Epidemiologia
Adenoviral conjuntivite (Ad-CS), também conhecida como “olho rosa”, é uma das infecções oculares mais comuns em todo o mundo. A Ad-CS é altamente sintomática, causando desconforto, lacrimejamento, inchaço da pálpebra, fotofobia e diminuição da visão. Cerca de 15%-35% dos pacientes desenvolvem infiltrados subepiteliais da córnea que podem progredir para uma deficiência visual permanente. Devido ao potencial epidêmico de alguns serotipos adenovirais, a Ad-CS é uma condição relatável na Alemanha e no Japão.1,2
Os surtos de conjuntivite viral não poupam nacionalidade, idade, sexo ou classe social.3-6 Os pacientes com conjuntivite aguda tipicamente presentes a um prestador de cuidados primários e são estimados em até 2% da prática de um clínico geral.7 Estima-se que a gestão médica do Ad-CS custa anualmente $670 milhões, com os pacientes perdendo 5 ou mais dias de trabalho ou escola por infecção.8
Ad-CS é mais contagioso que outras formas de conjuntivite (ou mesmo outras condições virais incluindo o vírus do herpes simples ou o vírus da imunodeficiência humana) em parte devido à capacidade do vírus de permanecer infeccioso no estado dessecado durante semanas à temperatura ambiente.9
Adenovírus não têm camada lipídica externa e são altamente resistentes à desinfecção.10 O vírus é transmitido diretamente através de gotículas ou esfregaços de fluidos corporais infectados, principalmente lágrimas ou secreções respiratórias, e por fomites em toalhas, maçanetas de porta, sabão, balcões, instrumentos, colírios e óculos. As mãos de quase 50% dos pacientes com Ad-CS que se apresentaram para os cuidados foram de cultura positiva.11 O período de contágio dura cerca de 3 semanas.1 O período de incubação para Ad-CS é de cerca de 10 dias (intervalo de 7 a 16 dias) antes do início dos sintomas. Os sintomas normalmente persistem por 7 a 28 dias.
Estudos relatam que a maioria dos testes oftalmológicos dão negativo com cultura por 13 dias após o início dos sintomas.12,13 A duração e gravidade dos sintomas e complicações diferem entre os mais de 20 serótipos de adenovírus associados à conjuntivite; entretanto, sabe-se que os serótipos 8, 19, 37 e 53 têm o maior potencial epidêmico.14
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Diagnóstico
Pesquisa para tratamento eficaz da Ad-CS tem sido seriamente prejudicada pela falta de indicadores diagnósticos claros para diferenciar a Ad-CS de outras causas de conjuntivite. A proporção de conjuntivite infecciosa devido a infecções virais tem sido relatada entre 20%-70% e que se pensa que 65%-90% é devido a adenovírus. A etiologia da conjuntivite aguda é frequentemente feita com base em sinais e sintomas clínicos, mas a precisão diagnóstica é menor que estelar, variando entre 40%-72%.
O enigma diagnóstico da Ad-CS pode ser resolvido pela disponibilidade do primeiro teste de ponto de tratamento, o Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, distribuído pela Nicox. AdenoPlus, que tem aprovação da FDA, renúncia CLIA e um código CPT, produz um “sim/não” bivariado para a presença de antígeno adenovírus a um limite inferior de 40-50 viriões. Sua sensibilidade foi de 85% (29 de 34) e sua especificidade foi de 98% (89 de 91) em comparação com qPCR em uma amostra de 128 pacientes consecutivos com conjuntivite aguda.15
Porém, sua precisão foi questionada por um estudo de 9 pacientes testados tanto com AdenoPlus quanto com qPCR. AdenoPlus deu leituras negativas em 6 de 9 olhos com títulos altos de adenovírus qPCR e leituras positivas em 3 pacientes com zero títulos de PCR.16
Tratamento
Agora não existem medicamentos aprovados pelo FDA para uso no manejo do Ad-CS. O uso de ganciclovir tópico (Zirgan, Bausch + Lomb) está sendo investigado atualmente, mas as características estruturais adenovirais podem se mostrar muito resistentes para este agente anti-viral.
O tratamento ideal para Ad-CS seria seguro, eficaz, de baixo custo e amplamente acessível. Betadina oftálmica 5% (iodo povidona, Alcon) atende a estes critérios. Melton e Thomas relataram que desde que começaram a usar o protocolo único, in-office de 5% de Betadine “…não tivemos um paciente para desenvolver os lendários infiltrados subepiteliais “17
Existem evidências preliminares de estudos in vivo em animais e humanos,18-20 mas um ensaio clínico definitivo que determina a eficácia do Betadine contra a Ad-CS ainda não foi realizado. Anedotamente, praticantes que usam Betadine regularmente são defensores da sua eficácia. O perfil de segurança do Betadine tem sido demonstrado com décadas de uso como anti-séptico tópico em recém-nascidos, crianças e adultos. O custo por frasco de 30 mL de uso único de Betadine oftálmico a 5% é aproximadamente um quarto do custo de um tubo de 5gm de ganciclovir.
A urgência de um ensaio clínico aleatório com Betadine oftálmico a 5% aumenta à medida que mais profissionais de saúde ocular adoptam o uso de Betadine fora do rótulo para o tratamento da Ad-CS. Evidências de um ensaio clínico aleatório bem desenhado, quer o resultado não tenha efeito ou seja positivo, teriam um alto impacto na saúde pública. Um resultado positivo de um único tratamento de Betadine no consultório poderia revolucionar a gestão da Ad-CS.
A maioria dos estudos clínicos de Betadine demonstrou uma resolução mais rápida da doença em comparação com os controles que recebem cuidados padrão. Em uma série de 36 pacientes, Abel afirmou que 83% relataram diminuição do inchaço da tampa e diminuição da crosta 1 dia após o tratamento com 10% de Betadine ou 2 dias de 5% de Betadine usado 3 vezes ao dia. A grande maioria dos pacientes, 94%, relatou “melhora acentuada” dos sintomas em 24 a 48 horas de tratamento.7
Num estudo prospectivo de 61 pacientes usando 2% de Betadine 4 vezes ao dia durante 7 dias, 46% recuperaram completamente em uma semana, e 77% relataram “ausência de desconforto ocular geral” em 7 dias.6 Um estudo de Betadine sem máscara, não controlado e baseado na Web, está agora em andamento. Todos estes estudos são descontrolados, desmascarados, ou ambos.
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O uso anedótico
Apesar da falta de estudos clínicos bem desenhados, a utilização do Betadine no manejo do Ad-CS é generalizada entre os clínicos.
Em 2013, optometristas e oftalmologistas em sete reuniões clínicas foram consultados usando sistemas de resposta do público (clickers) ou pesquisas em papel sobre o uso do Betadine. Das 649 respostas, 29,3% dos profissionais utilizaram Betadine pelo menos parte do tempo em seu regime de manejo do Ad-CS (ver Figura 1).
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Dos que utilizaram Betadine, aproximadamente 23% relataram utilizá-lo para pelo menos 76% dos seus pacientes que apresentavam Ad-CS (ver Figura 2).
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O que indica que aqueles que encontraram Betadine como uma opção de tratamento viável o incorporaram na maior parte ou em todo o tempo. Foram feitas perguntas adicionais aos participantes de um curso apresentado pelos Drs. Melton e Thomas na American Academy of Optometry. Os participantes foram questionados sobre a utilização do AdenoPlus para auxiliar no diagnóstico de conjuntivite aguda. Apenas 10% dos 340 participantes relataram utilizar este teste de ponto de tratamento (ver Figura 3).
Aqueles que utilizavam Betadine no gerenciamento do Ad-CS tinham maior probabilidade de incorporar o AdenoPlus (15,4% vs. 6,3% daqueles que não utilizavam Betadine) como ilustrado na Figura 4.
Existiu alguma diferença na frequência de utilização do AdenoPlus com base na frequência com que o Betadine foi utilizado. Para aqueles que usaram Betadine em pelo menos 76% dos casos de Ad-CS, o AdenoPlus foi empregado 33,3%, o que foi a maior utilização entre todos os grupos (ver figura 5).
Apesar da pesquisa fornecer a resposta definitiva se o Betadine é eficaz ou não, parece um regime de tratamento razoável tentar quando esses pacientes se apresentam nos primeiros dias de início da infecção. É rápido, barato e tem o potencial de diminuir significativamente a duração da infecção de um paciente. A decisão de usar Betadine pode ser orientada pelos resultados do AdenoPlus, o que deve melhorar a precisão do clínico no diagnóstico de Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemic keratoconjunctivitis: a situação actual e recomendações para a prevenção e tratamento. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Queratoconjuntivite epidémica numa unidade de cuidados crónicos: factores de risco e medidas de controlo. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Um surto de queratoconjuntivite epidêmica em uma unidade pediátrica devido ao adenovírus tipo 8. Epidemiol do hospital de controlo de infecções. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possíveis consequências do aperto de mão com seus pacientes com queratoconjuntivite epidêmica. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Córnea. 1993 Maio;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Os isolados oculares adenovirais demonstram diferenças sorotipo-dependentes em títulos de infectividade in vitro e curso clínico. Córnea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensibilidade e especificidade do teste AdenoPlus para o diagnóstico da conjuntivite adenoviral. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivação de vírus humanos por povidona-iodo em comparação com outros antissépticos. Dermatologia. 1997;195 Suppl 2:29-35.