Fluidoterapia em Cuidados Críticos

A administração de fluidos intravenosos (IV) é provavelmente a terapia mais frequentemente utilizada em hospitais veterinários. A reanimação agressiva com fluido intravenoso em pacientes emergentes e a administração contínua de fluido intravenoso em pacientes hospitalizados há muito tempo têm sido consideradas fundamentais no manejo de animais criticamente doentes. Entretanto, a pesquisa para saber se o tipo e volume de fluidos infundidos podem contribuir para comorbidades e diminuir as chances de um resultado favorável continua. Este artigo revisa novas tendências na terapia com fluidos em medicina humana e veterinária e fornece algumas diretrizes clínicas para a administração de fluidos com base nestas tendências (FIGURA 1).

TRENDAS NA MEDICINA DE CUIDADOS CRÍTICOS

Anulação de Soluções Colóides Sintéticas

Os fluidos colóides incluem colóides naturais (por exemplo produtos plasmáticos, soluções de albumina purificada) e colóides sintéticos (por exemplo, hidroxietilamido, dextrans, gelatinas). As soluções coloidais contêm moléculas grandes (peso molecular <10.000) que não se filtram facilmente através da membrana vascular, um efeito que aumenta a pressão osmótica coloidal (COP) do espaço intravascular e leva à retenção de fluidos dentro da vasculatura. Os produtos coloidais sintéticos mais utilizados são compostos de moléculas HES suspensas numa solução cristalóide isotónica.

O uso de colóides tem sido muito popular nos cuidados críticos porque estes fluidos persistem mais tempo na vasculatura e requerem menos volume do que os cristalóides para alcançar os objectivos hemodinâmicos. Com base no seu efeito sobre a DPOC, também se acreditava que os colóides sintéticos poderiam extrair fluido de edema do interstício e espaços extravasculares para o espaço intravascular em pacientes com edema secundário à hipoalbuminemia ou vazamento vascular devido à disfunção endotelial.

Embora os promissores benefícios percebidos do uso de colóides, a revisão das forças de Starling e o efeito da glicocalia endotelial na permeabilidade vascular tem mostrado que os benefícios dos colóides naturais e sintéticos não se aplicam a pacientes humanos criticamente doentes com anormalidades de perfusão a nível capilar.1 Vários estudos em pessoas têm demonstrado que os colóides não são superiores aos cristalóides para reposição do líquido intravascular em doenças críticas.2-4 Em pessoas com sepse grave, o uso de soluções colóides sintéticas está associado a maiores taxas de mortalidade e maior incidência de lesão renal aguda (LRA),5 aumento da necessidade de terapia de reposição renal,3 e coagulopatias. Na última década, o conjunto da literatura contra o uso de cristalóides sintéticos em pessoas gravemente enfermas, particularmente aquelas com sepse, tem crescido bastante. A Campanha Sobrevivendo à Sepse de 2016 publicou uma forte recomendação contra o uso de soluções HES para reposição de volume intravascular.6 Apesar da falta de estudos avaliando os efeitos dos colóides em animais gravemente enfermos, um estudo internacional recente avaliando o uso de colóides sintéticos em práticas veterinárias mostrou que 70% dos respondentes da pesquisa limitaram o uso desses produtos devido a preocupações com a segurança.7

Uso de Cloride-Restrictive Fluid Therapy

Dada a atual controvérsia e corpo de literatura na medicina humana contra o uso de colóides em animais gravemente enfermos, os cristalóides foram selecionados como o principal tipo de fluido para reposição de volume intravascular e ressuscitação inicial em pessoas. A questão seguinte para o veterinário é, que tipo de fluidos cristalóides é mais benéfico em doenças críticas? Soro fisiológico normal (0,9%), solução de Ringer lactato (LRS), Normosol-R (pfizer.com) e Plasma-Lyte A (baxter.com) estão entre os fluidos isotônicos mais comuns usados para a reposição de fluidos. A composição química desses fluidos é descrita em outros lugares,8 mas a concentração de cloreto de soluções isotônicas cristalóides tem sido uma grande ênfase de pesquisa em doenças críticas.

Um modelo de sepse de rato que comparou 0.A concentração de cloreto em solução salina 0,9% (154 mEq/L) é maior que a do plasma em animais saudáveis (média: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) e outros cristalóides balanceados (ex, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). Em estudos humanos e com animais, concentrações suprafisiológicas de cloreto administrado aos túbulos renais induzem vasoconstrição renal aferente com subsequente diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular (TFG).10,11 Tais concentrações também aumentam o risco de LRA nos doentes críticos.12

As taxas de mortalidade em pessoas com sepse e choque séptico têm demonstrado ser menores quando a reanimação cloro-restritativa é implementada.13,14 Um estudo que avaliou o uso de cristalóides balanceados em comparação com solução salina 0,9% em pacientes com trauma mostrou que a reanimação com Plasma-Lyte A resultou em uma correção mais rápida da acidose sistêmica, déficit de base persistente e maior débito urinário do que a salina.15 Os efeitos acidificantes da solução salina 0,9% devem, portanto, ser considerados na escolha do tipo de fluido de reanimação para os pacientes críticos. Entre os fluidos cristalóides de reposição, a solução salina 0,9% não tem capacidade tampão e os efeitos mais acidificantes.

Indicações para o uso de soluções ricas em cloro, como 0.9% de soro fisiológico em medicina veterinária são para corrigir alcalose metabólica hipoclorêmica em pacientes com obstrução gastrointestinal superior (IG), para promover calcificação em pacientes com hipercalcemia e para corrigir hipernatremia leve quando a correção rápida pode ter consequências neurológicas.

Uso de Ressuscitação, Otimização e De-escalonamento

Quando usados adequadamente, os fluidos intravenosos podem melhorar os resultados nos animais mais gravemente doentes. No entanto, a terapia com fluidos intravenosos excessivamente cuidadosos ou inadequados pode ter efeitos nocivos. Com base nas diretrizes da medicina humana, a terapia com fluidos em um paciente emergente deve ser considerada como uma terapia medicamentosa com relação dose-resposta e efeitos colaterais.16

Ressuscitação imediata com terapia com fluidos EV para corrigir hipoperfusão de órgãos vitais está indicada para animais que apresentam um início agudo de doença e sinais sistêmicos de choque (hipovolêmico, distributivo ou séptico) e que não apresentam doença cardíaca. A otimização dos parâmetros macrovasculares, como freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica, tempo de recarga capilar e alterações de mentação, ou outros marcadores clínicos, como o lactato, é usada em técnicas como a terapia direcionada por metas para orientar a administração de fluidos intravenosos no manejo de condições de risco de vida. A perfusão tecidual pode então ser otimizada e mantida através da titulação dos fluidos, com uso conservador de bólus fluidos conforme necessário durante as primeiras horas de hospitalização, e uso precoce de vasopressores como indicado pela etiologia subjacente levando ao colapso cardiovascular. Isto é seguido pela desescalada dos líquidos EV após as primeiras horas de hospitalização e uma vez que o paciente tenha sido estabilizado (FIGURA 2).16

Veterinários devem ter como objetivo manter seus pacientes em um balanço de fluido zero. O balanço diário de fluidos pode ser medido calculando a diferença entre todos os consumos (fluidos intravenosos, infusões intravenosas constantes, nutrição enteral/parenteral) e todos os outputs (produção de urina, perdas de GI), não incluindo as perdas insensíveis. Em pacientes humanos com doença pulmonar grave, o uso de um balanço negativo de fluidos ou terapia restritiva de fluidos tem sido associado à diminuição da mortalidade e melhora da função pulmonar.17,18

Anulação da sobrecarga de fluidos

A sobrecarga de fluidos é definida como um aumento de >10% no peso corporal basal durante a hospitalização. Em vários estudos com pessoas criticamente doentes, um balanço positivo de fluidos tem sido associado com aumento da mortalidade, períodos de hospitalização mais longos e necessidade de terapias de reposição renal.19,20 Cães criticamente doentes também têm sido identificados como tendo maior risco de sobrecarga de fluidos com subsequente aumento do risco de mortalidade. Em um estudo, cães que desenvolveram sobrecarga de líquidos tiveram uma taxa de mortalidade de 50%.21

Uma das maiores armadilhas na medicina veterinária é a falta de monitoramento próximo do peso corporal nos cães mais gravemente enfermos. Na experiência do autor, muitos casos de LRA oligo-anúrica que são encaminhados para hemodiálise têm um balanço hídrico positivo devido à terapia com fluidos excessivamente cuidadosos e falta de acompanhamento próximo para aumento de peso corporal ou outros sinais clínicos de edema (FIGURA 3). As consequências fisiológicas da fluidoterapia agressiva, mesmo em pacientes com disfunção renal, variam desde a interrupção de processos celulares importantes até disfunções graves de múltiplos órgãos (CAIXA 1).22

Uso da nutrição enteral precoce

Os benefícios sistêmicos associados com a nutrição enteral precoce em animais criticamente doentes são incalculáveis. Nunca é demais enfatizar que a nutrição enteral precoce desempenha um papel fundamental no manejo de animais com doenças agudas. O atraso da nutrição enteral é recomendado apenas em pessoas criticamente doentes com choque não corrigido, hipóxia e acidose persistentes, sangramento gastrointestinal superior contínuo, obstrução gastrointestinal, retenção de líquido gástrico grave ou síndrome do compartimento abdominal.23

O uso de tubos nasogástricos/nasoesofágicos em animais pequenos tem aumentado na prática clínica e está melhorando o manejo dos animais mais gravemente enfermos. Estas trompas não requerem anestesia geral ou sedação pesada para a colocação e, na sua maioria, não causam grande desconforto ao animal. Ao calcular o equilíbrio hídrico, a nutrição enteral deve ser incluída na soma de todas as doses ingeridas. Em pacientes sem perda de líquidos e com um balanço hídrico zero ou positivo, a nutrição enteral pode substituir a suplementação com fluido intravenoso e proporcionar um fornecimento mais fisiológico das necessidades diárias de água.

ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE DOENÇAS

BOX 2 lista algumas das razões mais comuns para a reanimação com fluido intravenoso em medicina veterinária. Apesar dos reconhecidos benefícios da terapia com fluidos nestas situações, a medicina baseada em evidências raramente é aplicada, e a escolha de fluidos e o volume administrado são muitas vezes inadequados. Em muitos casos, regimes de fluidos inadequados não levam a efeitos prejudiciais evidentes porque os rins e o sistema cardiovascular compensam o volume excessivo ou a carga suprafisiológica de eletrólitos administrados, mas em alguns casos, a terapia de fluidos inadequada leva ao exacerbamento da disfunção cardiovascular, respiratória e renal nos doentes críticos.

Um grande erro na medicina veterinária é a substituição inadequada dos déficits de fluidos pela entrega de líquido ao paciente em termos de taxas de manutenção e não de volume calculado ao longo de um alvo de tempo. Por exemplo, dar a um animal 2 vezes a taxa de manutenção de fluidos para reposição de um déficit de volume de 6% pode demorar mais de 24 horas. Ao invés disso, o volume desejado a ser substituído deve ser dividido em um curto período de tempo (6 a 12 horas), além da taxa de manutenção de fluidos e das perdas contínuas calculadas.

A crescente evidência na literatura humana e veterinária demonstra que condições específicas da doença requerem uma terapia de fluidos com prescrição apropriada e uma compreensão dos possíveis efeitos adversos da terapia de fluidos. A seguir estão algumas informações sobre a abordagem da terapia com fluidos intravasculares em estados de doença comum observados em pacientes críticos de animais pequenos.

Anemia

Correção dos déficits de volume intravascular é essencial na estabilização de animais anêmicos. Normalmente, o fornecimento de oxigênio às células excede o consumo de oxigênio por um fator de 3 ou 4 em condições de repouso. Se concentrações mais baixas de hemoglobina levam à diminuição do fornecimento de oxigênio, o consumo de oxigênio pode permanecer constante porque as células podem aumentar a quantidade de oxigênio extraído de cada molécula de hemoglobina.

No entanto, em animais anêmicos com déficits de fluido, o fornecimento de oxigênio é comprometido não apenas pelas baixas concentrações de hemoglobina, mas também pela diminuição da capacidade dos glóbulos vermelhos de alcançar tecidos hipovolêmicos. Embora muitos veterinários considerem a diluição da massa celular circulante uma indicação para retardar a terapia com fluidos em animais anémicos, os défices de volume devem ser corrigidos para permitir que os restantes glóbulos vermelhos possam fornecer oxigénio. A terapia com fluidos deve ser usada como descrito acima, com esforços de ressuscitação direcionados por metas e rápida desescalada até que os produtos sanguíneos fiquem disponíveis.

A abordagem da terapia com fluidos em pacientes com anemia por choque hemorrágico (TABELA 1) leva em conta a causa da hemorragia e a causa e o momento da perda de sangue. Por exemplo, em animais com hemorragia aguda e risco de exsanguinação por trauma, ruptura de uma neoplasia intracavitária (por exemplo, hemangiossarcoma esplênico), ou coagulopatia, hipotensão permissiva e estratégias de ressuscitação volume-restrita são defendidas para prevenir o deslocamento do coágulo sanguíneo e a exacerbação do choque hipovolêmico.13 Estas estratégias são implementadas após um plano cirúrgico ter sido estabelecido para parar a fonte de sangramento ou produtos sanguíneos para substituir os componentes perdidos.

Em animais com causas contínuas de anemia (por exemplo, hemólise imunomediada, inflamação crônica, doença renal crônica, gastrointestinais ou parasitismo externo), a terapia inicial com fluidos deve ser orientada para corrigir rapidamente déficits de fluidos ou desidratação percentual ao longo de várias horas. Se o paciente necessitar de uma transfusão de sangue, o uso de linhas de acesso IV separadas (2 cateteres intravenosos) é encorajado para corrigir rapidamente tanto a anemia como os déficits de volume intravascular, com otimização rápida dos parâmetros macrovasculares e correção da diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Se o paciente estiver hipotenso ou tiver sinais graves de choque hipovolêmico devido à combinação de anemia e diminuição do volume do líquido intravascular, um bolus de cristalóides (LRS, Plasma-Lyte 148, ou Normosol-R 10-20 mL/kg IV durante 10 minutos) pode ser administrado para corrigir mais rapidamente os sinais clínicos de hipovolemia.

Cardiomiopatia

Embora os pacientes com cardiomiopatias subjacentes possam necessitar de fluidoterapia porque outro processo sistêmico está causando perda de volume, o uso de fluidoterapia em animais com cardiomiopatias e evidência de edema pulmonar ou preocupação com insuficiência cardíaca congestiva é absolutamente contra-indicado.

As pacientes que estão sendo tratadas para insuficiência cardíaca congestiva, especialmente animais geriátricos, tendem a ter um aumento nos valores renais durante a hospitalização, muito provavelmente devido a doença renal crônica desmascarada e síndrome cardiorrenal em andamento. É imperativo reconhecer que os aumentos nos marcadores funcionais renais, como a creatinina, não são uma indicação para a terapia com fluidos intravenosos em animais atualmente em tratamento de cardiopatias congestivas. Nessas situações, a piora da função pulmonar leva à diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos, especialmente aos rins e coração.

Sepsis e choque séptico

Não existem diretrizes específicas para a terapia com fluidos EV em animais com sinais de síndrome de resposta inflamatória sistêmica ou sepse; portanto, as recomendações de terapia com fluidos (TABELA 1) são extrapoladas das diretrizes internacionais para o tratamento da sepse e choque séptico em pessoas.6 Algumas das recomendações da Surviving Sepsis Campaign são baseadas em estudos animais sobre sepse.6

Lesão renal aguda e disfunção renal

A terapia com fluidos em pacientes hipovolêmicos com LRA visa otimizar a pré-carga cardíaca e o volume do AVC para restaurar a pressão arterial sistêmica, o débito cardíaco e, como resultado, a pressão de perfusão renal (TABELA 1). Infelizmente, é comum a terapia com fluidos excessivamente cuidadosos sem o acompanhamento próximo do peso corporal e da ingestão diária de líquidos, com efeitos deletérios sobre a TFG11,22 e outros sistemas orgânicos. A escolha do fluido também parece ter um papel central na função renal e mortalidade, especialmente em pacientes humanos críticos e sépticos, onde a restrição do cloro e a prevenção de colóides sintéticos podem melhorar o resultado e reduzir a necessidade de purificação do sangue extracorpóreo.2,3,5,9,12-15

Outra grande armadilha no manejo de animais com LRA ou obstruções ureterais/uretrais é a falta de identificação das fases poliuretanas (alta produtividade) associadas à diurese. Durante a fase de recuperação da LRA, os animais podem passar rapidamente de um estado oligo-anúrico de saída de urina para uma fase poliárica com perda de líquidos por vezes excessiva. A fase poli-anúrica pode ser facilmente perdida se o débito urinário e o peso corporal não forem monitorados no hospital, ou quando os animais são enviados para casa após marcadores renais funcionais como creatinina e uréia começarem a melhorar.

Simplesmente, os gatos comumente desenvolvem diurese pós-brobativa após o alívio da obstrução uretral.24 Em casos de obstrução urinária, especialmente na fase aguda de ressuscitação, a escolha do líquido deve ser aquela que corrija rapidamente os desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base. Dois estudos demonstraram que o uso de cristalóides balanceados (por exemplo, LRS, Plasma-Lyte) ao invés de solução salina 0,9% leva a uma correção mais rápida de anormalidades eletrolíticas e de pH em gatos obstruídos.25,26

Pulmonary Disease

Não existem diretrizes específicas na medicina veterinária para ajudar a orientar a terapia com fluidos em animais com doença pulmonar, portanto a terapia com fluidos deve ser criteriosa e adaptada a cada paciente. Condições pulmonares como pneumonia infecciosa ou por aspiração e edema pulmonar não cardiogênico podem piorar sem o uso criterioso de fluidos. Nestes casos, a terapia com fluidos deve ser titulada individualmente.

A terapia com fluidos pode exacerbar a disfunção pulmonar aumentando a pressão hidrostática e a disfunção endotelial causada pela inflamação ao nível dos capilares pulmonares, levando finalmente à extravasação de fluidos e ao comprometimento das trocas gasosas.22 Com base em estudos humanos mostrando melhores resultados e menor necessidade de ventilação mecânica, a fluidoterapia em um animal com suspeita ou diagnóstico de doença pulmonar deve ser restrita, com o objetivo de ter um balanço de fluido zero ou negativo.27 Se houver suspeita de uma causa cardiogênica de edema pulmonar, a fluidoterapia não deve ser iniciada até que as condições cardíacas subjacentes sejam descartadas.

Hipoalbuminemia

Albumina é responsável por até 80% da atração oncótica dentro do compartimento intravascular. O uso de cristalóides em animais com hipoalbuminemia grave pode levar a extravasamento adicional de água para o espaço intersticial e agravamento do edema em órgãos vitais. Como mencionado acima, o uso de colóides para aumentar o suporte oncótico e reverter o edema está agora em questão. A terapia com cristaloides deve ser considerada como uma estratégia de ressuscitação em um animal hipoalbuminêmico com colapso cardiovascular grave somente quando produtos plasmáticos ou albumina não estão disponíveis.

Quando usada, os efeitos dos fluidos cristalóides intravenosos são de curta duração, já que 80% do volume do líquido infundido deixa o espaço intravascular dentro de 20 a 30 minutos da administração. A abordagem a longo prazo para terapia com fluidos em pacientes hipoalbuminêmicos deve incluir nutrição enteral precoce, que não só pode otimizar o equilíbrio hídrico, mas também melhorar o suporte oncótico através do aumento do fornecimento de nutrientes ao trato gastrointestinal.

Doença Gastrointestinal

As emergências gastrointestinais estão entre as razões mais comuns para prescrição de terapia com fluidos em pequenos animais. A suplementação ambulatorial IV ou subcutânea de cristalóides para corrigir déficits de líquidos causados por vômitos, diarréia e falta de ingestão de água oral é prática comum na medicina veterinária. A terapia com líquidos apropriados para animais com condições GI deve incluir o cálculo do défice total de líquidos a partir dos resultados dos exames físicos, juntamente com a medição das perdas em curso e o cálculo da ingestão diária necessária para manter a homeostase.