Patientes com prolapso de órgão pélvico apresentam uma variedade de sintomas e achados anatômicos. No caso de prolapso da parede vaginal posterior, deve-se primeiro determinar que parte do mecanismo de suporte da paciente falhou. É importante decidir no exame clínico se seu prolapso está relacionado a uma perda do suporte apical, uma fraqueza na parede vaginal distal, uma separação ou fraqueza no corpo perineal, ou alguma combinação destas falhas de suporte.
Como o prolapso da parede anterior, a perda do suporte apical pode levar ao prolapso da vagina superior e média. A elevação da parte superior da vagina com uma pinça de anel ou pinça Kelly para uma posição mais fisiologicamente normal no consultório ou sala de cirurgia pode determinar o papel da falha apical no prolapso da parede posterior. Uma vez feita essa determinação, o cirurgião pode então decidir sobre o tipo de reparo que a paciente necessita.
Ocasionalmente, se o exame clínico não corresponder aos sintomas da paciente, estudos radiológicos como uma defecografia podem ajudar a identificar os defeitos de suporte.
Se o prolapso provém predominantemente de uma perda do suporte apical, o tratamento pode ser abordado através de um dos vários procedimentos, desde uma colpopexia sacral até uma suspensão uterosacral ou uma suspensão sacro-espinhosa da abóbada vaginal. Se o prolapso envolve um tipo mais tradicional de rectocele, onde há perda de suporte na parede vaginal distal, deve-se decidir que tipo de reparo – colporrhaphy posterior específico do local ou padrão – resultará nos melhores resultados anatômicos e funcionais.
Finalmente, a fraqueza no corpo perineal ou perineocele é determinada pela palpação da espessura e integridade do corpo perineal no exame retal.
Equalmente importante para as considerações anatômicas e antes de qualquer cirurgia, os sintomas da paciente, bem como sua função sexual atual e futura devem ser abordados. Mulheres com prolapso do compartimento posterior freqüentemente apresentam sintomas relacionados à disfunção intestinal, incluindo esforço, esvaziamento intestinal incompleto, movimentos intestinais dolorosos e incontinência fecal. A extensão ou gravidade dos sintomas não está necessariamente relacionada com a gravidade do prolapso, e freqüentemente sua função intestinal é mais dependente da função gastrointestinal superior e do tipo e freqüência de suas fezes.
Estudos têm geralmente mostrado que a maioria dos sintomas intestinais – particularmente o esforço e o esvaziamento incompleto – são resolvidos ou melhorados com o reparo da parede posterior. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode não necessariamente corrigir a disfunção intestinal, e ocasionalmente pode contribuir para a disfunção intestinal.
Antes da terapia cirúrgica, é fundamental entender quais sintomas estão incomodando a paciente, se estão relacionados com os achados físicos, e se a correção cirúrgica da anatomia irá melhorar seus sintomas. Cada paciente deve ser adequadamente aconselhada sobre o possível impacto da cirurgia de prolapso tanto no intestino como na função sexual. Dependendo da agressividade da reparação, aproximadamente 15% dos pacientes podem sentir algum desconforto com a relação sexual após uma colpoperineorreia. A não plicatura dos levantes pode diminuir, mas não aliviar totalmente este risco (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
Traditional Repair Yields Best Outcomes
A abordagem do reparo rectocele tem evoluído ao longo dos anos, mas a literatura ainda sugere que um tipo mais tradicional de reparo, com plicatura side-to-side e o uso de sutura absorvível retardada, produz os melhores resultados com a menor morbidade.
Esta técnica cirúrgica geralmente envolve um reparo em duas camadas, com o mínimo corte de parte da parede vaginal e fechamento da mucosa vaginal com uma sutura de poliglactina interrompida ou em execução.
Autores de uma Revisão Cochrane 2007 do Gerenciamento Cirúrgico do Prolapso de Órgãos Pélvicos em Mulheres relataram que para prolapso posterior da parede vaginal, a abordagem vaginal estava associada a uma menor taxa de rectocele e/ou enterocele recorrente em comparação com a abordagem transanal (risco relativo de 0,24), um tipo de reparo de rectocele realizado comumente por cirurgiões colorretais. Entretanto, os dados sobre o efeito da cirurgia nos sintomas intestinais e o uso de inlay de malha de poliglactina ou inlay de enxerto de intestino delgado suíno sobre o risco de recidiva recidivante foram insuficientes para a meta-análise. Também não houve ensaios randomizados usando malha permanente para reparo da rectocele, seja como incrustação ou como “kit de suspensão” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
Em um estudo bem conduzido e randomizado controlado, verificou-se que o colporrhaphy posterior tradicional tinha uma taxa de falha menor em comparação com o reparo específico do local sozinho, ou um reparo específico do local com a adição de um enxerto submucoso de intestino delgado porcino para rectocélulas. Sintomaticamente, se a reparação anatômica foi bem sucedida, não houve diferenças significativas entre a colporrfaia posterior, a reparação site-specific ou a reparação site-specific aumentada com intestino delgado porcino submucoso em termos de morbidade perioperatória e pós-operatória, resultados funcionais, qualidade de vida e função intestinal e sexual (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).