Descrição
Factor VIII (factor anti-hemófilo) é um factor chave da cascata de coagulação intrínseca. Hemostasia normal requer pelo menos um quarto (25%) da atividade do fator VIII.
Symptomatic hemophiliacs usually have levels 5% of normal level. A doença é categorizada como grave se o nível for inferior a 1%, moderada se for 1-5%, e leve se o nível for superior a 5%.
Os ensaios do fator VIII são utilizados para ajudar na terapia de reposição em pacientes com hemofilia.
A deficiência do fator VIII pode ser distinguida do inibidor de fator por uma tela inibidora.
Factor VIII é produzido no fígado, talvez não em hepatócitos. As células endoteliais do fígado são o principal local de biossíntese. A noção de cura da hemofilia A por transplante de fígado em indivíduos humanos e caninos apóia esta afirmação.
Factor VIII circula com factor von Willebrand (VWF) num complexo nãocovalente. O VWF é uma glicoproteína complexa que funciona como um portador do fator VIII. Quando associado ao VWF, a meia-vida do fator VIII é de 8-12 horas. A meia-vida é encurtada sem o VWF. Em muitos pacientes com uma deficiência de VWF, foi encontrado um baixo nível de fator VIII. Em um modelo de camundongo, o transplante isolado de hepatócitos não corrigiu a hemofilia A, mas o transplante de uma fração celular enriquecida em células endoteliais do fígado corrigiu.
O gene do fator VIII está localizado no cromossomo X. A hemofilia A é transmitida como uma forma recessiva ligada ao sexo devido à deficiência do fator VIII. O fator X ativado ou trombina ativa o fator VIII. Esta ativação também resulta na liberação do fator VIIIa do VWF. O fator VIIIa é inativado pela trombina ou pela proteína C ativada (APC).
Um estudo de Raffield et al. indicou que nos afro-americanos, o fator VIII, que tende a ser mais alto nos afro-americanos do que nos europeus, aumenta a probabilidade de eventos de doença coronariana incidente e mortalidade. Os investigadores também relataram níveis mais altos de fator VIII a serem associados, independente do peptídeo natriurético tipo B, com insuficiência cardíaca incidente nos afro-americanos.
Sangria em pacientes com hemofilia A pode ser gerenciada substituindo o fator VIII. Vários produtos estão disponíveis para uso na elevação do fator VIII. Tanto o crioprecipitado quanto o plasma fresco congelado (FFP) contêm fator VIII e foram os únicos produtos disponíveis para tratamento no passado. Um grande volume de plasma deve ser infundido para alcançar e manter até mesmo os níveis mais baixos de fator VIII. O maior nível de fator VIII alcançado com o plasma é cerca de 20% do normal, o que pode não ser adequado para hemostasia. Vários concentrados comerciais de fator VIII liofilizado que usam crioprecipitado de plasmas humanos normais agrupados estão disponíveis. Devido ao risco de transmissão de vírus, os concentrados de fator VIII foram esterilizados por aquecimento em solução, por superaquecimento a 80° C e por exposição a solventes orgânicos-detergentes que inativam os vírus lipídicos, incluindo os vírus HIV, hepatite B e hepatite C.
No entanto, estes procedimentos não inativam o parvovírus ou a hepatite A. Como o parvovírus é transmitido por elementos celulares do sangue, tal infecção não ocorre freqüentemente em pacientes com hemofilia A. No entanto, a seroconversão para o parvovírus B19 tem sido encontrada em pacientes que recebem concentrados derivados de plasma tratados com pasteurização ou extração de solvente-detergente.
Correntemente, uma dúzia de produtos de fator VIII estão disponíveis e são considerados seguros do ponto de vista da transmissão de vírus. O fator VIII produzido pelas técnicas disponíveis de DNA recombinante é seguro e eficaz. Entretanto, o estudo Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (SIPPET) indicou que em crianças com hemofilia severa A que foram previamente submetidas a um tratamento mínimo ou nenhum tratamento, aqueles que recebem terapia com produtos de fator VIII recombinante têm o dobro da chance de desenvolver inibidores como aqueles tratados com fator VIII derivado do plasma, durante os primeiros 50 dias de exposição. Uma pesquisa realizada por Sande et al de provedores de hemofilia sugeriu que os resultados do SIPPET influenciaram a escolha da terapia com fator VIII em uso nos Estados Unidos, com o emprego do agente recombinante em pacientes com tratamento mínimo ou sem tratamento prévio diminuindo de 70,5% para 27,8% dos clínicos e a utilização do fator VIII derivado do plasma aumentando de 8,2% para 16,7% dos provedores.
A gravidade e o local do sangramento determinam a frequência e a dose da infusão de fator VIII. Em pacientes moderadamente afetados por hemofilia A, a vasopressina 1-desamino-8-D-arginina (DDAVP; desmopressina) aumenta os níveis de fator VIII de 2 a 3 vezes acima da linha de base. Entretanto, pacientes com hemofilia A severa não respondem ao DDAVP. O mecanismo de ação da DDAVP no aumento do nível do fator VIII permanece desconhecido. Como o DDAVP é um potente antidiurético, hiponatremia pode resultar pelo seu uso. Taquifilaxia ocorre com administração repetida.
Indicações/Aplicações
Teste do fator VIII é indicado quando há suspeita de hemofilia clássica.
Considerações
Os ensaios de fator são geralmente baseados em PT ou PTT (testes automatizados de coagulação), ensaios de fator imunogênico ou cromogênicos também estão disponíveis para o fator VIII.
Argatroban, heparina, e hirudina podem interferir com ensaios de fator específicos. Ensaios funcionais quantitativos de fatores de coagulação e de proteínas inibidoras fisiológicas são baseados em bioensaios de linha paralela ou de relação de inclinação. Com os analisadores modernos o procedimento de teste segue o exemplo típico da química clínica: uma única diluição do plasma de teste lido a partir de uma curva de calibração real, controle de qualidade interno e externo regular.
Se os resultados forem inesperados ou se houver suspeita de hemofilia, a recomendação usual é repetir o ensaio com 3 diferentes prediluições do plasma de teste. As estimativas de potência resultantes não devem diferir em mais de 10-15% da sua média. Se desviar mais do que esta faixa, o ensaio não é válido, e uma investigação mais profunda procurando por inibidores deve ser realizada.
Limitações do teste incluem amostras parcialmente coaguladas devido à mistura pobre de anticoagulante (citrato de sódio 3:2, conforme o tubo de revestimento azul do fabricante); tubos de ensaio com excesso ou com falta de enchimento alterando a proporção de sangue para anticoagulante (9:1); plasma mal armazenado; contaminação com heparina ou diluição da amostra colhida se forem utilizados cateteres residentes; ou erros analíticos como plasma lipémico, ictérico ou hemolizado que podem interferir com os instrumentos de medição fotoeléctricos. O nível acentuadamente aumentado do fator VIII pode predispor ao tromboembolismo.