Diabetes e Insuficiência Cardíaca: O que os Endocrinologistas precisam saber

Embora a coexistência da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) seja cada vez mais comum em pessoas com diabetes, mas sem diretrizes de tratamento específicas para tratar essas condições comórbidas, os endocrinologistas se deparam com um desafio clínico não atendido que merece maior atenção.

As if in response, these concomitant conditions were the focus of 2 presentations at the 14th annual World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease in Universal City, California.

Vivian Fonseca, MD, abordou o papel do diabetologista no gerenciamento da insuficiência cardíaca crônica1 e Nikolaus Marx, MD, professor de medicina e cardiologia do Hospital Universitário de Aachen, Alemanha, falou sobre o potencial dos inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) em prolongar a vida daqueles com diabetes tipo 2 (T2D),2 citando pesquisas que indicam que a diminuição da mortalidade pode ser impulsionada por menos eventos relacionados à insuficiência cardíaca.

Diabetes e Insuficiência Cardíaca

Em pessoas com diabetes, a insuficiência cardíaca (IC) é a complicação cardiovascular mais comum com essas 2 condições compartilhando etiologias patogênicas semelhantes.3 Como um risco aumentado de IC pode estar associado a algumas das terapias comumente prescritas para diabetes, incluindo insulina4; e inibidores de sulfonilureia, peptidase-4 (DPP4)5 e tiazolidinodonas (TZDs)6 , a urgência dos endocrinologistas em atender mais ativamente a essa área terapêutica tornou-se mais evidente.

Os resultados do Framingham Heart Study,7 sugerem que a IC aparece no dobro da taxa em homens com diabetes e é 5 vezes maior em mulheres com diabetes do que naquelas que não têm diabetes. Além disso, o risco de IC tem aumentado com a idade e a duração do diabetes.6

O diabetes é altamente prevalente em pacientes que tiveram IC com Fração de Ejeção Preservada (EFPEF) e Fração de Ejeção Reduzida (EFPRF) insuficiência cardíaca, disse aos participantes a Dra. Fonseca, professora de medicina e farmacologia, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Tulane, em Nova Orleans, Louisiana.

Quando um paciente tem ambas as doenças, ele pode esperar um aumento de 70 a 80% no risco de mortalidade, juntamente com maiores taxas de hospitalização e maior tempo de internação,2 disse a Dra. Fonseca.

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Apesar de muitos pacientes terem ambas as condições, os efeitos da maioria das drogas que diminuem o glicosímetro sobre a função ventricular e a insuficiência cardíaca talvez não tenham sido bem pesquisados, disse ele, já que a maioria dos pacientes toma uma combinação de medicações para lidar com múltiplas condições.

O que é certo, disse ele, é que quanto mais pobre for o controle da glicemia, maior será o risco de insuficiência cardíaca; Para cada 1% de aumento no HbA1c, o risco de insuficiência cardíaca aumenta em 15%.2,3

Como identificar esses pacientes mais cedo, melhor

Os endocrinologistas devem considerar a presença de insuficiência cardíaca em seus pacientes D2M, quanto mais cedo melhor, disse o Dr. Fonseca. Ele levantou a consideração de que os médicos devem ou não testar a capacidade de caminhar, por exemplo, com o teste de caminhada de 6 minutos, pedir um eco, ou encaminhar os pacientes para um cardiologista mais cedo.

Quando os médicos vêem seus pacientes em T2D, ele propõe ainda que avaliem cada pessoa para sintomas clínicos de insuficiência cardíaca, incluindo: falta de ar, edema, ortopneia e fadiga.

Insuficiência cardíaca sistólica (FRH) é um problema de “bomba fraca”, pois a função de bombeamento cardíaco diminui e o líquido recua para os pulmões. A insuficiência cardíaca diastólica com fração de ejeção preservada (HFpEF), é um problema de “bomba rígida”, a Dra. Fonseca lembrou aos participantes. Os músculos do coração engrossam e endurecem, levando a um refluxo de fluido para os pulmões.

Orientações extensivas da American Heart Association e do American College of Cardiology7,8 aconselham como e quando tratar várias condições de insuficiência cardíaca.

Além das diretrizes, os endocrinologistas podem estar cientes de pesquisas em andamento focadas em quais drogas anti-diabéticas são mais apropriadas para pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca coexistente, disse o Dr. Fonseca. Entre os estudos que ele citou:

• Patientes tratados com TZDs tiveram uma menor incidência de insuficiência cardíaca. Em 3.956 pacientes, a FC de ICC foi de 0,69 (IC:0,060-0,079) para TZD em comparação com pacientes não tratados com TZD.6
• Aplicações semelhantes de eventos cardiovasculares adversos ocorreram em pacientes tratados com pioglitazona (Actos) e placebo, pesquisadores encontrados no estudo ACT NOW.9 Foram analisados 602 pacientes.
• Metformina foi associada à redução da mortalidade em comparação com um comparador (principalmente SU), de acordo com uma meta-análise de 9 estudos e 35.000 pacientes. A razão de risco foi de 0,80 IC: 0,74-0,87).
• Uso de DPP-4 foi encontrado com resultados mistos sobre insuficiência cardíaca, disse o Dr. Fonseca.
• Estudos de risco de insulina e insuficiência cardíaca produziram resultados mistos, disse ele. “Eu pessoalmente não acho que a insulina aumenta o risco de insuficiência cardíaca”, disse ele, não tendo visto em seus pacientes tipo 1.

Além disso, os inibidores SGLT-2 podem ajudar a reduzir a incidência ou progressão da insuficiência cardíaca, diminuindo a oxidação da gordura, melhorando a oxidação da glicose e aumentando a eficiência do trabalho cardíaco, disse o Dr. Fonseca.

SGLT2 Inibidores: Prolongamento da vida, mas como?

Em uma apresentação separada no Congresso,2 Nikolaus Marx, MD, professor de medicina/cardiologia no Hospital Universitário de Aachen, focou nos inibidores SGLT2 e como eles prolongam a vida daqueles com T2D.

Resultados do estudo EMPAR-REG Outcome mostram que a empagliflozina (Jardiance) reduz a mortalidade geral naqueles com T2D e doença cardiovascular,10 disse ele. O medicamento reduziu tanto a mortalidade cardiovascular quanto a hospitalização por IC.

“Acho que podemos dizer que o ponto final cardiovascular reduzido mais provavelmente é através da redução dos eventos relacionados à insuficiência cardíaca”, disse o Dr. Marx. É bastante claro que a redução da glicose não leva em conta os eventos observados”‘

>Ao oferecer uma explicação mais provável para os resultados favoráveis da DCV, ele citou, “perda de peso, pressão arterial mais baixa e redução no sódio total do corpo” como fatores.

Perspectiva Clínica

Na avaliação do desafio enfrentado pelos endocrinologistas, outro palestrante do painel, Silvio Inzucchi, MD, professor de medicina/endocrinologia e diretor do Centro de Diabetes de Yale, disse à EndocrineWeb que, para diabetes e insuficiência cardíaca, “simplesmente não temos bons dados prospectivos sobre a eficácia ou segurança no tratamento desses pacientes”.”

Aqui está o que o Dr. Inzucchi compartilhou com EndocrineWeb como uma visão geral de onde a base de evidência é para o tratamento de pessoas com diabetes e insuficiência cardíaca:

• “Sabemos que as TZDs aumentam o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, portanto esses medicamentos provavelmente devem ser evitados naqueles com função ventricular esquerda comprometida.
• Por outro lado, a metformina parece segura, desde que a função renal seja razoavelmente preservada. Se possível, evitar agentes associados à hipoglicemia (insulina, sulfonilureias) provavelmente é uma boa idéia, já que pacientes com insuficiência cardíaca são predispostos a arritmias”
• “Quanto aos agentes mais recentes, os agonistas receptores de GLP-1 parecem seguros, mas um estudo (FIGHT) realizado em uma população de IC mostrou uma tendência não significativa de piores resultados naqueles tratados com liraglútide.
• Para os inibidores DPP-4, o sitagliptin pareceu seguro no ensaio TECOS. Há algumas preocupações sobre o saxagliptin causando um aumento na HFH a partir do ensaio SAVOR-TIMI. Finalmente, os inibidores SGLT2 parecem ser os medicamentos ideais neste cenário, uma vez que têm um efeito diurético. A empagliflozina diminuiu recentemente a HFH e também a mortalidade do CV no ensaio EMPA-REG OUTCOME, sugerindo um papel importante para pelo menos este medicamento. Entretanto, apenas 10% dos 7000+ pacientes deste estudo tiveram insuficiência cardíaca basal. Não temos dados em um estudo real de insuficiência cardíaca com qualquer inibidor SGLT2, e estes precisam ser feitos – tanto para avaliar a eficácia quanto a segurança”

Estudos futuros, concordaram os palestrantes, devem ter como alvo terapias combinadas destinadas a tratar tanto a diabetes quanto os fatores de risco cardiovascular adverso.

Dr. Fonseca e Dr. Inzucchi não indicaram nenhuma divulgação financeira; Dr. Marx relatou consultoria para Amgen e outros.

Fontes

1. Fonseca VA. O papel dos biabetologistas na gestão de CHF na diabetes. Apresentado em: 14º Congresso Mundial de Resistência à Insulina, Diabetes &Doença Cardiovascular, 2 de dezembro de 2016; Cidade Universal, CA.
2. Marx N. Os inibidores SGLT2 prolongam a vida das pessoas com T2D, Como? Apresentado em: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 3 de dezembro de 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Insuficiência cardíaca congestiva na diabetes tipo 2: prevalência, incidência e fatores de risco. Cuidados com Diabetes. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones e insuficiência cardíaca congestiva em veteranos com diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focalizou a atualização da nova terapia farmacológica para insuficiência cardíaca: uma atualização da diretriz de 2013 ACCF/AHA para o gerenciamento da insuficiência cardíaca: um relatório da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines e da Heart Failure Society of America. Circulação. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, Em nome da American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; e Council on Quality and Outcomes Research. Risco Contributivo e Gerenciamento de Comorbidades de Hipertensão, Obesidade, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia e Síndrome Metabólica na Insuficiência Cardíaca Crônica: Uma Declaração Científica da Associação Americana do Coração. Circulação. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. Novo Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Uso de thiazolidinediones e risco de insuficiência cardíaca em pessoas com diabetes tipo 2: um estudo de coorte retrospectivo. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.