PCL Avulsion Fractures
Avulsion fractures of the PCL are rare, and treatment options depends on the type and size of the fracture, displacement, comminution, and orientation of the fragment.52,88 Essas lesões ocorrem tipicamente na fixação tibial e podem abranger uma pequena área na região posterior da fixação ou uma grande área que se estende anteriormente e fora da fixação PCL. Griffith e colegas52 relataram que toda a área de inserção foi avulsionada em todos os 19 pacientes esqueléticos maduros em sua série de fraturas da avulsão PCL. A fratura da avulsão é geralmente óbvia nas radiografias de rotina. Ocasionalmente, uma tomografia computadorizada é necessária para definir a extensão do padrão de fratura nas fraturas principais da avulsão que se estendem à articulação.16,52 Clanton e colegas25 relataram a importância do diagnóstico de lesões ligamentares em crianças e observaram duas avulsões do LCP do fêmur que foram submetidas a redução operatória aberta e fixação com suturas. Mayer e Micheli85 relataram um caso de avulsão de fixação femoral PCL associada a instabilidade póstero-lateral devido a um mecanismo de lesão por hiperextensão. Esses autores relataram que as lesões de avulsão ou descolamento do PCL no local femoral eram raras na literatura.
Patientes que apresentam fraturas pequenas e parciais da avulsão do PCL, com teste de translação posterior negativo a 90° de flexão do joelho, são mantidos em uma cinta travada em extensão total e permanecem com peso parcial por 4 semanas para permitir a cicatrização. A cinta é removida para uma suave amplitude de movimento (evitando a tradução tibial posterior) e exercícios de quadríceps, como descrito no Capítulo 23, Reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior e Procedimentos Reconstrutivos Posterolaterais. Em geral, o prognóstico de cicatrização e função PCL é bom a excelente nestes casos.163
Avulsão completa da fixação PCL na tíbia e, menos freqüentemente, na fixação femoral121,127 (avulsão peel-off) com subluxação tibial posterior, é uma indicação para a correção cirúrgica. Vários autores relataram resultados clínicos favoráveis com a redução aberta e fixação interna das fraturas da avulsão PCL no local de inserção da tíbia.62,88,150 Inoue e associados62 relataram em 31 pacientes seguidos por 2 a 8 anos com bons resultados e baixas diferenças lado a lado (<5 mm, KT-2000) após a cirurgia. Os autores relataram que a maioria dos joelhos apresentava leve deslocamento residual posterior do joelho (média de 3,0mm). Junto com a avulsão tibial, pode ser observada uma intensidade anormal do sinal de RM dentro das fibras PCL, indicando ruptura parcial.
Foi relatado um número de técnicas artroscópicas para lesões de avulsão tibial PCL.16,32,69,139 Kim e colegas69 relataram o resultado de 14 joelhos com fratura da avulsão do PCL na fixação tibial. O artroscópio foi colocado através do portal póstero-medial e uma bainha plástica com diafragma à prova d’água passou pelo portal póstero-lateral. O portal anteromedial foi utilizado quando necessário. Um grande fragmento ósseo foi fixado por um ou dois parafusos transtibiais canulados colocados a partir da tíbia anterior, após o fragmento ósseo ter sido reduzido e segurado por pinos. Pequenos fragmentos ósseos foram fixados com suturas múltiplas através de túneis tibiais simples ou duplos. O programa pós-operatório envolveu uma cinta articulada de perna longa travada em extensão total por 3 semanas. O movimento do joelho foi então iniciado com a cinta bloqueada em extensão total para caminhar. A cinta foi removida às 8 semanas. Os autores relataram que todas as fraturas de avulsão cicatrizaram. Os 12 joelhos que foram submetidos à operação de redução operatória e fixação na fase aguda mostraram apenas um traço de instabilidade posterior com radiografias de esforço medindo entre 1,2 a 3,5mm de deslocamento posterior residual a 90° de flexão do joelho. Em 2 pacientes operados tardiamente, o deslocamento residual foi de 3,3 e 4,1mm.
Shino e colegas139 relataram seis joelhos que tiveram fixação artroscópica de uma avulsão óssea tibial PCL. A fixação foi feita com um único parafuso canulado ou por sutura com lesões cominutivas. Um botão de arrancamento foi introduzido através do portal póstero-medial e as suturas passaram por dois orifícios da tíbia e amarradas na face anterior da tíbia.
No estudo de Kim e colegas,69 artrofibrose pós-operatória desenvolvida em 3 dos 14 joelhos, o que comprometeu o resultado final. Os autores concluíram que as fraturas da avulsão do LCP podem ser corrigidas para fixação por métodos artroscópicos. Especularam que um programa de movimento precoce poderia ser benéfico para prevenir a artrofibrose.
O conceito de movimento imediato é abordado em detalhes no Capítulo 23, Reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior e Procedimentos Reconstrutivos Posterolaterais. O terapeuta inicia o movimento precoce e protegido do joelho na 1ª semana de pós-operatório, aplicando uma carga dirigida anteriormente para proteger a fixação relativamente fraca da sutura. O uso de um bloco de panturrilha posterior e posicionamento cuidadoso na cinta é necessário durante as 4 primeiras semanas de pós-operatório até que ocorra a cicatrização adequada. Os joelhos com sutura ou fixação de pinos têm reparos de resistência à tração relativamente baixa e requerem reabilitação pós-operatória especializada.
O cirurgião deve selecionar uma técnica artroscópica ou uma técnica aberta para fraturas da avulsão tibial com base na experiência. Em geral, é relativamente simples utilizar uma abordagem artroscópica para fixação canulada de parafusos para fraturas de avulsão grandes e médias. Para as avulsões PCL da tíbia com pequenos fragmentos ósseos que requerem uma combinação de suturas e fixação óssea, uma abordagem tibial posterior aberta é favorecida pelo autor sénior porque proporciona boa exposição e permite uma fixação segura.
Uma ruptura de PCL tipo peel-off da fixação femoral foi descrita como uma lesão de hiperextensão do joelho, como a relatada por Mayer e Micheli85 em uma criança enquanto pulava em um trampolim ou em pacientes que sofriam de trauma de um acidente automobilístico.25,115 Este tipo de ruptura do PCL diretamente na fixação femoral pode ocorrer na junção fibrocartilaginosa com pequenos danos associados à maior parte das fibras do PCL. A fixação PCL é facilmente reparada com suturas passadas através de pequenos orifícios, evitando a placa de crescimento proximal da fissuras.
Ross e associados127 descreveram uma abordagem artroscópica para reparo de rasgos agudos de peeling-off femoral. Três suturas não-absorvíveis nº 2 são passadas através da substância PCL, através de um túnel femoral na pegada PCL, e amarradas sobre o córtex medial. Park e Kim115 relataram uma técnica artroscópica que utilizou dois túneis transfemorais para o cordão anterior e dois túneis posteriores para reparo da sutura do cordão posterior. Esses autores observaram que as lesões de avulsão femoral eram extremamente raras.
A técnica preferida dos autores seniores para reparo do PCL femoral ou proximal é usar uma abordagem assistida por artroscopia, na qual dois ou três túneis de pinos-guia (pequeno diâmetro para suturas) são colocados nos aspectos anterior e posterior da pegada do PCL distal à física para ventilar a fixação da fibra do PCL.
Uma abordagem VMO-sparing é usada como descrito anteriormente e respectivos passadores de sutura trazidos para a articulação do joelho. Através de uma artrotomia medial limitada e sob visualização direta usando um farol, o cirurgião coloca múltiplas suturas em loop de baseball não absorvíveis em locais apropriados nas fibras PCL para se aproximar da fixação femoral elíptica ampla PCL. A miniartrotomia tem morbidade limitada e permite que o cirurgião coloque cuidadosamente múltiplas suturas nas fibras PCL amplas. A fixação segura é obtida juntamente com a colocação anatômica das fibras PCL perturbadas.
A decisão é tomada neste ponto se é necessário um aumento do tendão do reparo através de furos separados para fêmur e tíbia. Nesses casos, os orifícios da broca para aumento do tendão assistido por artroscopia são primeiro colocados nos respectivos sítios tibial e femoral, o enxerto é passado e a articulação tibiofemoral é reduzida. Um aloenxerto tendinoso não irradiado é a primeira escolha do autor sênior em pacientes esqueléticos imaturos, e a segunda escolha é um auto-enxerto duplo do semitendinoso.
As suturas no coto proximal do PCL são colocadas e trazidas para fora através de orifícios de perfuração femoral colocados anterior e posterior. Em crianças, a física não é cruzada no local tibial ou femoral e o túnel de aumento tem de 4 a 5 mm de diâmetro. Na maioria dos casos de uma fratura descascada, um aumento do tendão não é necessário porque a maior parte das fibras PCL pode ser trazida de volta à fixação femoral PCL.
Em lesões PCL que se estendem para longe da fixação femoral e envolvem o terço proximal das fibras PCL, um aumento é favorecido. O protocolo pós-operatório para um reparo direto da sutura deve levar em conta a baixa resistência à tração de reparo que requer máxima proteção. O joelho é mantido em extensão total e o terapeuta auxilia no movimento suave do joelho durante as primeiras 4 semanas de pós-operatório. Durante este período de tempo, só é permitido o toque no joelho para suportar o peso. Então, o paciente pode progredir até 50% de peso na cinta travada na extensão total. Com 6 semanas de pós-operatório, o peso do joelho progride na cinta. O movimento do joelho é avançado para 0° a 90°. A cinta é removida às 8 semanas.