O Dr. Balachandran é professor assistente e o Dr. Iyer é professor associado, Departamento de Diagnóstico por Imagem, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
O câncer de ovário é a segunda malignidade ginecológica mais comum e é a quinta causa principal de morte por câncer em mulheres.1Quase 75% das mulheres com câncer de ovário estão presentes com doença estagiária avançada, o que está associado a um mau prognóstico.2Tem havido uma parada relativa no progresso do tratamento do câncer de ovário que tem sido atribuída ao estágio tardio de apresentação da doença.3As neoplasias ovarianas podem ser classificadas com base nas células de sua origem em células epiteliais, células germinativas, estroma do cordão sexual ou tipos metastáticos.Os tumores epiteliais são responsáveis por quase 85% a 90% de todas as neoplasias ovarianas.4 Os subtipos histológicos no câncer ovariano epitelial incluem tumores serosos, mucinosos, endometrióides, células claras e tumores indiferenciados. Doença em estágio avançado, todos eles estão associados com um prognóstico semelhante a um pobre.
O câncer ovariano pode metástase através de propagação intraperitoneal (mais comum), ou invasão linfática ou hematogênica. O estadiamento do câncer ovariano é baseado nos achados de uma glaparotomia exploratória. Uma laparotomia exploratória completa inclui a histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, biópsias e lavagens peritoneais aleatórias, e biópsias dos nós pélvicos/para-aórticos.5 O sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que é baseado em cirurgia, é o sistema de estadiamento mais comumente utilizado (Tabela 1).3 O estadiamento do câncer de ovário é crítico, uma vez que afeta tanto o prognóstico quanto o tratamento do paciente. A taxa de sobrevida de cinco anos do câncer de ovário varia de 80% para a doença do estágio I a 8% para a doença do estágio IV.6 O papel da imagem no câncer de ovário envolve detecção, caracterização e estadiamento. A imagem desempenha um papel importante na caracterização das massas ovarianas, uma vez que o número de massas ovarianas benignas excede em muito o número de massas malignas.
Ultra-som
A fácil acessibilidade e o custo relativamente baixo do ultra-som tornaram o estudo de escolha na avaliação inicial de uma paciente com uma massa anexa suspeita.7Em comparação com o ultrassom transabdominal (3 a 5 MHz), o ultrassom transvaginalultrassonográfico utiliza sondas de 8 MHz, que proporcionam melhora significativa da resolução da adnexa.
Cistos anecóicos simples uniloculares <5 cm de diâmetro são considerados raramente malignos mesmo em mulheres na pós-menopausa.Cistos multi-loculares com espessura de parede >3 mm, nodularidade mural, projecções papilares, septações >3 mm de espessura, e massas solidovarianas ou massas com componentes sólidos são consideradas como besuggestivas do cancro ovariano.8-11A característica ultra-sonográfica mais preditiva das massas incisivas malignas é a projeção papilar. O aspecto ultra-sonográfico das lesões benignas e malignas dos ovários é mostrado nas Figuras 1 a 3,
Alguns autores também propuseram sistemas de pontuação morfológica.8-11 Escores numéricos são atribuídos a características morfológicas, tais como estrutura da parede, espessura da parede do cisto, septações e ecogenicidade. Estes sistemas de pontuação têm ajudado a padronizar a interpretação de imagens de ultra-som. A sensibilidade da análise morfológica com ultra-som na predição de malignidade em tumores ovarianos tem sido mostrada de 85% a 97%, enquanto sua especificidade varia de 56% a 95%.7 A ultra-sonografia com Doppler colorido e pulsado também tem sido utilizada na avaliação das massas ovarianas. A presença de fluxo sanguíneo central dentro de uma massa ovariana é considerada sugestiva de malignidade.12 O índice resistivo (RI) e o índice de pulsatilidade (IP) têm sido utilizados na avaliação das massas ovarianas devido à baixa impedância esperada e ao alto fluxo sanguíneo diastólico esperado, observados nos vasos sanguíneos que suprem o tumor maligno. Tipicamente, um RI inferior a 0,4 a 0,8 e uma PI <1 são considerados sugestivos de malignidade.12-17 No entanto, devido à dependência do operador e sobreposição destes índices entre lesões malignas e benignas (como na doença pélvico-inflamatória e endometriose), a utilidade do Doppler colorido e pulsado é limitada.13-17
Correntemente, não existe uma opinião consensual sobre o uso de Dopplerultrasom para a diferenciação entre massas benignas e malignas. O uso combinado do escore morfológico e do Dopplerultrasom na avaliação das massas ovarianas provou ser mais eficaz do que o uso da avaliação morfológica ou apenas da Doppleravaliação.10,17-19Um grande estudo multicêntrico comparando ultra-som, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) no diagnóstico e estadiamento do câncer ovariano mostrou pouca diferença entre estas modalidades. A menor sensibilidade e a maior especificidade para o diagnóstico foi encontrada com a ultra-sonografia. Estes autores constataram que se a doença do estádio III não for detectada na ecografia abdominal inicial, então a TC ou a RM devem ser realizadas porque se constatou que estas modalidades têm maior sensibilidade na detecção de implantes peritoneais para além da pélvis.20A avaliação de todos os implantes peritoneais por ultra-som tem significantes limitações, incluindo a dependência do operador, que requerem uma busca minuciosa de todas as superfícies peritoneais e a presença de gases intestinais que podem obscurecer as lesões.21,22
Em nossa instituição, realizamos exames transabdominais e transvaginais juntamente com Doppler colorido para caracterização e diagnóstico das massas ovarianas. A porção transabdominal deste estudo é realizada para avaliar os ovários em pacientes com ovários colocados de forma superficial e para avaliar grandes massas ovarianas, que seriam representadas em sua totalidade nas imagens transabdominais.
TC
Um procedimento cirúrgico deixando a paciente com <1 cm de diâmetro máximo de doença residual é considerado como um procedimento ótimo de descascamento.23Estudos clínicos têm demonstrado que o debulking cirúrgico ótimo está associado a uma resposta mais favorável à pós-cirurgia e, portanto, à sobrevida prolongada.24 O papel da TC pré-operatória na identificação de pacientes potencialmente candidatos ao debulking cirúrgico ótimo é extremamente importante. Estudos têm sido realizados utilizando as ferramentas de dados radiográficos para seleção de candidatos à cirurgia ideal.23,25 O padrão de crescimento tumoral, como envolvimento diafragmático, infiltração da parede lateral pélvica e hidronefrose, tem sido replicado na impossibilidade de um resultado cirúrgico ideal. Nesses pacientes, a terapia neoadjuvante é utilizada para reduzir a extensão da doença metastática antes do debulking cirúrgico.
TC tem sido amplamente utilizada no estadiamento do câncer ovariano.As taxas relatadas de acurácia da TC no estadiamento pré-operatório variam de 60% a 20,26 A TC pré-operatória pode ser utilizada para identificar locais de doença que são difíceis de avaliar e debulcar na cirurgia. Esses locais incluem a superfície do diafragma, o saco menor, a raiz mesentérica, o hilo esplênico e os nós para-aórticos acima dos vasos renais.23A TC também é utilizada no pré-operatório para avaliar o parênquima pulmonar e as superfícies pleurais para depósitos metastáticos, bem como as paracardiacreas para linfadenopatia metastática.
As metástases peritoneais são bem retratadas na TC devido à terapêutica do exame na avaliação tanto do abdome quanto da pelve e o uso de contraste para distender o intestino. Com o uso da TC de múltiplos detectores, há melhor detecção de peritonealimplantes devido aos cortes mais finos, aquisição mais rápida, ausência de registro incorreto de cortes e capacidade de reformatar multiplanarimagens.27 O aspecto da TC de implantes peritoneais e ovarianos malignos é mostrado nas Figuras 4 a 7. A TC ainda é limitada em sua capacidade de detectar implantes peritoneais <1 cm de tamanho.
Em nossa instituição, utilizamos o oral, retal e intravenouscontraste em nossos estudos de TC. O contraste oral é consumido durante um período de 90 minutos. Em seguida, a tomografia computadorizada helicoidal é realizada a 5 mm de colimação na fase portal-venosa de realce de contraste em 60 segundos após a injeção do contraste. A importância do uso de contraste oral e retal é para distender de forma ideal o intestino delgado e o intestino delgado. Isto melhora a detecção dos implantes que, na ausência de um bom contraste oral, provavelmente não seriam detectados por causa da redução do volume com intestino delgado adjacente.
RM
MRI pode ser usada como uma ferramenta de resolução de problemas em massa ovariana, fornecendo uma melhor caracterização dos tecidos. A RM pode ser extremamente precisa no diagnóstico de lesões benignas, tais como teratomas císticos maduros (contendo gordura), endometriomas (contendo produtos sanguíneos) e nondegenerativeleiomyomas na adnexa.28 Na maioria dos estudos, incluindo um grande estudo multicêntrico, a RM mostrou-se superior tanto ao ultra-som quanto à TC no diagnóstico de malignidade em massas ovarianas indeterminadas.20 Os achados mais preditivos de malignidade na RM são vegetações em uma massa cística e necrose em um tumor sólido. A imagem aumentada com gadolínio é útil na caracterização da arquitetura interna das lesões císticas. Projeções papilares, necrose em um tumor sólido e septações podem ser prontamente detectadas em RM com contraste. Implantes peritoneais são melhor detectados em imagens de pós-contraste, com retenção de ar e saturação de gordura em T1. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada demonstraram ser igualmente eficazes no estadiamento de câncer ovariano avançado.20,26 As limitações da ressonância magnética incluem o custo, o longo tempo de aquisição e o artefato de movimento do paciente. As aparições de massas ovarianas benignas e implantes peritoneais na RM são mostradas nas Figuras 3, 4 e 8,
Em nossa instituição, usamos um ímã de 1,5T e adquirimos imagens ponderadas em T1 coronal, T2 axial, T2 sagital e T1 pré e pós-gadolínio saturado com gordura axial. As imagens axiais saturadas em T1 com gordura pós-contraste são extremamente úteis na detecção de implantes peritoneais, necrose em massa sólida e aumento de septações ou vegetações em uma massa cística.Os teratomas císticos maduros benignos contêm gordura macroscópica, que é suprimida nas seqüências saturadas de gordura e, portanto, será útil no diagnóstico.
As massas ovarianas com componentes fibrosos incluem fibroma, fibrothecoma, cistadenofibroma e tumor de Brenner. Os componentes fibrosos dessas massas tendem a ter intensidade de sinal muito baixa na RM ponderada em T2. Os cistos hemorrágicos podem ser diagnosticados pela intensidade do sinal da hemorragia dentro do cisto com falta de realce de contraste nas imagens pós-contraste. Tipicamente, os cistos hemorrágicos são de alta intensidade de sinal T1 e de intensidade de sinal variávelT2.
PET
Positron emission tomography (PET) using 18F-labeledfluorodeoxyglucose (FDG) is a relatively new imaging modality. O terole para PET e PET/TC no diagnóstico e estadiamento do câncer de ovário é controverso. A sensibilidade relatada para o diagnóstico varia entre 83% e 86%, e a especificidade varia entre 54% e 86%.29 A aparência do PET de implantes peritoneais é mostrada na Figura 4.
Cânceres ovarianos em fase limítrofe e inicial podem ser falso-negativos na imagem de PET devido à pequena quantidade de tecido FDG-avidificado.Resultados falso-positivos também podem surgir de processos inflamatórios e tumores benignos nos ovários. Devido à resolução limitada da PET,pequenos implantes tumorais podem não ser detectados apesar do aumento da captação de FDG.29,30 Parece haver um papel da PET/TC na detecção de locais de câncer de ovário recorrente quando a TC ou RM é negativa, apesar de um aumento do antígeno cancerígeno (CA) 125 níveis.31
Conclusão
O papel da imagem no câncer de ovário é triplo: Detecção, caracterização e encenação. A detecção do câncer de ovário pode ser muitas vezes difícil apenas pelo exame físico. As imagens têm vindo a desempenhar um papel fundamental na detecção do câncer de ovário. As imagens desempenham um papel igualmente importante na caracterização das massas ovarianas, já que o número de massas ovarianas benignas excede em muito o número de massas malignas. O estadiamento pré-operatório por imagem também é crucial para identificar pacientes que são potenciais candidatos a uma cirurgia de debulking óptima. Este artigo revisou os papéis das diferentes modalidades de imagem na avaliação do câncer de ovário.
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