beneficência, não maleficência, respeito pela autonomia e justiça. Beneficência requer que o tratamento e o cuidado façam mais bem que mal; que os benefícios superem os riscos e que o bem maior para o paciente seja mantido. Fornecer informações imprecisas e enganosas viola o princípio da beneficência porque não é centrado no paciente e não considera plenamente o bem-estar do paciente. A ideologia anti-aborto supera assim as necessidades, valores e preferências da mulher que procura cuidados. O respeito pela autonomia também não é expresso, porque um componente chave da autonomia é ter a informação necessária para tomar uma decisão informada e a capacidade de tomar decisões médicas livres de coerção. Novamente, ao colocar a ideologia sobre o aconselhamento preciso e abrangente, os CPCs violam o respeito à autonomia da mulher ao não lhe dar as ferramentas necessárias para tomar a decisão que é melhor para a sua vida e circunstâncias .

Nonmaleficência, ou a idéia de que os profissionais de saúde “não devem fazer mal”, é violada de múltiplas formas pelos CPCs. Primeiro, como esses centros podem dizer às mulheres que elas têm “muito tempo” para fazer um aborto, elas podem atrasar o acesso ao aborto, o que pode levar as mulheres a perder o corte da idade gestacional para o aborto em um determinado estado; expor as mulheres a procedimentos mais envolvidos e ligeiramente mais arriscados em idades gestacionais mais elevadas; ou fazer com que as mulheres percam completamente a oportunidade de fazer um aborto. Segundo, informações falsas ou enganosas sobre contracepção, preservativos e aborto podem levar à ansiedade desnecessária ou ao não uso de medidas que protejam contra infecções sexualmente transmissíveis .

Do ponto de vista da saúde pública, esses centros colocam as mulheres em perigo, interpretando e deturpando as evidências médicas. Os Estados endossam implicitamente esses centros quando eles fornecem apoio a eles. As mulheres são colocadas em uma posição difícil quando têm que navegar por um cenário perplexo: o aborto é seguro e legal em todos os estados, mas alguns estados apoiam e promovem centros que fornecem informações imprecisas sobre o aborto. Estas mensagens contraditórias pressupõem um nível de sofisticação por parte das pacientes – que entendem o cenário político que está subjacente ao debate sobre o aborto e que são capazes de tomar decisões informadas e autónomas apesar da desinformação que lhes é dada .

A justiça distributiva assume uma distribuição justa dos recursos. No contexto dos CPCs, a justiça é violada quando as mulheres não são informadas sobre a disponibilidade dos serviços de aborto e, consequentemente, o acesso ao aborto é obstruído. Além disso, os CPCs frequentemente visam mulheres de baixa renda e mulheres de cor, adolescentes e mulheres com menos educação formal. Ao impedir o acesso ao aborto por meio de atrasos, despesas ou outras táticas, os CPCs podem propagar desigualdades raciais, étnicas e socioeconômicas. Vários fatores contribuem para que as mulheres procurem interromper uma gravidez, incluindo considerações econômicas, a necessidade de ter outros filhos como pais, fatores de relacionamento, aspirações profissionais e objetivos educacionais . Aqueles que são incapazes de obter um aborto podem ter menos probabilidade de ter e atingir metas aspiracionais, que afetam o bem-estar geral e estão expostos ao maior risco à saúde de levar uma gravidez a termo .

Quais são as obrigações éticas do pessoal do CPC? Os CPCs são muitas vezes compostos por voluntários leigos, mas muitos têm voluntários que são profissionais médicos licenciados, tais como enfermeiros, médicos e técnicos de ultra-som. Mesmo na sua qualidade de voluntários, os profissionais de saúde devem estar em conformidade com os padrões éticos que norteiam a sua profissão. É menos claro quais devem ser os padrões para a prestação de cuidados éticos para os voluntários leigos. Entretanto, considerando que o governo federal e 14 estados financiam CPCs , os contribuintes devem esperar que todos os voluntários adiram aos padrões éticos médicos aceitos quando prestarem aconselhamento na área de saúde.

Towards a More Ethical Approach

Como organizações sem fins lucrativos, os CPCs têm o direito de existir. Na verdade, eles poderiam fornecer um recurso valioso para algumas mulheres, particularmente aquelas que procuram apoio material para uma gravidez que planejam continuar. Entretanto, como vimos, elas também empregam estratégias de comunicação duvidosas – retendo informações sobre o encaminhamento para o aborto, não sendo transparentes sobre detalhes clínica e eticamente relevantes, ou usando linguagem inflamatória para assustar as mulheres e dissuadi-las de fazer abortos .

A informação mais honesta sobre a perspectiva a partir da qual elas dispensam aconselhamento e apoio, além do reconhecimento franco de suas limitações, é essencial para que esses centros prestem um serviço ético às mulheres. Para nenhum outro procedimento médico alguém que não seja um profissional de saúde procuraria dar um aconselhamento detalhado sobre os riscos do procedimento. Os CPCs devem fornecer publicidade clara e abster-se de fornecer informações falsas e enganosas sobre o aborto. O reconhecimento claro de que não serão feitas referências para o aborto também seria um passo na direção certa. Até que os contribuintes possam ter certeza de que esses centros estão em conformidade com os padrões éticos das instalações médicas licenciadas, oferecem conselhos médicos sólidos e não levam a danos, os estados devem se abster de financiar direta ou indiretamente esses centros.

Finalmente, os profissionais de saúde devem estar cientes da existência de CPCs e atentos aos danos que eles podem causar. Como os médicos da atenção primária que encontram diagnósticos de gravidez podem não estar confortáveis com o aconselhamento de opções, eles devem se educar sobre onde as mulheres podem obter assistência abrangente à saúde reprodutiva localmente para evitar encaminhamentos para os CPCs para mulheres que estejam considerando o aborto. Os profissionais de saúde também devem apoiar leis, como a da Califórnia, que regulam os CPCs, impedindo-os de reter informações críticas sobre a disponibilidade de aborto por parte das mulheres que procuram abortar.