Anemia por deficiência de ferro: Pesquisa sobre fortificação com ferro para soluções eficientes e viáveis

Alexandria Kristensen-Cabrera foi o autor principal e organizou o estudo de caso através de entrevistas com o Dr. Juan Pablo Peña-Rosas que proporcionou adições substanciais ao estudo de caso. O Dr. Luis Gabriel Cuervo, como mentor, forneceu orientação e inspiração e revisou e aprovou a versão final. Ruben Grajeda, Michele Gilbert e Louisa Stuwe revisaram e editaram os rascunhos finais. Louisa Stuwe traduziu o documento para o espanhol, o qual foi revisado por María Medina. Christopher Khanoyan ajudou com a formatação. As fotos que ilustram o estudo de caso são da exposição “Research on the Move” da fotógrafa Jane Isabelle Dempster, e fazem parte do Projeto Art for Research da OPAS (www.paho.org/artforresearch) ©OPAS/OMS

Qual é o problema?

Estima-se que cerca da metade da anemia nas populações é devida à deficiência de ferro. Embora a deficiência de ferro seja a causa mais comum, outras deficiências de vitaminas e minerais, inflamação crônica, infecções parasitárias e distúrbios hereditários podem causar anemia. Tanto a anemia quanto a deficiência de ferro têm graves custos econômicos e de saúde.

A anemia por deficiência de ferro compromete a capacidade de aprendizagem de uma criança, compromete ainda mais suas perspectivas futuras e, em termos agregados, dificulta o desenvolvimento da população.

As estimativas mais recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sugerem que a anemia afeta cerca de 800 milhões de crianças e mulheres. De fato, 528,7 milhões de mulheres e 273,2 milhões de crianças menores de 5 anos eram anêmicas em 2011, e cerca da metade delas também apresentava deficiência de ferro. A subnutrição e a desnutrição por micronutrientes têm consequências económicas graves, com um custo estimado de 1,4-2,1 triliões de dólares ou 2-3 por cento do produto interno bruto (PIB) global por ano. O investimento na prevenção e gestão da desnutrição por micronutrientes resulta na melhoria da saúde, na redução da mortalidade infantil e materna e em melhores rendimentos com uma “relação benefício/custo” de quase 13 para 1 . A distribuição estimada da prevalência de anemia para lactentes/ crianças e mulheres grávidas é mostrada na figura 1.

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A deficiência de micronutrientes é a deficiência de micronutrientes mais comum no mundo, resultando frequentemente em deficiência crónica de ferro ou anemia por deficiência de ferro (definida pela OMS como níveis de hemoglobina ? 11g/dl). Os valores de corte variam por idade, sexo, altitude, tabagismo e estado de gravidez1. Para repor as reservas de ferro, os homens requerem 0,9 mg, as mulheres em idade fértil requerem 1,3 mg e as grávidas 3,0 mg por dia de ferro. O consumo elevado de ferro também é necessário para o crescimento. Outra estimativa da Universidade de Toronto descobriu que a perda total (cognitiva e física) devido à deficiência de ferro é de cerca de 4,05% do PIB por ano, enquanto as perdas físicas, por si só, são de cerca de 0,57% do PIB (calculado com base em 10 países em desenvolvimento) .

Anemia tem consequências graves para a saúde de mulheres grávidas, bebês e crianças. A anemia na gravidez tem inúmeros efeitos na saúde do bebé, incluindo riscos acrescidos de atrofiamento, cegueira, doenças graves, diminuição do desempenho cognitivo, malformações da coluna vertebral e do cérebro. A anemia na gravidez também aumenta o risco de aborto, nado-morto e baixo peso ao nascer, aumentando assim os riscos de mortalidade infantil, bem como complicações no parto que causam hemorragias correspondentes a um aumento do risco de depressão materna e mortalidade materna. A anemia por deficiência de ferro contribui para uma estimativa de 115.000 mortes maternas/ano em todo o mundo. Além disso, os bebés e crianças pequenas com anemia por deficiência de ferro têm maior probabilidade de ter défices de atenção, menor coordenação motora e dificuldades linguísticas. Para as crianças em idade escolar, este tipo de anemia também diminui a participação escolar. Há fortes evidências mostrando que o tratamento com ferro para crianças em idade escolar pode melhorar os resultados dos testes de habilidade cognitiva e o desempenho escolar5,

Pesquisa na prática

É fundamental diagnosticar a causa da deficiência de ferro para o tratamento adequado. A deficiência de ferro pode ser o resultado de necessidades não satisfeitas (gravidez, crescimento, dieta inadequada) e/ou aumento das perdas (inflamação crônica, infecções parasitárias).

Uma opção para adicionar ferro à dieta é a fortificação com ferro (a adição de micronutrientes aos alimentos) de alimentos básicos como farinha de trigo, farinha de milho e arroz com ferro e outras vitaminas e minerais.Alguns condimentos, como sal, molhos de peixe e molhos de soja também podem ser fortificados com ferro. Estudos demonstraram que a fortificação com ferro corresponde à redução da prevalência de anemia. Por exemplo, a Food Fortification Initiative encontrou evidência que sugere, mas conclui definitivamente, que a prevalência de anemia diminuiu significativamente nos países que utilizam a fortificação com micronutrientes da farinha enquanto não mudou nos países que não o fazem. Outro estudo analisou os efeitos da fortificação com ferro da farinha de trigo e milho e constatou que a fortificação teve um “efeito protector” contra a anemia gestacional. A fortificação da farinha de milho e da farinha de milho pode melhorar o estado nutricional se for exigida a nível nacional nos países onde estes produtos básicos são frequentemente consumidos. Foi encontrada uma alta aceitação sensorial para uma série de fortificantes de ferro. Duas revisões de COCHRANE estão sendo realizadas sobre os efeitos da fortificação da farinha de milho, farinha de trigo e arroz com ferro e outras vitaminas e minerais para anemia,,. Uma revisão sobre biodisponibilidade de diferentes compostos de ferro usados na fortificação de alimentos está disponível.

Outra opção para prevenir e tratar a anemia é a suplementação com ferro. Esta é uma técnica eficaz, inclusive como método preventivo para reduzir a probabilidade de anemia materna em mulheres grávidas. Uma intervenção no Vietnã rural mediu os efeitos da suplementação com ferro e do leite fortificado com ferro no estado de hemoglobina das mulheres grávidas. O estudo descobriu que as “concentrações de hemoglobina em ambos os grupos de tratamento não foram significativamente diferentes”, mas os níveis de hemoglobina foram menores nos grupos de comparação com a suplementação com ferro .

A fortificação com ferro é uma opção econômica: o custo da fortificação com ferro da farinha de trigo é frequentemente inferior a 1% do custo atacadista ou inferior a US $1,00 por tonelada métrica. Assim, é incrivelmente eficiente: US$4,40/DALY para fortificação da farinha de ferro versus US$12,80/DALY para suplementação de ferro e US$29,00/ DALY para fortificação de vitamina A.

O consumo excessivo de ferro ou sobrecarga pode ser prejudicial, levando potencialmente à sobrecarga de ferro e a distúrbios sanguíneos . No entanto, a sobrecarga de ferro devido à ingestão prolongada de suplemento de ferro ou fortificação de farinha é muito rara,. Possíveis efeitos colaterais do ferro incluem diarréia, constipação e náusea com doses mais altas.

O que vem a seguir?

Para implementar estratégias eficientes e viáveis de fortificação com ferro como solução para a anemia por deficiência de ferro, é importante que cada país aborde as recomendações dos especialistas em nutrição férrica e da OMS de forma sistemática, incluindo legislação e pesquisa, abordar a biodisponibilidade e o suprimento de fortificação com ferro, educar a população sobre a deficiência de ferro e testar indivíduos usando vias clínicas para a concentração sérica ou plasmática de ferritina como índice de deficiência e sobrecarga de ferro, como indicado nas figuras 3 e 4.

Embora existam evidências substanciais da eficácia da fortificação com ferro e suplementos para reduzir a anemia por deficiência de ferro, os benefícios são prejudicados devido à baixa utilização de serviços preventivos de saúde nos países em desenvolvimento, falta de infra-estrutura e vontade política nacional para a fortificação em maior escala de alimentos populares locais, e a promulgação incompleta de tratamentos preventivos. É fundamental enfrentar essas barreiras, usando pesquisas, para prevenir eficazmente a anemia ferropriva.

Figure 3. Caminho clínico para a deficiência de ferro

Figure 4. Caminho clínico para a sobrecarga de ferro

De acordo com uma revisão sobre a fortificação com ferro da farinha de trigo, “a maioria dos programas atuais de fortificação com ferro são provavelmente ineficazes”. A legislação precisa ser atualizada em muitos países para que a farinha seja fortificada com níveis adequados dos compostos de ferro recomendados” . Assim, os países onde a farinha é um ingrediente nos alimentos básicos, devem aderir às recomendações da OMS sobre os níveis de fortificação com ferro na farinha de trigo e milho. É importante que os países fortifiquem os alimentos básicos em seus respectivos países.

Qualidade, a pesquisa orientada é um componente crítico para combater a anemia por deficiência de ferro. “Apesar da alta incidência e carga de doença associada a esta condição, há uma escassez de estudos de boa qualidade avaliando os efeitos clínicos maternos e neonatais da administração de ferro em mulheres com anemia… o relato variável ou inadequado de dados de estudos que podem informar decisões de equidade na saúde pode contribuir para o desperdício na pesquisa e pode não servir as necessidades de pessoas que estão experimentando iniquidades na saúde”. Portanto, é crucial implantar estratégias de pesquisa com métricas sólidas que permitam resultados válidos comparáveis entre países e abordar a eqüidade na saúde (ausência de diferenças evitáveis e injustas na saúde). Segundo a Política de Pesquisa em Saúde da OPAS (CD49.R10), todas as atividades para melhorar a saúde devem ser informadas sobre as evidências e, portanto, fortalecer mais efetivamente a saúde pública e melhorar os resultados da assistência à saúde.

Dois estudos apoiados pela OMS/OPAS realizados em 2015 estão abrindo caminho:

• Considerações sobre a elaboração e implantação das Diretrizes Nutricionais da OMS, e
• Protocolo para o desenvolvimento da diretriz CONSORT-equity para melhorar o relato da eqüidade em saúde em ensaios randomizados (ver figura 5) .

Figure 5. CONSORT-equity: fases de estudo

Uma maneira eficiente de lidar com a falta de fornecimento de ferro e biodisponibilidade do ferro em dietas é a fortificação do ferro . A fortificação com ferro pode ajudar a reduzir a anemia por deficiência de ferro, que pode ter efeitos positivos no desenvolvimento das populações, incluindo a melhoria do desempenho cognitivo e acadêmico, bem como a diminuição das malformações congênitas, das taxas de mortalidade materna e infantil. A melhoria do desempenho cognitivo e académico, bem como a diminuição do número de dias de falta à escola, pode traduzir-se numa mão-de-obra mais bem treinada, resultando em ganhos económicos. A diminuição dos efeitos negativos sobre a saúde leva a uma redução dos custos dos cuidados de saúde. Em resumo, há um potencial para a conquista eficiente e viável da deficiência de ferro e da falta de suprimento de ferro, o que pode resultar na melhoria da saúde e do desenvolvimento.