Erupções em idosos: uma visão geral

Revisado: Junho de 2020 Publicado: Fevereiro 2013

Introdução

A nossa pele é uma estrutura complexa de células e proteínas que actuam constantemente para proteger e manter o funcionamento normal do organismo. Com o envelhecimento da pele, há um declínio gradual na capacidade da pele de sustentar adequadamente estes processos. A epiderme afina e a quantidade de colagénio anteriormente abundante dentro da derme cai de forma constante. As rugas características desenvolvem-se e a pele torna-se cada vez mais frágil. O número de células de Langerhans dentro da camada basal da epiderme diminui, aumentando a propensão para a infecção cutânea. Não surpreende, portanto, que a prevalência de diferentes distúrbios cutâneos varie com a idade.

Diagnosticar uma erupção cutânea

O tempo de duração de uma erupção cutânea pode dar um guia útil para o diagnóstico diferencial provável. Doenças infecciosas e reacções medicamentosas são susceptíveis de dar uma história curta, enquanto que a psoríase e o eczema são susceptíveis de estar presentes durante mais tempo (Caixa 1).

Uma distinção adicional que fornece informação de diagnóstico útil é a presença e a qualidade da comichão (Caixa 2). Condições premalignas ou malignas, como a doença de Bowen, serão normalmente assintomáticas. A psoríase pode estar frequentemente associada a uma ligeira comichão, mas raramente causará perda de sono devido ao coçar. Contudo, a perda de sono devido à comichão é característica do eczema.

• Mais do que apenas a pele profunda: considerações na gestão da pele envelhecida

A comichão generalizada (prurido) é uma queixa comum entre os idosos. A causa mais comum de prurido generalizado é a xerose (pele seca), que é facilmente tratada evitando os produtos sabão e aumentando o uso de emolientes. É fundamental distinguir os casos de prurido generalizado com doença cutânea primária (geralmente inflamatória) daqueles com doença cutânea secundária causada por traumatismo de coçar crónico (Caixa 3). O tratamento do prurido depende da identificação da causa subjacente, embora isto nem sempre seja possível (por exemplo, prurido senil).

Creme aquoso com 1% de mentol é útil para aliviar a comichão na maioria dos casos, enquanto tratamentos como a fototerapia podem ser apropriados em casos específicos. Em prurido generalizado com escoriações, a poupagem do dorso central é típica porque o paciente não consegue alcançar esta área para coçar sem o uso de um utensílio (Figura 1). No coçar crónico podem desenvolver-se nódulos erodidos característicos (prurigo nodular), que são normalmente vistos nas pernas e braços. É típico que haja uma predominância no lado não dominante. A coceira localizada também pode ocorrer como consequência do coçar crônico, resultando em uma área focal de liquenificação e hiperqueratose (líquen simplex).

Importante dermatoses pruriginosas em idosos

Sabes é uma infestação com prurido intenso por ácaros específicos de humanos. A propagação é predominantemente através do contacto pele com pele, embora os ácaros possam sobreviver em roupa e linho durante vários dias. A rápida propagação dentro dos hospitais e outras instituições é comum, particularmente entre os idosos e outros indivíduos imunocomprometidos. A comichão é causada pela sensibilização alérgica aos ácaros, excrementos ou ovos que, caracteristicamente, leva 2-6 semanas após a infestação. Infestações posteriores dão origem a um aparecimento mais rápido da erupção cutânea e dos seus sintomas. As pápulas eritematosas e as escoriações são características. A cavidade característica do ácaro da sarna é uma lesão linear em forma de fio cinza, muitas vezes com uma vesícula em uma extremidade, e representa o trajeto do ácaro feminino.

As lesões cutâneas são distribuídas simetricamente e tipicamente afetam os espaços inter-digitais da teia, o aspecto flexural dos punhos, as axilas e a cintura. Nódulos no escroto e pênis, ou ao redor de areolas, são quase patognomônicos. O rosto é tipicamente poupado. Os pacientes idosos que podem ser imunocomprometidos ou imóveis são susceptíveis à infestação por números muito elevados de ácaros, o que pode causar espessas placas escamosas. Esta forma de sarna é normalmente conhecida como sarna norueguesa ou crostosa e é altamente infecciosa. Surpreendentemente, a comichão associada é frequentemente menos intensa. A apresentação atípica pode muitas vezes levar a um atraso no diagnóstico.

Após o diagnóstico da sarna ter sido feito o doente e todos os contactos domésticos devem ser tratados com permetrina 5% de loção ou creme no mesmo dia. Isto deve ser aplicado em todo o corpo, incluindo a cabeça e pescoço dos idosos e os imunossuprimidos. Deve ser tomado especial cuidado para garantir a aplicação debaixo das unhas e entre os dedos das mãos e dos pés. Uma vez aplicado, deve ser deixado ligado entre 8 a 12 horas antes de ser lavado. As roupas de cama, toalhas e roupas devem ser lavadas acima de 50oC. O processo é posteriormente repetido uma semana depois. Em casos de alergia ou resistência à permetrina, pode ser utilizado um líquido aquoso a 0,5% de malatião. Após a erradicação, crotamiton ou corticosteroides tópicos podem ser usados para controlar a coceira, que pode persistir por várias semanas após o tratamento bem sucedido.1

Psoríase

O início da psoríase mostra um padrão bimodal. A psoríase de início tardio (pico aos 55 anos) pode frequentemente não mostrar a característica bem demarcada, placas eritematosas escamosas sobre os extensores, couro cabeludo, sítios pósuriculares e umbigo (Figura 2). A psoríase tardia também apresenta uma predisposição genética mais fraca. Achados clínicos específicos como as alterações nas unhas e a coebernização são achados positivos úteis. As placas solitárias da psoríase precisam ser distinguidas da doença de Bowen, do carcinoma basocelular superficial e das infecções dermatófitas.

Dermatite seborreica

Dermatite seborreica é uma condição comum, tipicamente confinada aos locais de maior produção sebácea. A patogénese desta doença permanece pouco clara, mas é reconhecida uma associação com o aumento do número de leveduras de malassezia (pityrosporum). A dermatite seborréica associada à doença de Parkinson, distúrbios do humor e HIV é frequentemente mais resistente ao tratamento.2 O couro cabeludo é o local mais freqüentemente afetado e apresenta uma fina escala branca e um eritema leve difuso.

O envolvimento facial é freqüentemente marcante por sua simetria, com uma escala gordurosa mal definida da testa, sobrancelhas internas, pregas nasolabiais e orelhas, canal auditivo externo e áreas pós-auriculares. Quando presentes no tórax e áreas intertriginosas (axilas, virilhas e sítios inframamamários), as lesões têm uma cor marrom-alaranjada e podem assemelhar-se a psoríase flexural. Mais raramente pode ocorrer uma forma generalizada da condição, dando origem a eritrodermia. O tratamento é direccionado para reduzir a inflamação e combater o crescimento excessivo de levedura. Os esteróides tópicos de baixa resistência, como o creme de hidrocortisona a 1%, em combinação com um imidazol para as lesões faciais e zonas intertriginosas, são benéficos. Duas vezes por semana, o uso do shampoo cetoconazol no couro cabeludo, assim como no rosto e no tronco, ajuda a manter a remissão. As terapias de segunda linha incluem corticosteróides de potência moderada, inibidores de calcineurina (tacrolimus ou pimecrolimus) e imidazóis sistêmicos.

Eczema asteatótico

Pele seca não tratada pode progredir para eczema asteatótico, que é frequentemente localizado nas pernas e caracterizado por uma rede de fissuras superficiais na pele que se assemelham a pavimentação louca (eczema craquelé). Em casos mais extensos, a extensão com envolvimento desigual das coxas e tronco ocorre. O grau de prurido é variável entre os pacientes. O eczema de início tardio nos idosos muitas vezes não está associado à atopia. É importante considerar possíveis causas subjacentes, como pemfigoide pré-bolhoso, hipersensibilidade a drogas e doença paraneoplásica nestes casos. A prevenção de sabonetes e irritantes, terapia emoliente regular e corticosteróides tópicos são a base do tratamento. Casos graves podem necessitar de tratamento sistémico com prednisolona oral ou imunossupressores com esteróides.

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Micose fungoides

Micose fungoides é a forma mais comum de linfoma cutâneo de células T (CTCL), com uma idade média de início de 55 anos. Tipicamente as populações de células T clonais estão restritas à pele, representando assim um linfoma cutâneo “benigno” limitado. A doença tem geralmente uma ligeira comichão e progride de manchas eritematosas e de escamas finas, tipicamente em locais não expostos a placas e tumores da pele. As lesões variam em tamanho e podem ser difíceis de distinguir dos tinea corporis, eczema ou psoríase. Um aspecto fino e enrugado da superfície da pele afectada é uma pista de diagnóstico importante (Figura 3). Em casos graves as populações de células T clonais podem ser detectadas no sangue ou na medula óssea e o prognóstico é pior.3

Rash induzido por rash

Rash induzido por hipersensibilidade são a causa mais comum de novas erupções cutâneas de início em pacientes internados. Os medicamentos normalmente associados a reacções de hipersensibilidade incluem antibióticos Beta-lactam, anti-convulsivos, alopurinol e sulfonamidas. A apresentação típica é de uma erupção maculopapular levemente pruriginosa a partir de uma a três semanas após o início de um novo medicamento. Inicialmente a erupção aparece na parte superior do tronco e espalha-se de forma acrítica, tornando-se muitas vezes confluente. Em um número limitado de casos pode progredir para completar o eritroderma. A presença de febre, pele tenra, bolhas, envolvimento da mucosa ou perturbação sistêmica são importantes marcadores de gravidade.

A descontinuação precoce da droga causadora é essencial para prevenir a progressão para uma reação medicamentosa mais severa, como Reação com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos (DRESS), Síndrome de Stevens-Johnson ou Necrólise Epidérmica Tóxica. Raramente, erupções hipersensitivas podem desenvolver-se várias semanas após a descontinuação de um fármaco. A reatividade cruzada entre drogas do mesmo grupo ou estrutura similar pode induzir erupções cutâneas dentro de dias após a exposição, apesar de nunca ter encontrado a droga antes.4

Dermatose de contato

Dermatose de contato pode ser dividida em dermatite de contato irritante (CDI; disfunção da barreira cutânea) ou dermatite de contato alérgica (DCA; hipersensibilidade mediada por células T tipo IV). Ambas as formas potencialmente representam um problema na população idosa, mas o CDI representa a maioria dos casos nesta faixa etária, assim como o faz na população mais jovem. O CDI afeta mais comumente as mãos devido à lavagem das mãos. No ambiente hospitalar, dermatites irritantes podem ser induzidas pela aplicação de anti-sépticos (clorexidina) e baixa umidade.

Em idosos com mobilidade reduzida, a incontinência fecal e urinária pode dar origem a dermatite grave da virilha, dos genitais ou das nádegas. Ao contrário do CDI, o CDI tem mais coceira. Eritema e escamação são típicos, com vesiculação ocasional. Pacientes idosos com úlceras crônicas de perna correm alto risco de sensibilização a medicamentos tópicos ou curativos e freqüentemente apresentam eritema de membros inferiores.

Testes de batimento devem ser considerados em dermatites com borda bem definida, ou se afetando a face, mãos ou genitais porque a avaliação clínica muitas vezes não é confiável. Evitar o irritante/alergênico e a aplicação regular de emoliente gorduroso (como 30% de parafina mole amarela/30% de cera emulsificante) é freqüentemente adequado. Para casos graves as pomadas de corticosteróides tópicos podem ser úteis.6

Outras erupções cutâneas importantes

O desenvolvimento de uma erupção paraneoplásica pode ser a primeira indicação de que um indivíduo tem uma neoplasia subjacente.

Tinea corporis e tinea cruris

Infecções dermatófitas (fúngicas) da pele e unhas são comuns em adultos de todas as idades. As lesões cutâneas caracterizam-se por uma comichão, eritematosa e escamosa lesão (“ring-worm”) excepto em casos tratados inadequadamente com esteróides tópicos (tinea incognito). As lesões normalmente se expandem com uma limpeza central e uma borda dianteira bem definida, dando origem a um aspecto anular ou arqueado. Dependendo da extensão da inflamação, as pústulas também podem estar presentes na borda da lesão. O local deve ser raspado suavemente com uma lâmina e a escala deve ser enviada para microscopia e cultura micológica. A infecção limitada pode ser tratada topicamente com cremes como o coágulo ou a terbinafina.

Carcoma basocelular superficial e doença de Bowen

Carcoma basocelular superficial (BCC) e doença de Bowen (carcinoma espinocelular in situ; Figura 4) são ambos áreas discóides bem localizadas de pele escamosa, geralmente com 1-3cm de diâmetro. O diagnóstico diferencial inclui tinea corporis, eczema ou psoríase. Os CEC superficiais mostram uma predileção pelo tronco, enquanto que a doença de Bowen é geralmente em locais expostos ao sol, como a face, antebraços e canelas. Os BCCs normalmente mostram uma borda elevada que é melhor vista ao esticar a pele. Em casos mais difíceis, uma biópsia é útil para estabelecer o diagnóstico. O tratamento com quimioterápicos tópicos como 5-fluoruracil ou imiquimod tópico são frequentemente bem sucedidos. Cirurgia ou terapia fotodinâmica também são utilizadas.

Conclusão

Doença da pele em idosos é responsável por uma proporção significativa das apresentações aos médicos. Este artigo visa dar ao leitor uma base firme com a qual possa gerir as dermatoses nesta faixa etária. O exame minucioso dos pacientes que apresentam erupções vermelhas escamosas é essencial para diagnosticar e aliviar com sucesso os sintomas do paciente, bem como para garantir que essas características indicativas de patologia subjacente grave não sejam perdidas.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologia, University Hospital Southampton

Conflito de interesse: nenhum declarado

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ Manejo/respostas_detalhadas_de_agestão_de_escolha_de_inseticida#-262664
2. Malassezia, caspa e dermatite seborreica: uma visão geral. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Problemas da pele de alergia a drogas. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Acral violaceous erythema and hyperkeratosis. Um Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Guia para o manejo da dermatite de contato: uma atualização. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54