Documentação de Feridas Dos e Não Dos: 10 Dicas para o Sucesso

Por Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Nota do Editor: Este blog foi originalmente publicado em 25 de janeiro de 2018. Ele foi atualizado e republicado em 17 de dezembro de 2020.

Escopo da Prática e Padrões de Prática guia enfermeiros1 e outros membros da equipe interprofissional de tratamento de feridas2 no cuidado de pacientes com feridas. A documentação no processo médico é um aspecto chave do padrão de prática e serve para registar os cuidados prestados ao doente ou residente. A sua documentação deve seguir as orientações das suas instalações para documentação. Uma documentação precisa ajuda a melhorar a segurança, os resultados e a qualidade dos cuidados prestados ao paciente.3,4

Este blogue WoundSource Trending Topic considera a documentação geral de feridas, o que não acontece e apresenta 10 dicas para o sucesso. Estão incluídos bons, melhores e melhores exemplos de documentação para cada ponta.

Dica de Documentação da Ferida #1: Inspecção Visual

Descreva o que vê: tipo de ferida, localização, tamanho, estado ou profundidade, cor, tipo de tecido, exsudado, eritema, condição da peri ferida.

Não adivinhe o tipo ou o estado de uma úlcera de pressão ou lesão (doravante, lesão de pressão) ou a profundidade da ferida. Escreva “etiologia (ou profundidade) não pode ser determinada” ou “não é possível determinar” e/ou consulte um especialista em cuidados com feridas.

Exemplos:

Bom – área púrpura sobre o sacro. A etiologia não pode ser determinada.

Bom – área púrpura de 2 cm de diâmetro sobre o sacro. Pele intacta. Pode ser um hematoma ou uma lesão profunda dos tecidos (DTI). A etiologia não pode ser determinada.

Best – área púrpura com 2 cm de diâmetro sobre o sacro. 2 cm de eritema ao redor. Pele intacta. Nenhuma profundidade observada à palpação. Pode ser um hematoma; possível DTI. Implementação do protocolo PI. Cuidados com feridas consultados. Avaliar a área sacral a cada turno. Colchão de baixa perda de ar (LAL) encomendado.

Documentação da ferida Dica #2: Avaliação do risco de lesão por pressão

Realizar uma avaliação de risco de PI (por exemplo, Escala de Braden para Previsão de Risco de Ferimento por Pressão©), e documentar a pontuação regularmente de acordo com a directriz da sua instalação. Fique no momento. Pense na pontuação como um instantâneo da pessoa em um único momento.

Não confie nas pontuações anteriores da avaliação de risco. A pontuação da sua avaliação de risco é única e deve reflectir o momento específico em que está a efectuar a avaliação.

Exemplos:

Bom – Pontuação Braden 15. Implementado protocolo de prevenção de PI.

Bom – Braden Pontuação caiu de 19 para 15. Residente ocasionalmente incontinente. Protocolo de prevenção de IP e protocolo de incontinência implementado.

Best – Pontuação do Braden caiu de 19 para 15. Alterações na incontinência e nos subscritores de nutrição observadas. Implementado o protocolo de prevenção de IP e o protocolo de incontinência. Consulta nutricional encomendada.

Dica #3 de Documentação da Ferida: Uso Preciso da Linguagem

Seja muito específico na sua nota sobre qualquer uma das suas comunicações com outros prestadores de cuidados de saúde, o paciente ou residente, ou a família (por exemplo, “Informou o Dr. Jones às 10:30 da manhã sobre a mudança no estado da ferida do Sr. Smith”).

Não generalize e documente apenas declarações como “Médico consciente”. Você pode ser chamado muito mais tarde para explicar o que aconteceu (por exemplo, em um depoimento), e tudo o que você provavelmente terá que refrescar sua memória é a sua nota. Portanto, certifique-se de que é o mais detalhado e relevante possível. O diabo está no detalhe.

Exemplos:

Good – Wound drenining. Escritório do Dr. Smith chamado às 10:30 da manhã com atualização do status.

Bom – Úlcera de calcanhar drenando pus amarelo. Sem dor c/o. Sem febre. Amy no consultório do Dr. Smith, notificada às 10:30; pedido de novas ordens de curativos, aguardando chamada de volta.

Best – Pé diabético/ lesão de pressão no calcanhar direito, anteriormente vermelho e granulado. Agora drenando pus amarelo. Área ao redor da úlcera quente. Sem S/S sistêmico de infecção. Amy no consultório do Dr. Smith notificada às 10:30 da manhã; aguardando chamada do Dr. Smith para discutir e obter suas recomendações para mudanças no plano de tratamento.

Documentação da ferida Dica #4: Informação pertinente para incluir

Recorde informações pertinentes em sua nota de tratamento da ferida, como quaisquer alterações nos parâmetros da ferida, nível de dor, condição geral do paciente ou residente, ou intervenções. Aponte para a consistência entre os prestadores de cuidados com feridas nas suas notas.

Não se limite a documentar “Penso mudado” ou “Penso seco e intacto” ou “Tornado q2h” na sua nota. É melhor documentar tais observações numa lista de verificação em vez de numa nota.5 Evite gráficos redundantes.

Exemplos:

Bom – Santyl* curativo para tornozelo mudado. Status quo da ferida. Sem dor com troca de curativo.

Melhor – Substituição do curativo Santyl* para a ferida lateral direita do maléolo. Estágio 4 PI. 70% de tecido de granulação, 30% de slough. Sem dor com troca de curativo.

Best – O curativo Santyl mudou para o maléolo lateral direito estágio 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0.5 cm. Menor quantidade de slough notada – agora 70% de tecido de granulação, 30% de slough. Santyl eficaz e não causa dor. Continue o plano actual de cuidados.

Documentação da ferida Dica #5: Mudanças na categoria da ferida

Documentar quando uma ferida muda de categoria (ou seja uma laceração cutânea evolui para uma PI, ou uma PI torna-se uma ferida cirúrgica após uma reparação cirúrgica, ou uma DTI evolui para uma PI de fase 4).

Não documentar uma laceração cutânea, danos na pele associados à humidade, uma úlcera venosa, uma úlcera arterial, ou uma ferida com qualquer outra etiologia como uma PI.

Exemplos:

Bom – Lágrima cutânea até à nádega esquerda. Agora mais fundo: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Mudou o penso de filme para espuma.

Melhor – Rasgo da pele para a nádega esquerda, agora evoluindo para uma PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. O curativo mudou de filme para espuma. Implementado protocolo PI.

Best – Rasgamento da pele até a nádega esquerda, evoluindo para um estágio 3 PI, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Quantidade moderada de exsudado seroso. O curativo mudou de filme para espuma para o controle do exsudado e reduziu o cisalhamento para a área. Implementação do protocolo PI. Colchão LAL encomendado.

Documentação da ferida Dica #6: Comportamentos do paciente

Descrever nos registos médicos os comportamentos dos pacientes ou residentes que não são aderentes (não conformes) ao plano de cuidados. Documente conversas, planos para abordar os comportamentos, intervenções educativas, etc.

Não julgue a não aderência de um paciente ou residente (não aderência), e não continue apenas “business as usual”. O paciente ou residente pode ter que ter alta dos seus cuidados se a não aderência continuar.

Exemplos:

Bom – O residente recusou-se a ser virado e reposicionado às 14:00 horas. Voltará mais tarde e tentará novamente.

Bom – Residente recusou o reposicionamento às 14:00 hs. Explicou a importância de virar e reposicionar, mas o residente ainda se recusou. Ela diz que dói deitar de lado; quer deitar-se apenas de costas.

Best – Residente recusando-se a virar as costas, de lado, para prevenção de IP. Ela c/o dor quando está deitada de lado. Nádegas avermelhadas. Braden Pontuação 12. Chamada de Enfermeira Praticante para discutir o assunto. Colchão LAL a ser encomendado e medicação para dor q12h e será reavaliado em 72 horas.

Dica #7: Recusa de Tratamento

Descreva na ficha médica quem, o quê, onde, porquê e quando de um paciente ou residente que recusa um tratamento ou cuidados. Documente como você educou o paciente ou residente e outras opções que foram oferecidas.

Não julgue a recusa de um tratamento ou cuidado por parte de um paciente ou residente. É um direito do paciente ou residente recusar.

Exemplos:

Bom – O paciente recusou-se a permitir que a enfermeira trocasse de curativo para desistir da ferida cirúrgica ontem e novamente hoje. Cirurgião notificado.

Bom – Paciente chorando e angustiado com a mudança de curativo para a ferida cirúrgica de linha média desistida. Recusou-se a trocar o curativo ontem e hoje. Ela diz que está demasiado perturbada para permitir que alguém, excepto o cirurgião, toque na ferida. O consultório do cirurgião ligou, detalhes discutidos com a equipe e aguardando a chamada de volta.

Best – Paciente chorando e angustiada com a troca do curativo para a ferida cirúrgica da linha média desistida. Recusou-se a trocar de curativo ontem e novamente hoje. Ela diz que está demasiado perturbada para permitir que alguém, excepto o cirurgião, toque na ferida. O médico assistente Thomas e o consultório do Dr. Jones (cirurgião) foram notificados. Dose STAT de medicação anti-ansiedade dada por PA Thomas. Explicou à paciente que a Dra. Jones virá mais tarde para observar a ferida, trocar o curativo e escrever novas ordens para o tratamento da ferida. A paciente expressou compreensão e diz que está aliviada.

Dica #8: Fotografia Apropriada HIPAA

Seguir as orientações da sua instalação em relação à fotografia e como armazenar e HIPAA proteger as fotos.

Não corte os cantos quando se trata de fotografias, e siga as directrizes das suas instalações precisamente para evitar violações HIPAA.

Exemplos:

Bom – Fotografias de admissão de pele e feridas tiradas × 16 por política.

Melhor – Avaliações de admissão de pele e feridas concluídas. O residente tem 16 áreas de pele/ferida. Uma foto tirada de cada uma e enviada para o EMR por apólice.

Best – Avaliação da pele de admissão concluída. Erupções presentes em ambas axilas, sob ambos os seios, e em ambas as dobras da virilha. Duas lágrimas cutâneas. 1 incisão cirúrgica. 7 PIs documentados na ferramenta PI. 16 fotos de admissão tiradas e carregadas no EMR por política.

Dica de Documentação de Feridas #9: Feridas em Fim de Vida

Distinguir feridas em fim de vida (também conhecidas como úlceras terminais Kennedy, feridas de ESCALA, falha cutânea, úlceras terminais) de IU ou outras feridas.

Não documentar feridas em fim de vida como “IU” em pacientes ou residentes que estão na trajectória de morrer. Considere estas feridas como tendo a sua própria categoria.

Exemplos:
Bom – Área aberta ao sacro anotada ontem. Hoje a área é pior. Ferida em fim de vida?

Melhor – Residente colocado no hospício há 1 semana. Desenvolveu área aberta ao sacro ontem. Área muito mais profunda hoje. Curativo de borda de espuma adesiva de silicone aplicado.

Best – Residente colocado em hospício 1 semana atrás. Ontem a área ao sacro se abriu para uma ferida de espessura parcial. Ferida de espessura total observada hoje. Possível ferida de fim de vida. Dr. Martin notificado. Ordens de tratamento de feridas paliativas obtidas e iniciadas com curativo de borda de espuma adesiva de silicone.

Dica #10: Lesões por pressão inevitável

Documentar, se aplicável, no prontuário médico as circunstâncias que tornam uma PI “inevitável” para um paciente individual ou residente: fatores de risco, comorbidades, condições.

Não evite abordar a questão da “inevitabilidade” no prontuário médico se for relevante para a ferida de um paciente individual.

Exemplos:

Bom – Área sacra roxa na admissão há 2 dias. Agora coberto com eschar.

Melhor – Paciente admitido há 2 dias s/ quadril fraturado com uma queda em casa. Área púrpura de 4 cm ao sacro presente na admissão. Área agora 4 × 4 × 2 cm e coberta com eschar.

Best – Paciente admitido há dois dias s/ quadril fraturado com uma queda em casa. A família relata que ela esteve no chão por mais de 12 horas antes de alguém a encontrar. Área de 4 cm roxa ao sacro presente na admissão (suspeita de DTI). Área agora com a ferida aberta, escara preta na base, 4 × 4 × 2 cm.

*Nome do produto usado como exemplo e não como um endosso.

1. Associação Americana de Enfermeiros (ANA). Enfermagem: Âmbito e Normas de Prática de Enfermagem. 2ª ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Download gratuito em www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Precisão da documentação no plano de cuidados de enfermagem em cuidados institucionais de longo prazo. Enfermeiras de Geriatria. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. O Manifesto da Checklist: Como fazer as coisas bem. New York: Picador; 2011.

Outros Recursos
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2ª ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Escrevendo Notas de Paciente/Cliente: Assegurando a Precisão na Documentação. 5ª ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2ª ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Guia de Bolso Clínico da Enfermeira. 5ª ed., 2006.
Myers Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Documentação de Enfermagem Feita de forma Incrivelmente Fácil. 5ª ed., PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guia de Documentação Clínica. 3ª ed., PA. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Sobre o Autor
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN é Consultora de Cuidados com Feridas e Pele em York, PA. Ela é uma antiga editora clínica da WoundSource e faz parte do Conselho Consultivo Editorial da WoundSource desde 2001. Consulte o site da Dra. Krasner para obter recursos complementares sobre Mudanças na Pele no Fim da Vida (SCALE), Dor na Ferida e o Porquê Cuidar da Ferida? Campanha em www.dianelkrasner.com.